D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白聯(lián)合Wells評分對早期靜脈血栓栓塞癥的診斷價(jià)值

陳桂金 萬友利 李 明 錢 璞 徐建明

1常州市第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 常州 213011

2常州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 常州 213004

3常州市第七人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213011

4常州市第七人民醫(yī)院普外科，江蘇 常州 213011

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞兩種類型，發(fā)病率和病死率均較高[1]。失血、手術(shù)等均可造成機(jī)體血容量下降、黏度上升、血管內(nèi)皮受損，從而導(dǎo)致血液呈高凝、纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[2]。DVT患者深靜脈腔內(nèi)的血栓阻塞可導(dǎo)致靜脈回流障礙，其中靜脈血管造影是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查具有一定的創(chuàng)傷性，操作復(fù)雜且費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用較少；肺栓塞是肺動脈及分支阻塞引起呼吸功能、肺循環(huán)異常的疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率較高。因此，探索一種便捷、平價(jià)、準(zhǔn)確的檢查方法對早期VTE的診斷有重要意義[3-4]。D-二聚體是纖維蛋白（由凝血因子交聯(lián)形成）的水解產(chǎn)物，可作為纖溶過程的特異性標(biāo)志物，其水平升高表明血液呈高凝、纖溶亢進(jìn)狀態(tài)[5]。超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）屬于炎性標(biāo)志物，研究表明，DVT的發(fā)生與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，hs-CRP水平升高在血栓形成和DVT的發(fā)生發(fā)展過程中均發(fā)揮了重要作用[6]。Wells評分系統(tǒng)源自美國，主要用于預(yù)測VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其評分越高表明VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，已被臨床廣泛認(rèn)可[7]。既往研究結(jié)果表明，多種因素可影響D-二聚體水平，其診斷VTE的靈敏度較高，但特異度欠佳，單純檢測易導(dǎo)致誤診；hs-CRP屬于急性時(shí)相蛋白；Wells評分可通過量化輔助檢查、既往病史、臨床癥狀等指標(biāo)來診斷VTE，相對全面、安全簡便，且評分條目與血栓栓塞密切相關(guān)，與D-二聚體、hs-CRP聯(lián)合檢測可能會明顯提高VTE的診斷效能[8-9]。但目前，臨床尚沒有關(guān)于Wells評分、D-二聚體、hs-CRP聯(lián)合檢測對早期VTE的診斷效能的研究，因此，本研究探討D-二聚體、hs-CRP聯(lián)合Wells評分對早期VTE的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月至2020年4月常州市第七人民醫(yī)院收治的VTE住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)?。唬?）年齡≥18歲；（3）VTE類型包括DVT及肺栓塞，符合《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[10]和《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[11]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）均伴有呼吸困難、咯血或下肢水腫等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）既往有腦卒中、心肌梗死史，存在先天性疾病或心功能障礙；（3）合并肝腎功能不全或免疫系統(tǒng)疾病；（4）有抗凝藥物使用史、大出血史或存在凝血功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例VTE患者，作為觀察組，其中男44例，女36例；年齡40～80歲，平均（61.89±9.45）歲；VTE類型：單純DVT 24例，單純肺栓塞32例，DVT合并肺栓塞24例；合并高血壓21例；合并糖尿病17例；存在VTE家族史8例。同期選取在本院進(jìn)行體檢的80例非VTE患者，其中男41例，女39例；年齡41～80歲，平均（62.03±9.26）歲；合并高血壓5例；合并糖尿病4例。兩組患者臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法和評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 D-二聚體、hs-CRP水平檢測

抽取兩組患者清晨空腹靜脈全血3.0 ml（0.38%枸櫞酸抗凝），1 h內(nèi)以3000 r/min離心15 min制備血小板血漿，采用Sysmex CS-5100全自動凝血分析儀、免疫比濁法檢測D-二聚體水平；同時(shí)定量采集靜脈血5.0 ml，靜置30 min后以3000 r/min的速度離心10 min，取血清，采用SIEMENS全自動蛋白分析儀、散射比濁法檢測hs-CRP水平。

1.2.2 Wells評分

Wells評分評價(jià)內(nèi)容包括既往血栓/栓塞性疾病史、心率＞100次/分情況、臥床或大手術(shù)史、惡性腫瘤史、咯血情況、深靜脈血栓相關(guān)癥狀、體征和其他合理診斷等，各條目得分依次為1.5、1.5、1.5、1.0、1.0、3.0、3.0分，各條目評分相加為Wells總分[12]。Wells評分＜2分為栓塞性疾病低度可能、2～6分栓塞性疾病中度可能、＞6分為栓塞性疾病高度可能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；以受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC）評估D-二聚體、hs-CRP、Wells評分單獨(dú)及聯(lián)合檢測對早期VTE的診斷效能；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Wells評分的比較

觀察組患者Wells評分為（5.49±1.44）分，明顯高于對照組的（2.03±0.51）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝20.258，P＜0.01）。觀察組患者栓塞性疾病的可能性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.020，P＝0.034，表1）。

表1 兩組患者栓塞性疾病的可能性[n（%）]

2.2 D-二聚體、hs-CRP水平的比較

觀察組患者的D-二聚體、hs-CRP水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者D-二聚體、hs-CRP水平的比較（mg/L，x±s）

