實(shí)施監(jiān)控前后醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥物應(yīng)用情況調(diào)查

鐘澤銳，楊偉杰

（惠州市中大惠亞醫(yī)院藥劑科，廣東 惠州 516081）

2015年10月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕8號(hào)），指出應(yīng)“建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)”[1]。隨后，云南、安微、四川、廣東等地方相繼出臺(tái)相關(guān)政策開展重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理工作。2017年4月，我院結(jié)合自身實(shí)際情況開展重點(diǎn)監(jiān)控藥物的監(jiān)控工作，科學(xué)遴選重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，建立完善重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)控機(jī)制。本研究是對(duì)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥物監(jiān)控前后的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)我院制定的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，從HIS系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)2017年1—3月監(jiān)控前和2018年1—3月監(jiān)控后住院患者使用重點(diǎn)監(jiān)控藥物的具體情況。另外，分別在2017年1—3月監(jiān)控前和2018年1—3月監(jiān)控后抽取各100份病歷進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，抽取200份病歷中發(fā)現(xiàn)干預(yù)前男72例，女28例，平均年齡（53.1±18.10）歲。干預(yù)后男63例，女37例，平均年齡（59.36±17.13）歲。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)住院期間住院患者的重點(diǎn)監(jiān)控藥品名稱、規(guī)格、劑型、使用數(shù)量、銷售金額。采用Excel處理數(shù)據(jù)，通過(guò)限定日劑量（DDD）、限定日費(fèi)用（DDC）、用藥頻度（DDDs）排序的方法分析。DDD根據(jù)新編藥物學(xué)（第17版）[2]和藥品說(shuō)明書。DDDs=藥品總用量/DDD，DDDs越大，說(shuō)明該藥品在實(shí)際中的使用頻率越高，對(duì)該藥的選擇傾向性大。DDC=藥品銷售總金額/該藥品的DDDs。DDC代表藥物的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDC越大，說(shuō)明藥品在實(shí)際中的價(jià)格比較昂貴。同時(shí)根據(jù)《處方管理辦法》及藥品說(shuō)明書對(duì)抽取病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，統(tǒng)計(jì)抽查病歷患者的藥品總費(fèi)用、重點(diǎn)監(jiān)控藥品總費(fèi)用等進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)控前后中藥注射劑和輔助藥物的使用情況

監(jiān)控前藥品目錄一共34品種，37個(gè)品規(guī)（中藥注射劑有9個(gè)，輔助用藥有28個(gè)）。監(jiān)控后藥品目錄一共37品種，41個(gè)品規(guī)（中藥注射劑有9個(gè)，輔助用藥有32個(gè)）。監(jiān)控后比監(jiān)控前新增了匹多莫德分散片、匹多莫德口服液、奧拉西坦注射液和馬來(lái)酸桂哌齊特注射液四個(gè)品規(guī)。監(jiān)控后藥物銷售額、中藥注射劑銷售金額及輔助用藥銷售金額均低于監(jiān)控前，見(jiàn)表1。

表1 我院重點(diǎn)監(jiān)控前后中藥注射劑和輔助藥物的使用情況

2.2 監(jiān)控前后排名前十藥品銷售金額、數(shù)量、DDDs及DDC比較

監(jiān)控后排名前十藥品銷售金額、數(shù)量、DDDs及DDC均低于監(jiān)控前，見(jiàn)表2。

表2 我院監(jiān)控前后排名前十的銷售金額、數(shù)量、DDDs以及DDC比較（±s）

表2 我院監(jiān)控前后排名前十的銷售金額、數(shù)量、DDDs以及DDC比較（±s）

注：a指的是排名前十DDDs對(duì)應(yīng)的DDC

時(shí)間 銷售金額（萬(wàn)元）銷售數(shù)量（瓶） DDDs DDCa（元）監(jiān)控前 26.63±7.98 4 147.00±2 263.572 984.43±2 278.57115.17±92.03監(jiān)控后 3.59±3.88 1 300.10+1 393.32 692.82±665.52 57.25±45.43 t 8.296 3.387 3.053 1.785 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2.1 銷售金額

