區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)高血壓慢病管理的效果評價＊

劉巧珍，王妍，姬利紅

（鶴壁市人民醫(yī)院 藥學部，河南 鶴壁 458030）

高血壓導致的腦卒中、冠心病、腎臟病等并發(fā)癥的發(fā)病率、病死率、致殘率較高，已成為個人家庭和社會的沉重負擔[1]?？诜祲核幨悄壳案哐獕撼Ｒ?guī)防治方法，由于治療周期長，用藥復雜，使得患者依從性差[2]，導致治療效果欠佳。目前，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的慢病管理模式中，臨床藥師參與度不夠，導致患者缺乏正確的用藥指導，部分患者存在重復用藥、依從性差等現(xiàn)象，導致治療結(jié)果不理想[3]。本研究通過區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)高血壓慢病患者的管理，制定個體化給藥方案，對患者進行用藥指導，為患者提供安全、有效、合理的用藥保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由我院臨床藥師聯(lián)合社區(qū)藥師，從我院下設(shè)的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，抽取2019年6月至2019年11月建立電子慢病檔案的高血壓患者100例。高血壓患者入選標準：①符合WHO/ISH高血壓指南診斷標準，血壓控制不穩(wěn)、起伏不定者為主，含新發(fā)高血壓患者；②無意識模糊、智力障礙；③無精神疾病，能正常交流；④心血管風險因素≤2項；⑤年齡在40～75歲的患者；⑥知情同意，自愿參與，并簽訂知情同意書。血壓達標標準：普通患者血壓＜140/90 mmHg，合并糖尿病患者血壓＜130/80 mmHg。

1.2 干預方法

1.2.1 建立檔案

區(qū)域臨床藥師協(xié)同對符合納入標準的高血壓患者建立檔案，包括患者的姓名、性別、年齡、血壓監(jiān)測結(jié)果、服藥種類、合并癥等，根據(jù)2013年《中國高血壓患者教育指南》[4]，臨床藥師協(xié)同社區(qū)藥師對入組高血壓患者每月1次進行隨訪，對不同階段的高血壓患者進行分層管理和行為干預，對血壓控制不佳的重點患者每月開展健康教育和用藥指導。

1.2.2 定期隨訪

臨床藥師與社區(qū)藥師根據(jù)每位患者血壓和靶器官損傷情況開展分級電話/微信隨訪或社區(qū)門診隨訪。依據(jù)2019年《高血壓基層診療指南》[5]中血壓升高患者心血管風險水平分層推薦，對入組患者進行分層，其中高?；颊?2例，中?；颊?3例，低?；颊?4例。對高危、中危、低危高血壓患者，按每1、2、3個月進行1次電話隨訪，為期6個月。了解患者生活習慣，用藥依從性，血壓測量及記錄情況，詢問患者用藥后是否出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，進行用藥情況評估，對部分患者進行用藥調(diào)整，告知患者用藥及日常注意事項。

1.2.3 定期開展高血壓知識宣教

每季度開展高血壓防治知識專題講座，講解高血壓相關(guān)疾病知識、高血壓的危害、分級及危險因素分層，生活方式改善和藥物治療方法，常用降壓藥的分類、應(yīng)用及注意事項，指導患者家庭血壓監(jiān)測，解答患者在高血壓防治中出現(xiàn)的困惑及治療問題，同時發(fā)放高血壓相關(guān)宣傳資料。

1.2.4 提高患者用藥依從性

根據(jù)Morisky用藥依從性量表對入組患者的服藥依從性進行初步評估，區(qū)域臨床藥師協(xié)同與血壓控制不穩(wěn)患者進行面對面交流，查找其原因，對于用藥依從性差和中等的患者，制定個體化用藥方案，提高患者用藥依從性以達到平穩(wěn)降壓的治療效果。

1.2.5 降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率

臨床藥師全面掌握各類降壓藥的藥理作用及不良反應(yīng)等知識，通過參與整合患者的治療方案可防范藥物相互作用等引起的不良反應(yīng)，同時區(qū)域臨床藥師協(xié)同對患者進行正確用藥指導提高其用藥依從性及用藥注意事項，減少不合理用藥引發(fā)的藥品不良事件。

1.3 觀察指標

通過調(diào)查問卷、測量血壓、深度訪談等方式調(diào)查患者對高血壓疾病的認知水平及降壓藥的掌握程度、血壓控制水平、用藥依從性、醫(yī)院就診率、住院率、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，將患者干預前與干預后3個月、6個月的各種監(jiān)測指標進行對比。

患者對高血壓疾病的認知水平內(nèi)容包括：血壓分級、危險因素、癥狀知識、危害知識、預防措施、治療方式、控制目標、長期治療和隨訪、自我管理?；颊邔祲核幍恼J識內(nèi)容包括：掌握降壓藥的分類、用法用量、用藥時機、注意事項、藥物相互作用、主要藥品不良反應(yīng)、用藥療程。用藥依從性評價標準：Morisky用藥依從性量表得法＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料和等級資料均以例數(shù)和率表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

