介入機(jī)械取栓和藥物保守治療急性腦梗死的臨床預(yù)后分析

陳澤文，陸益就，梁威林，梁森，黃瑜，龐家容

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 玉林 537000）

近年來，急性腦梗死患者數(shù)量的逐漸加大，該病不僅具有高發(fā)病率，還具有高復(fù)發(fā)率和高死亡率、高致殘率，甚至已超過腫瘤成為導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民臨床死亡的首要原因。急性腦梗死患者腦部血供突然中斷或血流量驟減，導(dǎo)致相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死。急性腦梗死病情危重，溶栓是臨床治療的重要措施，臨床主要應(yīng)用靜、動脈溶栓、機(jī)械取栓等方法進(jìn)行治療，以盡快再通阻塞的血管，使缺血性腦組織恢復(fù)正常血供，挽救患者生命，降低偏癱等后遺癥的發(fā)生[1]。閉塞血管能否及時再通與急性腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)。研究表明[2-3]，頸動脈或顱內(nèi)大血管閉塞靜脈溶栓再通率低、預(yù)后差。機(jī)械取栓術(shù)作為一種新興的急性腦梗死治療方法，能顯著提高大血管閉塞的再通率[4-5]。以往研究內(nèi)容不是很全面。本文在以往研究的基礎(chǔ)上，通過介入機(jī)械取栓術(shù)和藥物保守治療急性腦梗死患者，擴(kuò)大了研究范圍，增加了研究例數(shù)，旨在探究介入機(jī)械取栓和藥物保守治療急性腦梗死患者治療前、治療1周及治療1個月NIHSS評分、BI評分及MRS評分及預(yù)后結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年1月—2020年8月急性腦梗塞患者178例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診有動脈閉塞；②無血管內(nèi)介入、溶栓禁忌證；③藥物治療病情發(fā)作≤ 6 h，介入機(jī)械取栓患者前循環(huán)閉塞≤6 h，后循環(huán)閉塞≤ 24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱外傷患者；②嚴(yán)重腦血管病，動脈畸形者；③急性腦出血，既往3個月內(nèi)卒中病史，深度昏迷或腦疝形成者；④惡性腫瘤；⑤既往有血管內(nèi)介入治療史。剔除病例：失訪患者、臨床資料不全患者。

采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對照組和研究組，其中機(jī)械取栓105例，為研究組，男性60例，女性45例，平均年齡（63.91±12.35）歲；應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療73例，為對照組，男性39例，女性34例，平均年齡（62.47±11.35）歲。兩組患者臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法和指標(biāo)

1.2.1 治療方法

采用常規(guī)抗血小板、抗凝治療，脫水降低顱內(nèi)壓基礎(chǔ)上，對照組患者給予阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20161004），0.9 mg/kg，其中10%先予靜脈注射10 min，其余90%在1 h內(nèi)靜脈滴注，動態(tài)監(jiān)測患者臨床體征；研究組患者給予介入機(jī)械取栓治療。研究組患者在藥物溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行介入機(jī)械取栓治療，應(yīng)用利多卡因局部麻醉，選擇患者右側(cè)股動脈處進(jìn)行動脈鞘置入，同時注入肝素，延伸導(dǎo)管頭部，置入SolitaireFE支架（EV3公司，美國）后，撤回導(dǎo)管，支架留在血栓處，應(yīng)用造影劑造影，造影成功后撤回支架，移除血栓。

1.2.2 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療1周、1個月，應(yīng)用NIHSS評分評估患者神經(jīng)功能改善情況（總評分0～45分），分?jǐn)?shù)越低，神經(jīng)功能越好；應(yīng)用Barthel 指數(shù)評分（BI評分）評估日常生活能力（0～100分），分值高代表日常生活能力強(qiáng)[6-7]。采用改良Rankin 量表（mRS）評估患者預(yù)后，0分～5分分別為完全無癥狀、有癥狀，但無明顯功能障礙，輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、嚴(yán)重殘疾，其中mRS評分≤2分為預(yù)后良好[8]，觀察患者初始治療時間、繼發(fā)性出血現(xiàn)象、不良預(yù)后及死亡狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療1周及治療1個月NIHSS評分、BI評分及MRS評分比較

與治療前比較，兩組患者治療后1周及治療1個月的NIHSS評分、BI評分及MRS評分均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療后1周和治療1個月NIHSS評分和MRS評分均低于對照組，研究組治療后1周和治療1個月BI評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前、治療1周、治療1個月NIHSS評分、BI評分及MRS評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者治療前、治療1周、治療1個月NIHSS評分、BI評分及MRS評分比較[（±s），分]

