集束化干預(yù)策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床研究

趙 路 任華亮 牛敬榮 李倩倩 段麗娟 張 萌 韓 蘭

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院靜脈治療維護中心，北京 100020

2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020

3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診監(jiān)護室，北京 100020

隨著急救技術(shù)的發(fā)展，中心靜脈置管已成為臨床急救必不可少的手段，其不僅能夠為危重急診患者提供及時且可靠的輸液、輸血、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持及藥物治療，還能夠為血流動力學(xué)的監(jiān)測提供保障，提高工作效率和搶救成功率。但是，該技術(shù)增加了中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）相關(guān)性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）的發(fā)生危險，導(dǎo)致病死率及住院費用增高，并延長了患者的住院時間，嚴重者可發(fā)生死亡[1]。研究顯示，醫(yī)院內(nèi)CRBSI的發(fā)生率為26.4%[2]。部分急診患者病情相對較危重，自身免疫力差，抵抗力弱，患者又必須接受長期的中心靜脈置管，導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生率明顯高于其他科室。因此，急診患者置管和維護過程中采取有效的措施不僅影響著急危重癥患者的疾病治療、后期康復(fù)轉(zhuǎn)歸，還是評價臨床醫(yī)護質(zhì)量的重要指標之一。集束化干預(yù)是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施應(yīng)用于臨床，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理干預(yù)，以達到改善患者結(jié)局的目的[3]。目前，國內(nèi)集束化護理廣泛應(yīng)用于各個臨床專業(yè)領(lǐng)域，如惡性腫瘤患者的身心干預(yù)、外科術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、慢性病的管理與干預(yù)等，但關(guān)于預(yù)防急診患者發(fā)生CRBSI的相關(guān)研究鮮見報道。本研究對行CVC置管的急診患者實施集束化干預(yù)，觀察其效果，旨在為進一步降低CRBSI的發(fā)生率提供理論及實踐指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年7月至2020年8月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診監(jiān)護室住院并需要留置CVC的患者的臨床資料。納入標準：（1）急診科留置CVC者；（2）對于CVC留置術(shù)的耐受性良好；（3）CVC留置時間≥48 h；（4）置管前均未發(fā)生感染或潛在感染；（5）體重指數(shù)為20～30 kg/m2。排除標準：（1）于48 h拔除中心靜脈導(dǎo)管、死亡或放棄治療；（2）血液系統(tǒng)疾病；（3）存在慢性疾??；（4）應(yīng)用激素、免疫抑制劑及化療藥物；（5）存在穿刺局部皮膚感染；（6）存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神狀態(tài)異常，依從性差。根據(jù)納入和排除標準，共納入120例患者。將2018年7月至2019年6月在急診行CVC穿刺的患者作為對照組（n＝57），將2019年7月至2020年8月在急診行CVC穿刺的患者作為集束組（n＝63）。對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，集束組采用集束化干預(yù)策略。兩組患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分和置管部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)護理干預(yù)，包括置管前查看穿刺部位血管和皮膚的情況，置管時進行無菌操作、皮膚消毒，置管后評估、記錄導(dǎo)管留置情況。

