同質化策略對自體動靜脈內(nèi)瘺留置針穿刺的療效觀察

孫 彥 胡曉穎 張成亮

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院血透室，上海 200129

血液透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的一種方式[1-2]。目前臨床有多種透析血管通路的建立方式，但自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）仍然是最佳選擇，而且AVF被視為血液透析患者的生命線[3-5]。因此內(nèi)瘺穿刺也成為血液透析治療中必不可少的組成部分，而靜脈穿刺僅將穿刺針刺入淺表靜脈中，屬于基礎性操作，臨床應用廣泛，患者接受度高。而動靜脈內(nèi)瘺穿刺難度高、疼痛感明顯，患者緊張情緒較普通靜脈穿刺嚴重。同時，穿刺針的選擇對透析時的血流量和內(nèi)瘺保護也是十分重要[6]。以往臨床上多使用金屬鋼針進行穿刺，但因其易引起動靜脈內(nèi)瘺損害，對血管通路的長期使用造成不良影響而較少使用。留置針較傳統(tǒng)鋼針進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，能減少穿刺部位的血腫和滲血，降低炎性反應和血管內(nèi)皮功能損傷的發(fā)生率[7-9]，而且透析過程中可以保持充足且穩(wěn)定的血流，穿刺部位的肢體有更好的活動度。但在臨床應用中，留置針穿刺難度高于傳統(tǒng)鋼針，由于操作人員能力、經(jīng)驗不同，故穿刺成功率、疼痛發(fā)生率、滑脫率、滲血率存在差異，因此影響維持性血液透析患者對于內(nèi)瘺留置針穿刺的接受程度。醫(yī)療同質化是指醫(yī)護人員的診療護理技能基本一致，提供的醫(yī)療服務手段和流程基本相同，從而將“因人而異”的服務特性差距縮小[10]。近年來，同質化策略在臨床的應用受到廣泛關注，并取得了較為滿意的臨床效果[11]。因此本研究探討同質化策略對AVF留置針穿刺的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年7月至2020年10月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院采用AVF作為血液透析通路的終末期腎病患者臨床資料。納入標準：（1）患者的內(nèi)瘺血流量＞200 ml/min；（2）透析時間＞3個月；（3）每次透析時間＞4 h，2～3次/周。排除標準：（1）血流動力學不穩(wěn)定，采用其他臨時性血液透析通路者；（2）急性腎功能衰竭需要緊急血液透析或臨時性血液透析患者；（3）存在嚴重心血管并發(fā)癥者；（4）已有認知損害或者精神疾病的患者；（5）其他病情不穩(wěn)定的患者。根據(jù)納入與排除標準，最終納入80例患者，根據(jù)留置針穿刺操作人員不同分為觀察組和對照組，各40例。觀察組，男性29例，女性11例；平均年齡（62.46±12.58）歲；平均透析（2.52±0.84）年；原發(fā)病：14例慢性腎炎，13例高血壓腎病，11例糖尿病腎病，1例多囊腎病，1例其他。對照組，男性27例，女性13例；平均年齡（61.92±11.56）歲；平均透析（2.49±0.82）年；原發(fā)?。?5例慢性腎炎，12例高血壓腎病，10例糖尿病腎病，2例多囊腎病，1例其他。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者操作流程相同，于常規(guī)消毒后使用NSL-16 G血液透析用留置針，先行靜脈端穿刺，見過濾器適配器內(nèi)出現(xiàn)回血現(xiàn)象，減小穿刺角度，左手沿血管的方向推送軟管，右手同時拔除針芯，使用膠布將留置針妥善固定，排氣后消毒肝素帽，將注射器的針將尖緩緩刺入留置針后，應用抗凝劑；按上述方法穿刺動脈端，連接血路管并引血上機。透析過程中每30 min巡護1次，每小時測量1次生命體征，以密閉式回血法下機。

觀察組患者AVF留置針穿刺操作人員為同質化小組成員，按照資質及雙向選擇原則選取血透室穿刺技術骨干組建同質化小組，小組成員分為3個層級（N1～N3），由1名N3級護士擔任組長，組員由2名N2級護士和2名N1級護士組成，按照同質化策略的管理要求，制定留置針的穿刺操作規(guī)范及流程初稿，并請院內(nèi)護理及血液凈化等方面專家審核，進一步完善后形成終稿，最后以此為范例對同質化小組成員進行培訓考核。對照組患者AVF留置針穿刺操作人員為本科室常規(guī)操作成員。

