兒童細(xì)菌性重癥肺炎病原菌分布、耐藥性分析及臨床用藥指導(dǎo)

閆宇嬌，王德莉，石對(duì)先

（河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450002）

機(jī)械通氣是救治危重癥患兒的常用手段，在兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）中應(yīng)用廣泛[1-2]。由于危重癥患兒免疫力低下，氣道管理困難，增加了患兒細(xì)菌性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。臨床中重癥肺炎患兒病原菌分布呈多樣化特點(diǎn)，細(xì)菌耐藥性較高，增加了治療難度[5-6]。為了取得良好的抗感染效果，深入分析病原菌分布、耐藥性十分必要。本文以我院2018年11月至2020年10月期間PICU收治的203例重癥細(xì)菌性肺炎患兒為研究對(duì)象，結(jié)合患兒的臨床資料分析了病原菌分布及常見(jiàn)病原菌的耐藥情況，并根據(jù)藥敏結(jié)果給予患兒抗感染治療，分析了治療效果，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院PICU2018年11月至2020年10月期間收治的重癥細(xì)菌性肺炎患兒203例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，痰菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；②PICU入住時(shí)間＞3 d；③機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；④患兒家屬同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非細(xì)菌性肺炎病例；②未進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)；③臨床資料缺失病例。研究對(duì)象中男116例，女87例，年齡最小的3個(gè)月，最大的11歲，平均（5.67±9.42）歲；原發(fā)疾病包括心源性休克85例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染42例，感染性休克37例，毒物藥物重度18例，哮喘持續(xù)狀態(tài)16例，機(jī)械性窒息5例；采集痰液標(biāo)本病程：＜3 d 12例，3～7 d 104例，8～14 d 58例，＞14 d 29例；痰液標(biāo)本采集前使用1種抗生素31例，2種118例，3種29例，＞3種13例，未使用12例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患兒家屬均獲知情權(quán)。

1.2 方法

（1）標(biāo)本采集：使用一次性無(wú)菌密閉式吸痰管自下呼吸道吸取痰液，置于滅菌試管中密封送檢。（2）細(xì)菌培養(yǎng)：根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行細(xì)菌培養(yǎng)操作，在巧克力平板和血平板培養(yǎng)基上接種采集到的痰菌標(biāo)本，放入上海印溪GHP9270恒溫培養(yǎng)箱中，溫度35 ℃，培養(yǎng)48 h后使用德國(guó)Siemens WalkAway40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌分離鑒定，如細(xì)菌總數(shù)≥100 cfu即可判斷為陽(yáng)性[8]。（3）藥敏試驗(yàn)：采用K-B試紙擴(kuò)散法完成藥敏試驗(yàn)，參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)[9]判斷檢驗(yàn)結(jié)果。每批試驗(yàn)均進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)，使用Excel軟件處理和分析數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果，分析病原菌分布。（2）根據(jù)藥敏結(jié)果，分析五種常見(jiàn)病原菌的耐藥情況。（3）療效評(píng)價(jià)：①痊愈：患兒臨床癥狀及體征、X線胸片、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原學(xué)4項(xiàng)恢復(fù)正常；②顯效：患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中仍有1項(xiàng)尚未恢復(fù)正常；③進(jìn)步：患兒用藥后病情好轉(zhuǎn)；④無(wú)效：用藥72 h患兒病情仍未好轉(zhuǎn)，或病情加重，總有效率=（①+②+③）/ 203×100%[10]。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

203例重癥細(xì)菌性肺炎患兒經(jīng)痰菌培養(yǎng)，共檢出病原菌296株，病原菌以革蘭陰性菌為主，詳見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布[n（%）]

2.2 五種常見(jiàn)病原菌的耐藥情況

根據(jù)藥敏結(jié)果可知五種常見(jiàn)病原菌的耐藥性，其中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性較低，金黃色葡萄球菌對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素的耐藥性較低，肺炎鏈球菌對(duì)亞胺培南、萬(wàn)古霉素的耐藥性較低，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星的耐藥性較低，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性較低，詳見(jiàn)表2。

表2 五種常見(jiàn)病原菌的耐藥情況[n（%）]

2.3 臨床治療效果

根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，選擇耐藥性低的抗菌藥物治療患兒，203例重癥細(xì)菌性肺炎患兒中，痊愈81例（39.90%），顯效60例（29.56%），進(jìn)步53例（26.11%），無(wú)效9例（4.43%），總有效率為95.57%（194/203）。