監(jiān)控前銷售金額排名前十的藥品中僅脾氨肽仍在監(jiān)控后排名前十，且監(jiān)控后所有藥品銷售金額均低于監(jiān)控前，見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控前后銷售金額前十重點(diǎn)監(jiān)控藥物的使用情況

2.2.2 銷售數(shù)量

監(jiān)控前銷售數(shù)量排名前十的藥品中丹參川芎嗪、脾多肽仍在監(jiān)控后排名前十，且監(jiān)控后所有藥品銷售金額均低于監(jiān)控前，見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控前后使用數(shù)量前十重點(diǎn)監(jiān)控藥物的使用情況

2.2.3 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控前后DDDs前十的重點(diǎn)監(jiān)控藥物及其DDC

監(jiān)控前DDDs排名前十的藥品中脾氨肽、左卡尼汀、脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素組合、丹參川芎嗪在監(jiān)控后仍排名前10，但監(jiān)控后所有藥品DDDs均明顯低于監(jiān)控前。脂溶性維生素（Ⅱ）/水溶性維生素組合的DDC沒(méi)改變，左卡尼汀DDC見(jiàn)表5。

表5 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控前后DDDs前十的重點(diǎn)監(jiān)控藥物及其DDC

2.3 臨床藥師通過(guò)參與重點(diǎn)監(jiān)控藥物的處方點(diǎn)評(píng)

發(fā)現(xiàn)在監(jiān)控前抽取100例住院患者中重點(diǎn)監(jiān)控藥物消耗金額是（4 768.00±6 887.94）元與監(jiān)控后（2 242.63±4 812.65）元相比明顯下降，這與我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品整體使用情況相同。另外，抽樣點(diǎn)評(píng)病例在監(jiān)控前重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額與總藥費(fèi)比和重點(diǎn)監(jiān)控藥品金額與總住院費(fèi)用比均較監(jiān)控后有所下降，但差別不明顯，見(jiàn)表6。點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題主要以超適應(yīng)癥用藥為主，經(jīng)過(guò)監(jiān)控后已顯著下降，另外發(fā)現(xiàn)監(jiān)控后超療程用藥有所增加，需要加強(qiáng)該類不合理情況的監(jiān)管，見(jiàn)表7。

表6 200例點(diǎn)評(píng)病例的重點(diǎn)監(jiān)控藥物銷售金額及藥占比情況

表7 200例病例中重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用的不合理情況

3 討論

目前國(guó)際上沒(méi)有關(guān)于輔助用藥的明確定義，國(guó)家也沒(méi)有出臺(tái)有關(guān)輔助用藥的監(jiān)控目錄和指標(biāo)[3]。輔助用藥在一定程度上可以增加治療效果，該類藥物使用的指征相對(duì)比較模糊，如何避免輔助用藥的濫用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，最好地發(fā)揮治療效果，成為當(dāng)今的熱點(diǎn)研究之一[4-5]。監(jiān)控藥品的另一大類是中藥注射劑，與傳統(tǒng)的中藥相比，中藥注射劑具有起效快等優(yōu)點(diǎn)，在治療危、急、重癥方面發(fā)揮重要作用，故在臨床上使用廣泛[6-7]但運(yùn)用不當(dāng)也會(huì)引起諸多不良反應(yīng)甚至導(dǎo)致病人過(guò)敏休克死亡。有文獻(xiàn)指出[8]，中藥注射劑90%以上是西醫(yī)專業(yè)醫(yī)師開具的，沒(méi)有嚴(yán)格按照中醫(yī)理論辨證用藥。如何避免中藥注射劑的濫用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，最好地發(fā)揮治療效果，也成為當(dāng)今的熱點(diǎn)研究之一[9-10]。本研究中發(fā)現(xiàn)監(jiān)控前中藥注射劑銷售金額85.91萬(wàn)元，監(jiān)控后中藥注射劑銷售金額8.28萬(wàn)元，管控效果明顯。

