超聲評價頸動脈支架植入術(shù)后支架貼壁不良的價值

勇 強(qiáng) 張 蕾 付靜靜 濮恬寧 張依然 魏達(dá)友

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科，北京 100029

2茂名市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東 茂名 525000

頸動脈支架植入術(shù)已經(jīng)成為預(yù)防、減少缺血性腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)，并改善腦血流灌注的主要治療方法。頸動脈支架植入術(shù)常見的并發(fā)癥包括支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄、支架閉塞、支架移位等。

1 超聲評價支架植入術(shù)后支架貼壁情況

近年來，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科參照冠狀動脈內(nèi)血管超聲評價支架植入術(shù)后支架貼壁程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，嘗試?yán)妙i動脈超聲檢查評價頸動脈支架與頸動脈的貼壁情況。冠狀動脈支架貼壁不良是指支架植入術(shù)后存在1處以上的支架與冠狀動脈管壁貼壁不完全，且支架與冠狀動脈管壁之間有血流存在。冠狀動脈支架術(shù)后支架貼壁不良分為急性支架貼壁不良和慢性支架貼壁不良[2-3]。急性支架貼壁不良是指支架植入術(shù)后支架貼壁不良可持續(xù)存在，也可后期逐漸消失；慢性支架貼壁不良是指支架植入術(shù)后的6個月后依然存在支架貼壁不良。有研究表明，冠狀動脈支架貼壁不良可導(dǎo)致冠狀動脈瘤、冠狀動脈支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死、心源性猝死等不良事件發(fā)生[4-6]。頸動脈支架植入成功的“理想”超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)是頸動脈支架與頸動脈管壁之間完全貼附，無空隙存在，頸動脈彩色多普勒超聲顯示頸動脈支架與頸動脈管壁之間無彩色血流出現(xiàn)。

2 病例回顧

在頸動脈支架植入術(shù)后進(jìn)行常規(guī)頸動脈超聲檢查時，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)頸動脈支架與頸動脈管壁未完全貼附，但是，若行頸動脈支架植入術(shù)后，原有頸動脈狹窄處殘余直徑狹窄率＜50%，臨床醫(yī)師一般不進(jìn)行外科干預(yù)。1 例男性，56 歲，因左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄（直徑狹窄率為80%）于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)外科行頸動脈支架植入術(shù)，于術(shù)后2天行頸動脈常規(guī)超聲檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈支架與頸動脈前后壁之間存在無回聲區(qū)，較大者8.6 mm×2.3 mm。彩色多普勒超聲顯示上述無回聲區(qū)內(nèi)未見明顯血流信號出現(xiàn)。經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注超聲造影劑六氟化硫1.2 ml后，可見造影劑微氣泡自頸動脈支架進(jìn)入上述無回聲內(nèi)部，范圍為2.4 mm×1.2 mm，超聲造影提示頸動脈支架植入術(shù)后頸動脈支架貼壁不良。對此例患者頸動脈支架植入術(shù)后頸動脈造影的影像進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，頸動脈支架與頸動脈管壁之間有血管對比劑充填的龕影（圖1）。回顧首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院綜合超聲科既往的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，2004年，1例14歲男性患者因左側(cè)外傷性頸內(nèi)動靜脈瘺而行頸動脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后2天，頸動脈超聲檢查結(jié)果顯示，左側(cè)頸動脈支架與頸動脈前后壁均未完全貼壁；彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示頸動脈支架與頸動脈前后壁之間可見彩色血流信號，并可探及動脈血流頻譜，術(shù)后6個月，通過頸動脈超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動脈支架與頸動脈前后壁完全貼附，但頸動脈支架前后壁均可見增厚的動脈內(nèi)膜，增厚的動脈內(nèi)膜未超過頸動脈支架近、遠(yuǎn)心端，上述增厚的動脈內(nèi)膜致頸動脈支架管腔輕度狹窄（圖2）。

3 討論

目前，關(guān)于超聲診斷頸動脈支架貼壁不良以及頸動脈支架貼壁不良導(dǎo)致頸動脈支架貼壁不良處局部動脈瘤形成與頸動脈支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等鮮少報(bào)道。對于頸動脈支架與頸動脈前后壁未完全貼附，即頸動脈支架與頸動脈壁之間存在腔隙的頸動脈支架貼壁不良，彩色多普勒超聲可顯示腔隙內(nèi)較高血流速度的彩色血流信號，因此，能夠明確診斷此類型的頸動脈支架貼壁不良。對于頸動脈支架與頸動脈壁之間存在較小空隙（無回聲區(qū)）的頸動脈支架貼壁不良，由于較小空隙內(nèi)的血流速度較低，彩色多普勒超聲難以顯示上述空隙內(nèi)的血流信號，而頸動脈超聲造影檢查通過肘正中靜脈注射聲學(xué)造影劑增加頸動脈管腔內(nèi)紅細(xì)胞散射回聲，從而增強(qiáng)多普勒血流信號，能夠更好地顯示低速血流信號，提示有助于低無回聲內(nèi)部存在的血流[7-8]。因此，頸動脈超聲造影檢查可以作為準(zhǔn)確判斷頸動脈支架植入術(shù)后是否存在支架貼壁不良的理想、無創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段。

圖1 頸動脈狹窄支架植入術(shù)后頸動脈支架貼壁不良灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影圖像及DSA圖像

注：A. 縱斷掃查顯示頸動脈支架與頸動脈前后壁之間可見彩色血流（箭頭所示）；B.橫斷掃查顯示頸動脈支架與頸動脈前后壁之間可見彩色血流（箭頭所示）；C. 縱斷掃查頸動脈支架與頸動脈前壁之間可探及動脈頻譜；D. 頸動脈支架與頸動脈后壁之間可探及動脈頻譜；E.縱斷掃查顯示頸動脈支架前、后壁可見增厚的動脈內(nèi)膜（箭頭所示）；F. 縱斷掃查顯示頸動脈支架前后壁可見增厚的動脈內(nèi)膜，箭頭所示支架內(nèi)可見彩色血流充盈缺損、變細(xì)

綜上所述，常規(guī)頸動脈超聲聯(lián)合超聲造影檢查可以正確評價頸動脈支架植入術(shù)后是否存在支架貼壁不良。目前，尚無明確的頸動脈支架貼壁不良外科治療指南。本研究的頸動脈支架貼壁不良均發(fā)生于術(shù)后即刻，且有1例患者術(shù)后半年出現(xiàn)頸動脈支架術(shù)后再狹窄，因此，對于頸動脈支架貼壁不良對支架預(yù)后的影響，今后尚需要大樣本的長期隨訪研究。