100名患者的年齡為40～75歲，平均（60.78±8.63）歲，男59例，女41例，男性患者較多，占59.00%。具體患者情況見表1。

表1 患者基本信息（n，±s）

表1 患者基本信息（n，±s）

項目 男性 女性 合計例數(shù) 59 41 100年齡（歲） 69.47±8.67 62.66±8.34 60.78±8.63 1級高血壓 50 35 85 2級高血壓 5 4 9 3級高血壓 4 2 6合并糖尿病 13 8 21合并心腦血管病 10 8 18病程（年） 6.37±2.41 5.68±3.06 6.02±3.36用藥種類（種） 2.05±0.49 1.98±0.56 1.76±0.69收縮壓（mmHg） 148.32±9.70 147.30±10.12 146.24±9.86舒張壓（mmHg） 93.65±5.69 91.08±5.32 91.76±5.52

2.2 患者對高血壓疾病的認識水平

干預后患者對高血壓疾病的認識水平明顯提高（P＜0.01），具體對比情況見表2。

2.3 患者對降壓藥的認識水平

通過區(qū)域臨床藥師協(xié)同對社區(qū)高血壓慢病患者開展用藥教育指導、專題用藥知識講座等干預后，患者對降壓藥的分類、用法用量、用藥時機、用藥注意事項、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)及用藥療程等抗高血壓用藥相關(guān)知識的認識水平顯著提高（P＜0.01），具體對比情況見表3。

2.4 患者血壓控制水平情況

臨床藥師對入組患者用藥進行分析，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生對血壓控制不佳患者進行用藥處方重組，并實施定期隨訪、定期監(jiān)測等藥學服務(wù)，干預后3個月及6個月患者的血壓達標率較干預前明顯提高。具體達標情況見表4。

2.5 患者用藥依從性情況

臨床藥師根據(jù)Morisky用藥依從性量表對患者的用藥依從性進行評估，發(fā)現(xiàn)干預后3個月及6個月患者的用藥依從性較前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體用藥依從性對比情況見表5。

2.6 患者醫(yī)院就診及住院情況

干預前后患者因高血壓臨床癥狀表現(xiàn)明顯而就診及住院的例數(shù)和次數(shù)均有下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體對比情況見表6。

2.7 患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

抗高血壓藥品不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)無特異性，癥狀隱匿。本研究組通過調(diào)查問卷方式了解患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況，干預前發(fā)生不良反應(yīng)8例，占8.00%，主要為鈣通道拮抗劑引起頭痛、面部潮紅、下肢水腫，ACEI類引起干咳，β-受體阻滯劑引發(fā)心動過緩等。臨床藥師通過協(xié)助調(diào)整患者的用藥劑型、用藥種類、用藥時機，如將短效制劑更換為長效制劑，多藥聯(lián)合更改為固定復方降壓藥制劑。干預后發(fā)生不良反應(yīng)2例，占2.00%。干預后患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。

表2 患者對高血壓疾病的認識水平對比[n，（%）]

表3 患者對降壓藥用藥知識的認識對比[n，（%）]

表4 患者血壓控制水平情況對比（n，%）

表5 患者降壓藥用藥依從性情況對比（n）

表6 患者醫(yī)院就診及住院情況對比[n，±s]

表6 患者醫(yī)院就診及住院情況對比[n，±s]

注：與干預前比較，P＜0.05。

組別門診就診 急診就診 住院例數(shù) 次數(shù) 例數(shù) 次數(shù) 例數(shù) 次數(shù)干預前 35 3.2±0.7 21 2.1±0.3 10 0.5±0.4干預后3個月 18 2.5±0.4 13 1.7±0.4 6 0.3±0.3干預后6個月 13 1.9±0.3 8 1.4±0.2 4 0.3±0.2

3 討論

3.1 臨床藥師參與社區(qū)慢病管理的模式探討

自20世紀以來，歐美等發(fā)達國家已建立了慢病照護模式[6]、慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)、慢病臨床路徑管理模式[7]、自我管理模式、社區(qū)衛(wèi)生定向服務(wù)模式等多種慢病管理模式，多種模式均體現(xiàn)出社區(qū)藥師服務(wù)的重要性。目前，美國和英國的社區(qū)臨床藥師服務(wù)發(fā)展較快，英國社區(qū)藥房約占藥房總數(shù)的71%，美國社區(qū)藥師約占藥師總?cè)藬?shù)的68.2%[8]。社區(qū)藥師通過與慢病患者進行面對面溝通，確認患者用藥正確性，解決慢病患者任何用藥相關(guān)問題，鑒別藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用，從而提高慢病患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟性，進而提升高血壓、糖尿病、高脂血癥和哮喘等慢病患者藥物治療方案的治療效果[9]。