3.1 醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥物使用分析及監(jiān)控措施

監(jiān)控前重點(diǎn)監(jiān)控藥物排名前十銷量（4 147±2 263.57）瓶，監(jiān)控后（1 300.1±1 393.32）瓶。監(jiān)控前重點(diǎn)監(jiān)控藥物排名前十銷售金額（26.64±7.88）萬(wàn)元，監(jiān)控后（3.59±3.88）萬(wàn)元。監(jiān)控前重點(diǎn)監(jiān)控藥物排名前十DDDs 2 984.43±2 278.57，監(jiān)控后692.83±665.53。說(shuō)明我院整體重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用在干預(yù)后得到較好的規(guī)范。這有賴于我們加強(qiáng)與臨床和行政部門溝通，合理限制重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用。出臺(tái)一系列措施來(lái)規(guī)范該類藥品使用，比如，門診病人不得開具監(jiān)控藥品，一個(gè)患者原則上不能合并開具兩種以上重點(diǎn)監(jiān)控藥品，若同時(shí)使用兩種或以上重點(diǎn)監(jiān)控藥物需科主任簽名，藥劑科審核，分管院長(zhǎng)審批后方可開具；對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥物實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控狀態(tài)，銷售金額當(dāng)月超過(guò)1萬(wàn)元時(shí)及時(shí)通知臨床科室，當(dāng)月銷售金額達(dá)到2萬(wàn)元時(shí)，藥劑科有權(quán)直接在HIS系統(tǒng)暫停該藥當(dāng)月的使用；每月通過(guò)OA系統(tǒng)公布重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用排名前十的品種及相關(guān)使用排名前三的醫(yī)生；臨床藥師常與醫(yī)生及病人交流，普及監(jiān)控藥品相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)其他醫(yī)院同行提供一定的參考價(jià)值。

3.2 加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范監(jiān)控藥品的使用

抽樣處方點(diǎn)評(píng)后發(fā)現(xiàn)，監(jiān)控前100份病歷重點(diǎn)監(jiān)控藥物銷售金額是（4 768.00±6 887.94）元與監(jiān)控后100份病例金額（2 242.63±4 812.65）元相比明顯下降，另外不合理情況由108例下降至26例（有部分病歷存在多種不合理情況，故不合理情況大于100），處方點(diǎn)評(píng)頗具成效，整體費(fèi)用及不合理情況都得到較好的控制。具體不合理情況存在以下幾個(gè)方面：①超適應(yīng)證用藥主要表現(xiàn)在胸腺五肽、小牛脾提取物用于免疫力正常的病人。外科病人無(wú)適應(yīng)證使用丹參多酚酸鹽。②超用法用量主要表現(xiàn)在前列地爾日劑量20 μg（正常日劑量5～10 μg），香菇多糖日劑量1 mg（正常每周2 mg）。③超療程主要表現(xiàn)在奧拉西坦使用超過(guò)3周。④重復(fù)用藥主要表現(xiàn)在同時(shí)使用具有提高免疫功能的胸腺五肽和小牛脾提取物等。其中超適應(yīng)證用藥、超用法用量、重復(fù)用藥在監(jiān)控后明顯下降，但超療程卻明顯增多，分析主要原因可能由于前期監(jiān)控療程力度不夠，以及部分醫(yī)師在加強(qiáng)了適應(yīng)證把控同時(shí)忽略了療程的問(wèn)題。通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)合一定處罰手段，如病歷抽查發(fā)現(xiàn)不合理給予責(zé)任醫(yī)師扣100元/例，同時(shí)OA通報(bào)不合理使用情況。

3.3 開展重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理的發(fā)展趨勢(shì)

重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理是一個(gè)持續(xù)的實(shí)踐行動(dòng)[11]，應(yīng)該形成長(zhǎng)效機(jī)制。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)一系列的干預(yù)措施能有效降低重點(diǎn)監(jiān)控藥物的不合理使用[12]。每家醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身的藥物銷量情況來(lái)制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，對(duì)于異常增長(zhǎng)的藥物要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)控。重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄不是一成不變的，要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)我們還需通過(guò)采取重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理與臨床醫(yī)師的績(jī)效考核相掛鉤的形式進(jìn)行；讓臨床藥師積極參與重點(diǎn)監(jiān)控藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑審核；對(duì)不合理使用重點(diǎn)監(jiān)控藥物的情況給予全院公示并處罰等一系列措施后，避免重點(diǎn)監(jiān)控藥品的濫用出現(xiàn)。實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥物管理后確實(shí)能有效降低不合理使用情況，值得在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣實(shí)施。