慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變患者選擇高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀的療效分析

常媛媛，吳英鳳

（天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300280）

慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變屬于血液透析治療過程中的常見并發(fā)癥，通常情況下，患者肢體遠端發(fā)生的周圍神經(jīng)病變呈現(xiàn)為對稱性，其會使患者機體神經(jīng)功能喪失，引發(fā)機體出現(xiàn)感覺障礙，從而使患者的活動能力和生活質(zhì)量受到明顯影響[1]。高通量血液透析是通過高通量血液濾器開展治療，能夠顯著改善患者機體發(fā)生的神經(jīng)功能損害癥狀[2-3]。研究顯示[4]，左卡尼汀可促進、修復患者受損神經(jīng)。目前臨床上對于慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變采用血液透析的應用不斷增多，但是高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變的研究報道并不是很多，而且一般例數(shù)較少、只是對治療前后神經(jīng)方面、有效率方面、不良反應方面進行片面研究。該文對左卡尼汀在慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變92例患者行高通量血液透析治療中應用價值及安全性進行研究分析，增加了研究的例數(shù)、并且對治療前后微炎癥狀態(tài)指標對比，旨在為更好地闡釋高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變的作用機制擴大研究范圍，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變患者92例作為研究對象。入院后對其行隨機編號1～92號，奇數(shù)編號患者納入對照組，偶數(shù)編號患者納入聯(lián)合組，每組46例。對照組：男性26例，女性20例；年齡40～70歲，平均（56.53±4.52）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎23例，慢性腎盂腎炎12例，高血壓腎病11例。聯(lián)合組：男性24例，女性22例；年齡43～71歲，平均（56.85±4.61）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎25例，慢性腎盂腎炎11例，高血壓腎病10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①腎功能檢查、腎臟CT檢查及MRI檢查結果符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中慢性腎衰竭診斷標準[5]。②尿素氮＞28.6 mmol/L，血 肌 酐＞707 μmol/L，符 合 高 通 量血液透析指征。③無用藥禁忌證。④感覺神經(jīng)傳導速度檢查和肌電圖檢查結果符合神經(jīng)病變診斷標準[6]。⑤患者知曉研究并自愿參與。排除標準：①年齡＜18歲或＞75歲。②惡性腫瘤等其他疾病引起的周圍神經(jīng)病變[7]。③合并其他嚴重器官功能障礙。④合并免疫系統(tǒng)疾病。⑤合并慢性感染性疾病。患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。該研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

單純行高通量血液透析治療，選用儀器為FX60高通量透析器（德國費森尤斯公司生產(chǎn)）和JHM-2028A血液透析機（暨華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），選用透析液為標準碳酸氫鹽透析液，透析流量：500 mL/min，透析血流量：280 mL/min，透析結束前30 min使用肝素，4 h/次，3次/周，連續(xù)治療8周。

1.2.2 聯(lián)合組

在對照組基礎上，聯(lián)合使用左卡尼汀注射液（常州蘭陵制藥有限公司，國藥準字H20000543，規(guī)格：5 mL∶1 g）為患者治療，將1.0 g左卡尼汀注射液與20 mL 0.9%氯化鈉注射液混合，透析后靜脈注射，連續(xù)治療8周。

采用Keypoint型肌電誘發(fā)電位儀器，室溫25 ℃，脈沖波寬0.2 ms，靈敏度5～10 μV，刺激強度0～30 mA。

治療前后的感覺神經(jīng)傳導速度包括腓總神經(jīng)[參考值：小腿（53.00±3.85）m/s]、正中神經(jīng)[參考值：腕-肘（66.80±3.90）m/s]及脛后神經(jīng)[參考值：踝-腘（54.10±5.60）m/s]的傳導速度。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察兩組患者治療前后微炎癥狀態(tài)指標、感覺神經(jīng)傳導速度、臨床療效及不良反應。微炎癥狀態(tài)指標包括TNF-α[參考值：酶聯(lián)免疫吸附法，（4.30±2.80）ng/mL]、IL-6[參考值：酶聯(lián)免疫吸附法，0.373～0.463 ng/L]及hs-CRP[參考值：定量免疫熒光測定，0～8.2 mg/L][8-9]。

療效判定：顯效：臨床癥狀基本消失，神經(jīng)傳導速度基本恢復正常，能夠獨立完成簡單的活動。有效：臨床癥狀有所緩解，神經(jīng)傳導速度有明顯提高，可以進行簡單的活動。無效：臨床癥狀和神經(jīng)傳導速度無明顯改善甚至加重。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后微炎癥狀態(tài)

聯(lián)合組患者TNF-α、IL-6及hs-CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 感覺神經(jīng)傳導速度

聯(lián)合組患者腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 臨床療效

聯(lián)合組的臨床總有效率高于對照組的臨床總有效率（97.83%＞78.26%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應

兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組患者治療前后微炎癥狀態(tài)指標對比（±s）

表1 兩組患者治療前后微炎癥狀態(tài)指標對比（±s）

TNF-α（ng/mL） IL-6（ng/L） hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=46） 13.10±2.26 12.98±2.23 0.59±0.10 0.57±0.09 8.95±1.45 8.24±1.25聯(lián)合組（n=46） 13.17±2.29 10.69±1.62 0.61±0.11 0.49±0.07 9.06±1.52 6.94±1.05 t值 0.148 5.635 0.912 4.759 0.355 5.401 P值 0.883 ＜0.001 0.364 ＜0.001 0.723 ＜0.001組別