集束組采用集束化干預(yù)，具體方法：（1）科室成立CVC護理質(zhì)量控制小組，成員包括院內(nèi)感染監(jiān)控人員、急診科主任、護士長、3年以上工作經(jīng)驗的護士等，明確成員個人職責(zé)。小組成員定期進行CRBSI理論教學(xué)和實際操作培訓(xùn)，考核合格后才能進行CVC置入和維護[4]。（2）小組成員分析CRBSI發(fā)生的危險因素，根據(jù)相關(guān)問題，檢索有關(guān)文獻，參考《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》[5]并結(jié)合本院實際情況，制訂集束化干預(yù)措施：①置管前優(yōu)化急診病房環(huán)境，加強空氣、地面、物品表面及床單位的消毒工作，定期進行環(huán)境監(jiān)測，操作前對房間進行1 h空氣消毒。對急診患者存在的危險因素及血管狀況、置管部位進行評估，并核對實驗室檢查項目。充分考慮置管的安全性和適用性，選取適宜的血管作為穿刺血管，反復(fù)穿刺可導(dǎo)致局部組織抵抗能力以及組織修復(fù)能力明顯下降，統(tǒng)一于床旁B超引導(dǎo)下進行中心靜脈置管，清晰引導(dǎo)穿刺針置入，減少嘗試性的置管次數(shù)，縮短置管時間[6]，對降低CRBSI發(fā)生率具有積極的臨床意義；②在進行相關(guān)臨床置管操作時，應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，遵循7步洗手法。配備專用穿刺包，嚴格遵守最大無菌屏障要求，減少導(dǎo)管周圍皮膚細菌定植，嚴格遵守?zé)o菌操作，醫(yī)護人員穿無菌手術(shù)衣、戴無菌口罩和帽子等，對身體給予有效的敷料覆蓋[7]。選擇合適的置管部位，優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈，次選頸內(nèi)靜脈置管，位置易于暴露，導(dǎo)管容易固定[8]，在滿足治療的情況下選擇腔體數(shù)量最少的導(dǎo)管，嚴禁使用容易被微生物附著的不合格導(dǎo)管。穿刺過程中保持周圍環(huán)境清潔，減少人員流動。使用2%葡萄糖酸氯已定醇對置管部位進行皮膚消毒，沿著順時針和逆時針方向交替用力摩擦消毒3遍，消毒過程中要保證其充分干燥[9]；③置管后，及時記錄置管日期、部位，留置深度等。護理工作者應(yīng)加強病房的巡視，評估導(dǎo)管的留置使用情況，檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動、打折、脫出、堵塞，保證導(dǎo)管內(nèi)部通暢，防止血栓形成。對躁動患者的肢體進行保護性約束。觀察穿刺部位有無滲血、紅腫化膿、壓痛，敷貼有無污染、松脫，及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的問題，早期進行處理，遵醫(yī)囑進行外周血、導(dǎo)管血細菌培養(yǎng)。嚴格執(zhí)行無針輸液接頭無菌原則，無針輸液接頭由無菌治療巾包裹并注明時間，每24 h更換，使用消毒帽保護暫時不使用的接頭，7 d更換1次無針輸液接頭，無針輸液接頭內(nèi)有血液或被污染時應(yīng)立即更換。選用無菌生理鹽水進行CVC管路的沖管和封管。縮短置管時間，根據(jù)患者的病情、實驗室指標對置管局部及全身狀況進行評估，盡早移除閑置和有問題的導(dǎo)管[10]；對插管患者進行氯己定洗浴，依據(jù)患者情況及護理人員的經(jīng)驗選擇適合的敷料，敷貼必須維持導(dǎo)管穿刺部位的無菌、密閉的環(huán)境。定期更換敷料，若發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、污染或松動，需立即更換[9]。更換敷料時，沿導(dǎo)管穿刺方向0°角揭開敷貼，以防導(dǎo)管移位而增加感染率，同時記錄更換敷料的日期；（4）質(zhì)量控制：制定相關(guān)的制度和考核標準，將集束化干預(yù)措施納入日?？己?，糾正醫(yī)護人員的感控觀念，切實提高醫(yī)護人員CRBSI預(yù)防措施的依從性，保障各項措施的積極落實[11]。小組成員每日查看各項措施的落實情況，確保每項操作按要求完成并填寫中心靜脈置管動態(tài)干預(yù)記錄單。護士長工作時間內(nèi)需不定時查看預(yù)防CRBSI措施落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，做到持續(xù)質(zhì)量改進。院感科每個月進行檢查，監(jiān)督并指導(dǎo)臨床各項干預(yù)措施的有效實施。

1.3 觀察指標

（1）CRBSI指的是留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，而且除導(dǎo)管外，無其他明確的血行感染源[5]。CRBSI率＝CRBSI感染例數(shù)/CVC的總?cè)諗?shù)×1000‰。（2）記錄兩組患者的導(dǎo)管留置時間和急診住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI情況的比較

對照組中，共4例患者感染，留置導(dǎo)管總天數(shù)為451 d；集束組中，共1例患者感染，留置導(dǎo)管總天數(shù)為508 d。對照組患者的CRBSI感染率為8.869‰（4/57），低于集束組的1.969‰（1/63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝8.076，P＝0.004）。

2.2 導(dǎo)管留置時間和急診住院時間的比較

集束組患者的導(dǎo)管留置時間為（9.33±1.96）d，明顯長于對照組患者的（6.27±1.58）d；急診住院時間為（10.65±3.17）d，明顯短于對照組患者的（13.77±3.53）d，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝9.353、5.101，P＜0.01）。

3 討論

急診科作為接診、搶救及復(fù)蘇急危重患者的科室，人流量較大，通風(fēng)條件差，室內(nèi)儀器設(shè)備密集，患者的各種排泄物、分泌物等因素導(dǎo)致環(huán)境污染嚴重。急診科患者多具有癥狀急、生命體征不穩(wěn)定、病情重的特點，需及時處理。中心靜脈置管具有操作簡單、安全可靠、減少患者反復(fù)穿刺痛苦的優(yōu)點，已成為急診科常見的治療和監(jiān)測手段，但其屬于侵入性操作，不僅會破壞機體正常的防御屏障，還有利于病原菌的侵入，導(dǎo)致CRBSI率較高，不僅影響患者的治療效果，還增加了病死率、并發(fā)癥及醫(yī)療費用，導(dǎo)致增加醫(yī)患糾紛，應(yīng)引起醫(yī)護人員的高度重視。研究發(fā)現(xiàn)，在中心靜脈置管的過程中，可通過一系列干預(yù)措施來減少CRBSI率，包括封閉輸注系統(tǒng)、進行中心靜脈置管操作和管理過程中采用無菌技術(shù)，根據(jù)患者實際情況選擇合適的置管部位及加強置管后護理和隨時評估導(dǎo)管使用效率與留置必要性進而盡早拔除不使用的中心靜脈導(dǎo)管[12-15]。