在我國，臨床藥師參與社區(qū)慢病患者藥學服務(wù)還處于探索階段。深圳將居家藥學服務(wù)納入家庭醫(yī)師簽約服務(wù)計劃，探索“家庭藥師”“網(wǎng)絡(luò)藥師”服務(wù)模式。上海支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學部門參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革工作，鼓勵融入社區(qū)服務(wù)團隊，為社區(qū)居民提供藥學服務(wù)。雖相關(guān)模式尚處于萌芽階段，但已有研究表明藥師參與社區(qū)慢病患者的藥學管理有一定成效。殷紅[10]等比較了社區(qū)高血壓患者經(jīng)過5個月社區(qū)藥師藥學監(jiān)護后，患者對疾病的認識、用藥依從性及血壓達標率有明顯改善。吳苵[11]等研究組通過2年社區(qū)藥師對高血壓病慢病患者的用藥干預，研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)臨床藥師參與慢病管理模式可明顯提高患者用藥依從性、疾病控制水平。

疫情防控常態(tài)化背景下，社區(qū)要進一步提升應(yīng)對能力和健康教育水平[12]，藥師參與慢病管理就是一個很好的途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，在三級醫(yī)院臨床藥師與社區(qū)藥師協(xié)同參與高血壓慢病管理的模式中，高血壓慢病患者的疾病認知程度、用藥依從性、用藥安全性的改善都得到了提升，藥師的專業(yè)價值得到了體現(xiàn)，藥學服務(wù)的作用也取得了較好的實踐效果。

3.2 藥學服務(wù)對高血壓慢病患者用藥依從性、療效和用藥安全性的影響

我國高血壓慢病患者的用藥依從性較低，社區(qū)患者用藥依從性不到40%。本研究組經(jīng)過區(qū)域臨床藥師協(xié)作對高血壓患者6個月的隨訪，患者用藥依從性從25%提高至58%，血壓達標率由25%上升至61%，較干預前均有明顯改善，這與我國張澤偉[13]團隊研究的臨床藥師參與的藥物治療管理模式可有效提高高血壓慢病患者的療效和用藥依從性結(jié)論相一致。同時，與學者白穎[14]等研究的臨床藥師主導的管理模式可顯著提高老年高血壓慢病患者的血壓達標率及用藥依從性結(jié)論相一致。

本研究組發(fā)現(xiàn)，干預后患者血壓的達標，與患者服藥依從性和對降壓藥的認識顯著改善呈正相關(guān)。臨床藥師在對患者進行教育時，詳細講解藥物的服用時間、起效時間、維持用藥時間、是否需要變更服藥劑型、是否需要加量或減量、用藥療程、如何停藥、如何監(jiān)測藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理對策等，能夠讓患者了解高血壓慢性病的發(fā)生機制和危害性，幫助患者有效控制高血壓相關(guān)危險因素，并結(jié)合自身癥狀和危險因素選擇正確的藥物治療，提高患者對高血壓疾病及降壓藥的認知水平，提高患者服藥依從性和治療效果。同時，臨床藥師可根據(jù)患者的個人病情、生理病理特征、禁忌證、既往藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況、藥物相互作用，結(jié)合患者經(jīng)濟能力狀況等進行用藥方案調(diào)整，提高了患者的用藥療效和用藥安全性。

同時，本研究組臨床藥師區(qū)域協(xié)作參與慢病管理，不僅對患者進行高血壓疾病教育、用藥教育和用藥監(jiān)護，而且對患者開展健康教育和生活方式干預，提高患者的健康意識。其中一位患者短時間內(nèi)血壓波動較大且伴有頭痛癥狀，臨床藥師了解其生活習性，發(fā)現(xiàn)其有食用腌制泡菜的習慣，臨床藥師對其進行生活方式教育，鼓勵其使用定量鹽匙，使其血壓得以達標。

3.3 本研究的局限性

本研究組納入研究的患者多數(shù)為社區(qū)血壓控制不穩(wěn)的患者，究其原因，大多存在對高血壓疾病認知水平低、用藥依從性差、生活方式和飲食習慣隨意等，存在入組患者針對性強、樣本量偏少、隨訪追蹤時間短等問題，未來期待一份大樣本的研究，進一步評價區(qū)域臨床藥師協(xié)作在高血壓慢病管理中的價值。

綜上所述，區(qū)域臨床藥師協(xié)作在社區(qū)高血壓慢病管理中具有積極作用，為慢病患者提供了安全、有效、合理的用藥保障，區(qū)域臨床藥師協(xié)同參與社區(qū)慢病管理的模式值得推廣。