表2 兩組患者治療前后感覺神經(jīng)傳導速度對比[（±s），m/s]

表2 兩組患者治療前后感覺神經(jīng)傳導速度對比[（±s），m/s]

腓總神經(jīng)傳導速度 正中神經(jīng)傳導速度 脛后神經(jīng)傳導速度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=46） 35.92±4.17 38.25±4.53 38.74±5.68 40.27±5.79 36.83±5.06 38.85±5.16聯(lián)合組（n=46） 35.83±4.10 41.16±4.80 38.59±5.61 43.66±6.02 36.71±5.02 42.53±5.37 t值 0.104 2.990 0.127 2.753 0.114 3.351 P值 0.917 0.004 0.899 0.007 0.909 0.001組別

表3 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，隨著病情進展，神經(jīng)病變的程度會逐漸嚴重，早期主要侵犯感覺神經(jīng)，病情加重后會導致跟腱反射、膝反射喪失，甚至肌力下降和肌萎縮，對患者的身體健康和生活質(zhì)量造成影響。研究顯示[10]慢性腎衰竭患者隨病情加重，其腎功能逐漸喪失，腎小球濾過率與腎小球排泌功能不斷下降，致使患者體內(nèi)大量代謝產(chǎn)物與毒性物質(zhì)無法排出體外，并于體內(nèi)積聚，其中具有神經(jīng)毒性的物質(zhì)能對患者體內(nèi)鈉鉀泵（Na+-K+-ATP酶）的酶活性產(chǎn)生抑制效果，細胞靜息電位降低[11]，進而導致患者神經(jīng)沖動傳導速度下降，神經(jīng)功能受損，因而對患者正常生活造成不利影響[12]。

臨床治療慢性腎衰竭以血液透析為主，其可通過對患者血液中毒性物質(zhì)進行有效清除[13]，改善患者癥狀，但常規(guī)血液透析治療僅對血液中小分子毒性物質(zhì)具有一定清除效果，而對導致患者發(fā)生神經(jīng)病變的中、大分子毒性物質(zhì)的清除效果不佳[14]，故針對慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變患者多選用高通量血液透析治療，相比常規(guī)血液透析，高通量血液透析具有更高水力學通透性，擴散性能更佳，因而更有利于清除患者血液中的中、大分子毒性物質(zhì)，從而達到改善患者神經(jīng)病變癥狀的效果[15-16]。此外，患者行高通量血液透析過程中，會受多種因素影響引發(fā)微炎癥反應[17]，長期如此，則可導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、血管硬化等多種并發(fā)癥[18]。臨床研究證明[19]，長期處于微炎癥狀態(tài)的血液透析患者，其病死率可達30%～50%，嚴重威脅患者生命健康。

左卡尼汀屬于維生素類物質(zhì)，是機體內(nèi)脂肪酸代謝必需的輔助因子，因此，可使感覺神經(jīng)傳導得到有效改善。當機體內(nèi)的血容量不足時，脂酰-CoA會逐漸堆積，從而導致大量處于游離狀態(tài)的卡尼汀被消耗，而通過對卡尼汀進行補充，可使發(fā)生堆積的脂酰輔酶進入到線粒體內(nèi)，減弱對于腺嘌呤核苷酸轉換酶所產(chǎn)生的抑制作用，促進氧化磷酸化，進而使神經(jīng)細胞代謝得到改善[20]。有研究報道[21]，采用左卡尼汀治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，治療1年后，患者神經(jīng)纖維數(shù)量和再生纖維數(shù)量較治療前有顯著增加，而且能夠緩解患者疼痛，感覺和運動神經(jīng)傳導速度也顯著改善，這也進一步證實了左卡尼汀在神經(jīng)病變治療中的療效。本次研究中，聯(lián)合組患者治療后TNF-α、IL-6及hs-CRP水平均優(yōu)于對照組患者（P＜0.05），聯(lián)合組患者治療后腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)及脛后神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導速度較對照組患者提升更為顯著（P＜0.05），可見慢性腎衰竭患者行高通量血液透析中加用左卡尼汀，可促進患者感覺神經(jīng)傳導速度有效提高，患者微炎癥反應也可得到有效緩解，此外，聯(lián)合組和對照組患者不良反應發(fā)生率分別為15.22%和17.39%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明左卡尼汀不會增加患者遭受的不良影響，故藥物安全性良好。吳志平等[7]研究學者在其研究中觀察組治療前后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）的差值高于對照組（P＜0.05），與本文研究結果一致，進一步表明采用左卡尼汀對微炎癥治療具有一定效果。

綜上所述，慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變患者行高通量血液透析期間，輔以左卡尼汀治療，有助于緩解患者微炎癥狀態(tài)，提升患者感覺神經(jīng)傳導速度，且不會增加不良反應的發(fā)生。但對高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變患者的研究不是特別的全面，尤其安全性方面，期待在以后的研究中，對于高通量血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療慢性腎衰竭合并神經(jīng)病變患者的不良反應或者安全性進行深入研究。