尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸治療高血栓負(fù)荷STEMI的有效性和安全性研究

雷銳，刁中極，胡天琪，李志

（1.佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)三科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯市中心醫(yī)院心內(nèi)二科，黑龍江 佳木斯 154002）

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死疾病，主要是由于冠脈斑塊損傷引起的急性閉塞性血栓所致，多伴有典型的缺血性胸痛等癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重情況下甚至引發(fā)心力衰竭等情況的出現(xiàn)[1-3]。目前，臨床多以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）作為STEMI的主要治療方式，但在高血栓負(fù)荷STEMI患者的PCI治療中，常常由于微栓子栓塞、微循環(huán)血栓的形成以及微血管痙攣等原因出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響著患者的治療效果[4-6]。對此，臨床多將血栓抽取等方式應(yīng)用到STEMI患者的PCI治療中，以保證治療的順利進(jìn)行[7-9]。重組人尿激酶原（rhPro-UK）作為新一代的溶栓藥物，具有較強的特異性及高效性，若經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注入到冠狀動脈內(nèi)血栓病變的遠(yuǎn)端位置，可有效溶解其血栓及遠(yuǎn)端微血管血栓，具有精確度高、出血少等應(yīng)用優(yōu)勢，對冠狀動脈微循環(huán)的改善具有積極的應(yīng)用價值。在此，本文對尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸在高血栓負(fù)荷的STEMI患者中的臨床療效進(jìn)行了闡述與探討，現(xiàn)整理如下。

1 資料及方法

1.1 資料

選擇2015年3月—2019年3月在我院行PCI術(shù)治療的70例高血栓負(fù)荷STEMI患者，按照術(shù)中血栓治療方案的不同分為對照組與觀察組，其中男性44例，女性26例，年齡在58～76歲，平均（63.5±2.1）歲，兩組資料對比，P＞0.05。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，方案已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，且經(jīng)患者同意簽署知情說明書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)冠脈造影證實血栓負(fù)荷過高；（2）符合溶栓治療條件；（3）知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已接受過靜脈溶栓的患者；（2）嚴(yán)重肝、腎功能不全的患者；（3）對本次涉及藥物過敏的患者；（4）存在冠狀動脈搭橋手術(shù)史的患者。

1.2 方法

對照組：將導(dǎo)絲穿過罪犯血管（IRA）病變處至其遠(yuǎn)端位置，隨后將注射器連接于導(dǎo)管尾端并持續(xù)負(fù)壓吸引，沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管送至血栓病變近端的傘病變處，緩慢后撤并將導(dǎo)管前送，使導(dǎo)管頭部通過血栓部位后，反復(fù)進(jìn)行抽吸操作2～3次，直至造影顯示無明顯血栓影后，將抽吸導(dǎo)管撤出，并采用肝素鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，完畢后再次將抽吸導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入IRA病變近端，隨后經(jīng)導(dǎo)管將替羅非班（國藥準(zhǔn)字H20041165；遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司）進(jìn)行緩慢推注，并連接血栓抽吸注射器，在負(fù)壓狀態(tài)下將血栓抽吸導(dǎo)管送至冠狀動脈遠(yuǎn)端，在X線透視下緩慢回撤，同時將血栓抽吸導(dǎo)管的頭端旋轉(zhuǎn)至血栓近端，待無血液回抽時，在負(fù)壓狀態(tài)下經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管撤出體外，采用肝素鹽水沖洗后，重復(fù)以上血栓抽吸操作，直至造影提示無明顯血栓影后，行常規(guī)PCI術(shù)。

觀察組：將導(dǎo)絲穿過IRA的病變處，隨后沿導(dǎo)絲將血栓抽吸導(dǎo)管送至血栓病變遠(yuǎn)端，經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管注入重組人尿激酶原（國藥準(zhǔn)字S20110003；上海天士力藥業(yè)有限公司），于5 min內(nèi)緩慢推注完畢，隨后于抽吸導(dǎo)管尾端連接負(fù)壓吸引注射器，并使注射器保持持續(xù)負(fù)壓，在X線透視下緩慢回撤，其他操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后療效