3 討論

3.1 兒童細(xì)菌性重癥肺炎病原菌分布

重癥感染是引起兒童死亡的重要原因，PICU收治的危重癥患兒中，細(xì)菌性肺炎比例較高。臨床中兒童重癥細(xì)菌性肺炎具有起病急、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，而合理有效的抗感染治療是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性日益增強(qiáng)，增加了抗感染治療的難度[11]。既往關(guān)于PICU細(xì)菌耐藥性分析的報(bào)道較多，但大多涉獵面廣泛，針對(duì)重癥細(xì)菌性肺炎患兒病原菌分布、藥敏結(jié)果和臨床指導(dǎo)價(jià)值的報(bào)道較為罕見(jiàn)[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，203例重癥細(xì)菌性肺炎患兒的痰菌培養(yǎng)結(jié)果中，革蘭陰性菌占比為59.80%，革蘭陽(yáng)性菌占比為32.43%，其他占比為7.77%，提示病原菌以革蘭陰性菌為主。其中五種常見(jiàn)的病原菌種類如下，肺炎克雷伯菌占比為20.61%，金黃色葡萄球菌占比為18.58%，肺炎鏈球菌占比為13.85%，大腸埃希菌占比為12.84%，銅綠假單胞菌占比為10.81%。為此在PICU重癥細(xì)菌性肺炎患兒的初期治療中宜選擇對(duì)上述五種病原菌敏感性較強(qiáng)、耐藥性較低的抗生素。

3.2 病原菌的耐藥性分析

結(jié)合本文藥敏結(jié)果可知，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性較低，分別為18.03%、9.38%，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌對(duì)亞胺培南（5.45%、7.32%）、萬(wàn)古霉素（5.45%、7.32%）的耐藥性較低，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、阿米卡星的耐藥性較低，分別為7.89%、7.89%，而對(duì)頭孢菌素類、青霉素的耐藥性較高，顯示對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌可選擇萬(wàn)古霉素、亞胺培南治療，對(duì)于革蘭陰性菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌可選擇亞胺培南治療，對(duì)于大腸埃希菌可選擇阿米卡星、亞胺培南治療。分析后可知，各種病原菌對(duì)青霉素、第一、第二和第三代頭孢菌素等抗生素均具有較高的耐藥性，這可能與青霉素、頭孢菌素臨床應(yīng)用較為廣泛，增加了細(xì)菌耐藥性有關(guān)。本文中肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性分別為37.70%、30.91%、21.95%、15.79%、15.63%，在大腸埃希菌、銅綠假單胞菌中耐藥性較低。本文中肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性分別為32.79%、16.36%、14.63%、15.79%、15.63%，在金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌中的耐藥性較低。

3.3 藥敏試驗(yàn)對(duì)臨床抗生素使用的指導(dǎo)意義

本文中根據(jù)藥敏結(jié)果選擇耐藥性較低的抗菌藥物治療患兒，總有效率達(dá)到了95.57%，說(shuō)明根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗生素使用對(duì)患兒臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生著積極的影響，在重癥細(xì)菌性肺炎患兒的治療中選用耐藥性低的抗生素治療患兒，療效確切。分析后發(fā)現(xiàn)，亞胺培南能夠通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的途徑，阻礙細(xì)菌生長(zhǎng)和增殖，對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌均具有較好的抗感染效果，是超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株引發(fā)嚴(yán)重感染的首選抗生素[14]。ESBLs可經(jīng)質(zhì)粒傳播，能夠水解頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶，促使頭孢噻肟、頭孢他啶等頭孢菌素失活。哌拉西林/他唑巴坦內(nèi)含有的他唑巴坦屬于典型不可逆ESBLs抑制劑，與哌拉西林配成聯(lián)合制劑在使用中能夠通過(guò)抑制ESBLs的途徑積極發(fā)揮抗菌效用。萬(wàn)古霉素對(duì)耐藥革蘭陽(yáng)性菌引起的重癥感染病例具有較好的治療效果，也可用于對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏、伴有嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染病例的抗感染治療[15]。頭孢噻肟屬于四代半合成頭孢菌素，與第三代頭孢菌素比較，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌中的鏈球菌、腸桿菌、葡萄球菌均具有較好的抗菌效果，能夠通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的途徑，阻礙氨基酸進(jìn)入細(xì)胞壁糖肽中，抑制細(xì)菌增殖，達(dá)到預(yù)期抗感染目標(biāo)。為了保障治療效果，還需根據(jù)本地流行病學(xué)資料、藥敏資料，盡可能地選擇覆蓋全部致病菌的用藥方案。并在患兒入住PICU后盡快采集痰液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，結(jié)合藥敏結(jié)果選擇耐藥性低的抗生素治療患兒。此外還需重視病房管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)院制定的感染防控管理制度，避免交叉感染。但本次研究也存在選取樣本數(shù)較少，未就陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及其他不常見(jiàn)菌種的耐藥性展開(kāi)分析等方面的不足，因此在后續(xù)的深入研究中還需擴(kuò)大樣本采集量，對(duì)不常見(jiàn)菌種進(jìn)行藥敏分析，以期獲得更加全面、科學(xué)的研究成果。

4 小結(jié)

綜上所述，革蘭陰性菌是PICU重癥細(xì)菌性肺炎患兒的主要致病菌，常見(jiàn)病原菌類型包括肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，臨床中根據(jù)藥敏結(jié)果選擇耐藥性較低的抗生素治療患兒能夠取得較為顯著的治療效果，對(duì)醫(yī)師合理選擇抗生素發(fā)揮著積極的指導(dǎo)作用。