1.3 觀察指標與判定標準

3個月的透析過程中，比較兩組患者的一次穿刺成功率、滑脫率、滲血率、穿刺局部感染率及穿刺疼痛感。穿刺疼痛感采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）進行評估[6]。以0～10分進行評價，0分為無痛，1～2分為極輕微疼痛，3～5分為輕度疼痛，6～8分為中度疼痛，9～10分為重度疼痛，由患者依據(jù)自身的疼痛體驗進行評分。拔針后的滲血評價方法：觀察壓迫穿刺點的棉球，采用稱重法計算使用前和使用后棉球重量差值，＞2 ml為陽性。記錄3個月的透析過程中留置針穿刺感染的發(fā)生次數(shù)，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或出現(xiàn)膿液等均為感染。同時統(tǒng)計穿刺針滑脫次數(shù)。按穿刺操作方法，穿刺一次后可見回血為一次穿刺成功。穿刺針滑脫指未到拔針時間因各種意外所致穿刺針脫出血管的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AVF留置針穿刺情況

觀察組患者AVF留置針一次穿刺成功率為99.12%（1233/1244），高于對照組患者的95.29%（1174/1232）；滲血率0.8%（10/1244）、滑脫率0.08%（1/1244）和感染率0%（0/1244）均低于對照組患者的1.54%（19/1232）、0.32%（4/1232）和0.32%（4/1232）。

2.2 AVF留置針穿刺疼痛感比較

觀察組穿刺次數(shù)是1244次，對照組穿刺次數(shù)是1232次。觀察組患者AVF留置針穿刺疼痛感低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝11.587，P＜0.01，表1）。

表1 兩組患者AVF留置針穿刺疼痛感[n（%）]

3 討論

血液透析是終末期腎病患者主要的治療方法之一，建立長期有效和穩(wěn)定的血管通路是血液透析正常運行的重要保障。研究表明，采用AVF透析患者較其他血管通路的透析患者有較高的生存率[7-8]。在穿刺AVF過程中，使用留置針可減少對血管的刺激性，并能讓患者在透析過程中，具有更佳的舒適度和自由度[12]，有利于降低患者對于血液透析的心理壓力[13]。但是臨床應用留置針穿刺AVF的過程中仍存在一些問題，如導管滑脫、皮下血腫、穿刺部位滲血、感染或靜脈炎等[14-15]。另外，穿刺AVF時較為明顯的疼痛感也一定程度上限制了留置針在血透患者中的應用。血液透析患者平均每年需經(jīng)歷數(shù)百次甚至上千次的AVF穿刺，以致于患者長期處于疼痛應激過度狀態(tài)，影響了患者的依從性，甚至讓患者產(chǎn)生出恐懼、焦慮等負性情緒[16-17]。同時研究顯示，內(nèi)瘺手術醫(yī)師及責任護士的年資對于接受維持性血液透析治療患者動靜脈內(nèi)瘺功能的保持良好與否起到了一定的作用[18-19]。所以，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，制定合理安全的管理措施，最大限度發(fā)揮留置針的優(yōu)點，減輕患者的痛苦，保證血液透析患者的透析血管通路通暢成為了一個研究重點。同質化原本是指不同特征的個體事物在發(fā)展過程中其內(nèi)在本質特征變化逐漸趨于一致的過程。而醫(yī)療領域中的同質化指醫(yī)護人員具備基本一致的知識、技能，除設備原因之外，能夠為患者提供相同質量的醫(yī)療護理服務。同質化醫(yī)療服務是隨著中國醫(yī)療資源配置不均衡，在醫(yī)療護理質量因地域、醫(yī)療機構等級不同而具有較大差異的背景下開展的，近年來隨著國家基本公共衛(wèi)生服務的均等化政策頒布后，同質化理念得到更廣泛關注[20]。因此，同質化服務研究和應用多由專科、專病、專項發(fā)展而起，本研究通過同質化策略，首先建立同質化穿刺小組，制定同質化血透留置針穿刺流程，依據(jù)流程對組員進行血液透析和留置針穿刺方面相關知識、技能、操作的培訓和考核，確保組員具備基本一致的操作水平和工作能力，并給予患者同等的優(yōu)質醫(yī)護服務。研究結果顯示，觀察組患者AVF留置針一次穿刺成功率高于對照組患者；滲血發(fā)生率、滑脫發(fā)生率和感染發(fā)生率均低于對照組患者。而且觀察組患者AVF留置針穿刺疼痛感低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義，表明同質化策略對于穿刺手法和服務流程的制定，以及據(jù)此做出的規(guī)范化培訓考核，提高了小組成員操作技能，較大程度縮減了個體的技術差異，讓患者得到了基本同等的優(yōu)質服務，使穿刺技術穩(wěn)定保持于較高水平。

綜上所述，對接受AVF穿刺的血液透析患者實施同質化策略，有利于提高服務質量，減少穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生，從而改善維持性血液透析患者的生活質量和治療效果，值得在臨床推廣。