（1）心肌梗死溶栓實驗TIMI血流分級：0級（IRA遠(yuǎn)端無前向血流灌注）、1級（IRA遠(yuǎn)端有前向血流灌注，但無法充盈遠(yuǎn)端血管床）、2級（3個心動周期后，IRA遠(yuǎn)端可完全充盈）、3級（3個心動周期內(nèi)IRA遠(yuǎn)端即可完全充盈）。

（2）TIMI心肌組織灌注分級（TMPG）：0級（無造影劑充盈染色）、1級（造影劑染色緩慢且色淺，滯留時間超過30 s）、2級（顯影及排空均緩慢，滯留時間不超過30 s）、3級（染色迅速，且可迅速排空）

（3）術(shù)后2小時ST段回落率：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段在術(shù)后2小時內(nèi)回落超過70%的情況。

（4）校正的TIMI幀數(shù)（cTFC）：冠狀動脈著色到造影劑充盈至標(biāo)準(zhǔn)化遠(yuǎn)端時所播放的幀數(shù)。

1.3.2 心肌指標(biāo)

肌酸激酶同工酶（CK-MB）與肌鈣蛋白I（cTnI）峰值。

1.3.3 對心功能的影響

手術(shù)前及術(shù)后1個月時的左室射血分?jǐn)?shù)。

1.3.4 不良事件

術(shù)后6個月內(nèi)的不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)

本文70例STEMI患者資料均通過SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，文中計數(shù)及計量資料分別采用卡方檢驗與t檢驗進(jìn)行對比，P＜0.05表示對比數(shù)據(jù)存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

兩組術(shù)后恢復(fù)TIMI血流3級的情況較為一致（P＞0.05），但觀察組中TMPG分級為3級與術(shù)后ST段回落的患者明顯多于對照組（P＜0.05），且cTFC記幀幀數(shù)也明顯低于對照組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后療效對比

2.2 心肌指標(biāo)

觀察組患者的CK-MB峰值及cTnI峰值均明顯低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者CK-MB峰值與cTnI峰值水平（±s）

表2 兩組患者CK-MB峰值與cTnI峰值水平（±s）

組名 例數(shù) CK-MB峰值（U/L） cTnI峰值（ng/ml）對照組 35 186.1±30.3 7.6±2.7觀察組 35 171.4±27.4 6.3±2.5 t值 - 2.129 2.090 P值 - 0.037 0.040

2.3 對心功能的影響

經(jīng)過手術(shù)后，兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)均有明顯上升（P＜0.05），其中觀察組患者在術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組患者，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的左室射血分?jǐn)?shù)（±s，%）

表3 兩組患者手術(shù)前后的左室射血分?jǐn)?shù)（±s，%）

組名 例數(shù) 手術(shù)前 手術(shù)后對照組 35 46.5±8.1 53.7±6.1觀察組 35 47.6±8.5 56.4±3.4 t值 - 0.554 2.287 P值 - 0.581 0.025

2.4 不良事件

兩組患者的不良事件發(fā)生情況并無較大差異（P＞0.05），見表4。

表4 不良事件[n（%）]

3 討論

STEMI主要是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂導(dǎo)致血栓阻塞冠狀動脈血流而造成的心肌缺血情況，因此，對血栓進(jìn)行快速有效的清除，是改善心肌灌注水平、提高ST段回落率的關(guān)鍵之處[10-12]。目前，臨床多以PCI治療為主，但對于血栓負(fù)荷過重的STEMI患者，直接行PCI治療可導(dǎo)致較高的無復(fù)流發(fā)生率，而臨床對于無復(fù)流狀況，多采用替羅非班等抗血小板藥物應(yīng)用于冠狀動脈內(nèi)，并配合血栓抽吸操作進(jìn)行治療，但其治療往往不夠穩(wěn)定，極可能導(dǎo)致手術(shù)時間的延長，甚至引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定等情況，對患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后效果具有嚴(yán)重影響[13-15]。