2.3 D-二聚體、hs-CRP、Wells評分與VTE的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，D-二聚體、hs-CRP、Wells評分與VTE發(fā)生均呈正相關(guān)（r＝0.422、0.502、0.392，P＜0.05）。

2.4 D-二聚體、hs-CRP、Wells評分單獨(dú)及聯(lián)合檢測對早期VTE的診斷效能

D-二聚體、hs-CRP、Wells評分聯(lián)合診斷VTE的AUC為0.830（95%CI：0.766～0.894），此時(shí)的靈敏度、特異度分別為75.00%、85.00%；D-二聚體、hs-CRP、Wells評分單獨(dú)診斷VTE的AUC分別為0.719、0.727、0.704（表3、圖1）。

表3 D-二聚體、hs-CRP、Wells評分單獨(dú)及聯(lián)合檢測對VTE的診斷效能

圖1 D-二聚體、hs-CRP、Wells評分單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷VTE的ROC曲線

3 討論

住院患者的VTE發(fā)病率較高，這是因?yàn)槿魏我l(fā)血管內(nèi)皮受損、血流變緩的疾病或治療因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、藥物不良反應(yīng)等）均可促進(jìn)靜脈內(nèi)血栓的生成。VTE因診斷延誤未及時(shí)處理可能會發(fā)生血栓后綜合征，如下肢伴靜脈血栓處理不及時(shí)可能導(dǎo)致患者行走功能障礙甚至潰瘍，嚴(yán)重者可能使栓子延血液循環(huán)移動而引發(fā)肺栓塞，發(fā)病極其兇險(xiǎn)，因此，早期診斷對提高VTE患者的療效、改善預(yù)后有重要意義[13]。D-二聚體是由纖維蛋白及其產(chǎn)物經(jīng)纖溶酶降解而成，受外傷、手術(shù)應(yīng)激等多種因素影響，其水平升高表明機(jī)體呈纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)，纖維蛋白單體可再次變構(gòu)、聚合演變?yōu)楦鼮榉€(wěn)定且牢固的新型纖維蛋白，與血栓形成密切相關(guān)。hs-CRP屬于快時(shí)相反應(yīng)蛋白，單純診斷VTE的效果欠佳。Wells評分系統(tǒng)可全面評估患者的臨床資料，操作簡便，可信度高，可量化對VTE的診斷，因此，Wells評分聯(lián)合D-二聚體、hs-CRP檢測可能通過改善靈敏度、特異度來提高對VTE的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的D-二聚體、hs-CRP水平和Wells評分均明顯高于對照組，且D-二聚體水平、hs-CRP水平、Wells評分與VTE的發(fā)病呈正相關(guān)，表明D-二聚體水平、hs-CRP水平、Wells評分升高與VTE發(fā)生關(guān)系緊密，與薛曉玉等[14]和陳新東等[15]的研究結(jié)果相似，這可能與以下三方面原因有關(guān)：（1）因D-二聚體由纖維蛋白交聯(lián)后降解而成，其作為纖溶標(biāo)志物在健康者血清中的含量很低，其生成和水平增高表明凝血后纖溶系統(tǒng)呈繼發(fā)性激活狀態(tài)，是血液高凝狀態(tài)及血栓形成的標(biāo)志物之一。（2）VTE發(fā)生與炎性反應(yīng)有關(guān)，炎性反應(yīng)增強(qiáng)可促進(jìn)血小板功能激活而增加血液黏度，從而形成血栓，hs-CRP屬于炎性反應(yīng)標(biāo)志物，hs-CRP異常升高可損傷血管內(nèi)皮，引起纖溶亢進(jìn)、血液高凝，與VTE發(fā)生密切相關(guān)。（3）Wells評分是國際公認(rèn)的血栓栓塞性疾病的評價(jià)系統(tǒng)，其可通過綜合評價(jià)患者的血栓相關(guān)癥狀及體征、既往病史及手術(shù)史、輔助檢查并排除其他合理診斷來輔助VTE的診斷，Wells評分越高表明VTE可能性越大。

本研究結(jié)果顯示，D-二聚體、hs-CRP、Wells評分聯(lián)合診斷早期VTE的AUC、靈敏度、特異度均較高，這與金紅等[16]的研究結(jié)果相似，這可能與以下三方面原因有關(guān)：（1）D-二聚體水平升高盡管代表新型結(jié)構(gòu)緊實(shí)牢固的纖維蛋白的形成，提示機(jī)體纖溶與凝血系統(tǒng)失衡，但D-二聚體水平易受手術(shù)、腫瘤、外傷等多種因素的影響，單純用于VTE的診斷易誤診。（2）hs-CRP水平升高可促進(jìn)相應(yīng)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，激活補(bǔ)體系統(tǒng)而使血液呈高凝狀態(tài)，且hs-CRP半衰期短，可在創(chuàng)傷或血栓后迅速升高，對VTE的早期診斷有較好的臨床價(jià)值。（3）Wells評分可綜合評估患者的癥狀、體征、病史等臨床特征，對VTE的診斷有一定價(jià)值。由此可見，D-二聚體、hs-CRP、Wells評分聯(lián)合檢測可能在VTE的早期診斷中發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，D-二聚體、hs-CRP、Wells評分聯(lián)合檢測對早期VTE的診斷價(jià)值較高。