注：①與對照組比較；②與治療前比較；③②與治療1周比較（P＜0.05）

項(xiàng)目 時間 對照組（n=73） 觀察組（n=105）NIHSS評分治療前 21.94±3.15 22.25±3.03治療1周 （14.62±2.47）② （12.46±2.11）①②治療1個月 （11.34±2.05）②③ （10.01±1.93）①②③BI評分治療前 56.21±4.58 56.30±4.47治療1周 （62.39±5.19）② （64.67±5.25）①②治療1個月 65.02±5.06 （68.34±5.18）①②③MRS評分治療前 4.62±0.37 4.65±0.40治療1周 （2.93±0.29）② （2.35±0.21）①②治療1個月 （2.31±0.25）②③ （2.04±0.23）①②③

2.2 兩組患者不良預(yù)后結(jié)果比較

研究組患者不良預(yù)后總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良預(yù)后結(jié)果比較

3 討論

隨著我國人口平均壽命的延長，急性腦梗死的患病人數(shù)日益上升，其發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，病情進(jìn)展較快，前驅(qū)癥狀并不典型，發(fā)展至后期可出現(xiàn)偏癱、失語等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。急性腦梗死屬于危急腦血管重癥，主要由于炎癥反應(yīng)、血栓形成等多種因素相互作用而導(dǎo)致腦組織受損?；颊咭蚰X部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)偏癱、失語、共濟(jì)失調(diào)等癥狀或體征，甚至死亡[9-10]。在發(fā)病初期，傳統(tǒng)方法主要應(yīng)用藥物清除動脈中的血栓，溶栓藥物以重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶為主[11-12]，作為選擇性激活纖溶酶原，可激活纖溶酶原，可結(jié)合血栓表面的纖維蛋白，促進(jìn)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，促使局部血栓溶解，發(fā)揮強(qiáng)烈的溶栓作用，使閉塞的血管再通，恢復(fù)血液灌注，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程[13-14]。臨床上治療急性腦梗死的基礎(chǔ)在于患者發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，但是由于用藥指征較為嚴(yán)格和時間窗的限制，僅有部分患者從中獲益。

隨著現(xiàn)代材料學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上的血管內(nèi)的操作水平越來越高，機(jī)械取栓應(yīng)用越來越多，具有能提高再通率、迅速重建血運(yùn)等優(yōu)點(diǎn)，成為治療急性缺血性腦卒中的新方法。有多項(xiàng)研究表明，新型機(jī)械取栓裝置的取栓效果確實(shí)優(yōu)于以往吸栓裝置和取栓裝置[15]。本次研究證實(shí)介入機(jī)械取栓能夠顯著改善患者預(yù)后，增加治療時間窗。相比較靜脈溶栓，介入機(jī)械取栓采用介入方法處理患者血管內(nèi)的血栓，能夠有效去除患者血管中血栓，有更高的血管再通率，有效改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。靜脈溶栓存在治療時間窗狹窄弊端，有發(fā)病6 h的治療時間窗，早期血管內(nèi)治療給予機(jī)械取栓血管內(nèi)治療時間窗從6 h拓寬到24 h，有利于患者治療。藥物溶栓效果較好，但存在誘發(fā)患者出現(xiàn)大量出血或血管再閉塞等現(xiàn)象的可能，影響患者預(yù)后，介入機(jī)械取栓具有低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險優(yōu)勢。本次研究中研究組治療后1周和治療1個月NIHSS評分和MRS評分均低于對照組，研究組[16]治療后1周和治療1個月BI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與熊波等[17]研究中與治療前相比，兩組治療后NIHSS評分呈下降趨勢，治療后1周機(jī)械取栓組療效優(yōu)于動脈溶栓治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過實(shí)施該種治療方式，可在最短時間內(nèi)發(fā)揮最大治療效果，進(jìn)而避免患者腦組織進(jìn)一步損傷，因此患者治療效果有明顯提升，神經(jīng)功能得到有效恢復(fù)。臨床應(yīng)用介入機(jī)械取栓治療需結(jié)合病史、發(fā)病形式及影像學(xué)檢查等綜合判斷病變性質(zhì)，以及參考手術(shù)路徑、個性化選擇支架取栓進(jìn)行血栓抽吸，以提高手術(shù)質(zhì)量，快速、安全的完成手術(shù)。

綜上所述，與藥物保守治療比較，介入機(jī)械取栓治療急性腦梗死患者，患者神經(jīng)功能改善顯著，治療時間窗延長，預(yù)后較好。但本次試驗(yàn)的樣本較少，不能較全面地得出更有說服力的結(jié)論，在今后的研究中會增加樣本數(shù)量，進(jìn)行更全面的研究。