3.1 尿激酶原的溶栓效果分析

本文所用rhPro-UK主要作用于血栓部位的纖維蛋白，當(dāng)其進(jìn)入血液后，可與吸附在血栓纖維蛋白上的纖溶酶進(jìn)行結(jié)合，從而發(fā)揮其溶解作用，使其E-片段出現(xiàn)暴露，而E-片段可有效促進(jìn)尿激酶原發(fā)生級聯(lián)放大作用，從而激活該片段上的纖溶酶原，并使其活性增強500倍，具有極高的溶栓效率[8]。通過經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管于血栓遠(yuǎn)端注射尿激酶原的方式，可有效保證藥物濃度，并延長其滯留時間，且利用血栓遠(yuǎn)端的壓強，使藥物自動充盈至冠脈遠(yuǎn)端的血管床，從而保證遠(yuǎn)端微血管內(nèi)的微血栓也得到有效的溶解，進(jìn)而顯著改善患者在PCI術(shù)后的心肌組織灌注水平，對無復(fù)流發(fā)生率的降低具有積極的應(yīng)用價值[16-18]。

3.2 尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸的應(yīng)用價值觀察

3.2.1 尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸對PCI術(shù)后療效的影響

將尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸應(yīng)用于PCI手術(shù)治療中，可利用rhPro-UK的溶栓作用，增強其協(xié)同效果，并通過血栓抽吸維持藥物有效濃度，促使遠(yuǎn)端血栓的充分溶解，進(jìn)而達(dá)到更為理想的手術(shù)效果[19]。而本次結(jié)果中，兩組術(shù)后恢復(fù)TIMI血流3級的情況較為一致（P＞0.05），但觀察組中TMPG分級為3級與術(shù)后ST段回落的患者明顯多于對照組（P＜0.05），且cTFC記幀幀數(shù)也明顯低于對照組患者（P＜0.05）。由此證實，尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸可促進(jìn)PCI術(shù)后療效的提升。

3.2.2 尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸對患心肌指標(biāo)的影響

cTnI是心肌損傷的生物標(biāo)志物之一，該指標(biāo)的高峰值表達(dá)通常預(yù)示著一定的心肌損傷，現(xiàn)已成為STEMI患者的優(yōu)選血液檢查指標(biāo)[20]。而CK-MB則屬于CK的同工酶之一，是重要的心肌指標(biāo)，多用于心肌梗塞發(fā)作后溶栓治療的臨床監(jiān)測中[21]。從本研究結(jié)果可知，觀察組患者的CK-MB峰值及cTnI峰值均明顯低于對照組患者，差異顯著（P＜0.05）。由此可見，rhPro-UK聯(lián)合血栓抽吸的應(yīng)用，可促進(jìn)患者CK-MB及cTnI指標(biāo)的進(jìn)一步降低，有利于患者心肌功能的恢復(fù)。

3.2.3 尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸對患者心功能的影響

本次研究結(jié)果中，兩組患者在術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)均有明顯上升（P＜0.05），其中觀察組患者在術(shù)后的左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組患者，差異顯著（P＜0.05）。這是由于rhPro-UK與血栓抽吸的聯(lián)合應(yīng)用可顯著提升PCI的手術(shù)療效，同時改善患者的無復(fù)流現(xiàn)象，有利于組織灌注的恢復(fù)，對患者心功能的改善具有積極的應(yīng)用價值。

3.2.4 尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸的應(yīng)用安全性分析

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者的不良事件發(fā)生情況并無較大差異（P＞0.05）。由此提示，rhPro-UK聯(lián)合血栓抽吸的應(yīng)用，不會引起STEMI患者PCI術(shù)后不良風(fēng)險的增加，具有一定的應(yīng)用安全性，有利于患者的預(yù)后康復(fù)。但本研究納入例數(shù)有限，該結(jié)果尚具有較大局限性。

3.3 研究局限性說明

本研究共納入70例高血栓負(fù)荷STEMI患者，該例數(shù)較為有限，其研究結(jié)果不具有較強代表性，尚需進(jìn)一步的大樣本研究統(tǒng)計。

3.4 總結(jié)

綜上所述，將尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸應(yīng)用到高血栓負(fù)荷STEMI患者的臨床治療中，可有效提高患者在術(shù)后的心肌組織灌注水平，降低無復(fù)流的發(fā)生率，且不會引起心臟不良事件及出血風(fēng)險的升高，具有較高的可行性與安全性。