作為一種新的干預(yù)策略，集束化干預(yù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對某種難治性臨床疾病實施的一系列已被證實有效的干預(yù)措施，是集合化、連續(xù)性的管理，因其每項措施都有高質(zhì)量證據(jù)的支持，具有必要性和明確的目標性、時間性和貫序性，能夠提高治療和護理的可靠性，從而優(yōu)化醫(yī)療及護理服務(wù)和結(jié)局，相比于常規(guī)護理更具有針對性及目的性[16-17]。在臨床醫(yī)學(xué)實踐中，集束化護理干預(yù)策略已被證實能夠促進護理人員對患者的病情形成全面的認知，加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)測及管理指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防院內(nèi)感染的意識，增強醫(yī)護人員應(yīng)對院內(nèi)感染的能力，提高其策略執(zhí)行依從性和使命感，更細致、更有針對性地實施預(yù)防措施，可有效切斷感染途徑，提高患者的生理舒適度，有效防止多種感染的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用，降低院內(nèi)病死率[18-19]。

嫻熟的置管技術(shù)和中心靜脈導(dǎo)管的維護是預(yù)防CRBSI的重要手段。本研究通過成立集束化干預(yù)策略小組，針對CRBSI發(fā)生的相關(guān)危險因素，結(jié)合既往經(jīng)驗與相關(guān)指南、文獻，并依據(jù)患者實際情況為患者制定全面化、具體化的干預(yù)措施及考核標準，更新了一些相關(guān)操作程序和干預(yù)方法，制作CVC置管操作表，使醫(yī)護人員做到依照流程操作。分別在置管前、置管中和置管后進行管理，體現(xiàn)在病房的環(huán)境優(yōu)化、專業(yè)人員的教育及培訓(xùn)、導(dǎo)管的選擇、理想的置管位置及輔助技術(shù)的選擇、皮膚消毒及無菌觀念的強制實施、敷料的選擇及更換、接口的消毒、接口裝置的護理、導(dǎo)管留置時間的控制，確保護理措施的可行性、科學(xué)性。采用多種教育模式，依靠循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)多學(xué)科、多途徑地對小組成員持續(xù)進行標準化和規(guī)范性的導(dǎo)管操作培訓(xùn)和CRBSI預(yù)防的相關(guān)性教育，提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，熟悉穿刺部位的局部解剖，嚴格依從規(guī)范中所有要求，認真執(zhí)行每一項措施，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性；嚴格加強手衛(wèi)生狀況管理，置管時提供最大的無菌屏障，選擇最佳置管位置、無菌敷料的選擇與更換、導(dǎo)管連接裝置的數(shù)量及端口的消毒、給藥裝置與壓力監(jiān)測裝置的更換、減少附加裝置的使用、換藥過程中的無菌程度及每日評估是否需要保留導(dǎo)管等方面，實施過程中嚴格的質(zhì)量控制管理及質(zhì)量持續(xù)改進，改變了小組成員憑主觀經(jīng)驗實施干預(yù)的習(xí)慣和行為，不斷提高了護士執(zhí)行措施的依從性及正確性。集束化措施的實施提高了醫(yī)務(wù)人員的穿刺、維護技術(shù)及無菌觀念，縮短了置管操作時間，減少了反復(fù)穿刺導(dǎo)致的病原菌侵入機會，完善了操作前準備，根據(jù)危險因素篩查出高危人群并做出相應(yīng)的防范措施。置管時的無菌操作可以減少置管部位及導(dǎo)管內(nèi)細菌定植的風(fēng)險。置管后日常維護的規(guī)范、CRBSI危險因素的減少、質(zhì)量的嚴格控制使預(yù)防CRBSI的集束化干預(yù)策略的每項措施得以切實的實施，從而較好地預(yù)防CRBSI的發(fā)生，明顯降低了CRBSI率，由8.869‰降至1.969‰，延長了導(dǎo)管留置時間，但降低了非計劃性拔管概率，縮短了住院時間，促進了整體干預(yù)水平的發(fā)展，提高了臨床干預(yù)效果，進一步提示急診留置中心靜脈導(dǎo)管患者采用集束化干預(yù)的必要性和優(yōu)越性。護理人員應(yīng)采取基于循證證據(jù)的護理措施，可以減少CRBSI的發(fā)生率，改善患者臨床結(jié)局[20]。相關(guān)文獻報道，基于循證的集束化干預(yù)措施對于預(yù)防CRBSI是必不可少的，可以改善患者的心理狀態(tài)和住院滿意度，并減少住院天數(shù)[21]。

CRBSI的預(yù)防是一項既繁雜又系統(tǒng)的工作，以置管前評估、規(guī)范穿刺流程、標準化的導(dǎo)管維護為主體的集束化護干預(yù)措施，能夠有效降低急診科的CRBSI率，延長導(dǎo)管留置時間，縮短住院時間。在今后的工作中，將更加完善預(yù)防CRBSI的集束化干預(yù)措施，充分發(fā)揮其在臨床護理中的應(yīng)用價值。