血清白蛋白聯(lián)合β2-微球蛋白對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

張?jiān)撇?陳菊明 吳華珺 王雅純

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570102

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管疾病，起病急，病情進(jìn)展快，病死率高。目前，孫氏手術(shù)是治療主動(dòng)脈夾層的有效方式，但孫氏手術(shù)具有耗時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)范圍大、涉及器官多、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。術(shù)后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是主動(dòng)脈手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，是一組以短期內(nèi)腎功能驟然下降、血清肌酐（creatinine，SCr）水平迅速升高為特征的嚴(yán)重綜合征[2]。有效篩查可能引起主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后并發(fā)AKI的相關(guān)因素，并篩選可靠的血清學(xué)指標(biāo)，及早預(yù)測(cè)AKI，對(duì)于患者預(yù)后的改善具有重要意義[3]。周宇涵等[4]在監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓患者腎功能改變的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于并發(fā)AKI的患者，血清β2-微球蛋白（β2-microgiobulin，β2-MG）水平的改變先于SCr，提出血清β2-MG濃度能夠較好地反映早期腎功能損傷情況。張巍等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎合并AKI患者的腎功能分級(jí)與血清白蛋白（albumin，Alb）水平密切相關(guān)，Alb水平降低將導(dǎo)致血管內(nèi)膠體滲透壓下降，腎灌注減少，促使AKI發(fā)生。本研究對(duì)β2-MG聯(lián)合Alb對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年12月海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的行主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行心臟超聲檢查，由高年資的心臟超聲醫(yī)師診斷為Stanford A型主動(dòng)脈夾層；（2）由同一位主治醫(yī)師進(jìn)行孫氏手術(shù)（基本方式為主動(dòng)脈弓替換加支架象鼻手術(shù)）；（3）術(shù)前腎功能正常，腎動(dòng)脈無(wú)損傷；（4）深入腎動(dòng)脈內(nèi)部的假腔無(wú)破口，腎動(dòng)脈均由真腔供血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神障礙；（2）術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)死亡；（3）臨床資料缺失。術(shù)后AKI定義：參照2013年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，主動(dòng)脈手術(shù)后7 d內(nèi)SCr較基線水平升高50%或絕對(duì)值升高＞0.3 mg/dl。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入117例患者。117例患者中，男67例，女50例；年齡53～74歲，平均（63.45±10.42）歲；入院時(shí)收縮壓為115～152 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），平均（140.45±11.25）mmHg；入院時(shí)舒張壓為63～86 mmHg，平均（75.44±11.02）mmHg；平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）為82～103 mmHg，平均（96.74±6.39）mmHg。根據(jù)患者術(shù)后是否并發(fā)AKI將其分為AKI組（n＝51）與無(wú)急性腎損傷（no acute kidney injury，NAKI）組（n＝66）。

1.2 檢測(cè)方法

采集兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)的外周血6 ml，以1200 r/min的速度進(jìn)行離心，分離上層血清，置于－80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。?yīng)用全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè)兩組患者的血清Alb、β2-MG水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較AKI組與NAKI組患者術(shù)后早期的血清Alb、β2-MG水平及不同預(yù)后情況AKI患者術(shù)后早期的血清Alb、β2-MG水平。（2）根據(jù)文獻(xiàn)資料[7-9]及臨床經(jīng)驗(yàn)，篩查包括年齡、術(shù)前血脂指標(biāo)[高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）]、術(shù)前血液檢查指標(biāo)[血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、單核細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）]、術(shù)前腎功能指標(biāo)[尿總蛋白、尿氮素（urine nitrogen，BUN）、SCr]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體位循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時(shí)間、術(shù)后早期Alb水平、術(shù)后早期β2-MG水平及術(shù)后感染情況，分析AKI發(fā)生的影響因素。（3）分析術(shù)后早期血清Alb、β2-MG水平對(duì)主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素Logistic回歸模型分析影響AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），評(píng)估單個(gè)或聯(lián)合預(yù)測(cè)因子檢測(cè)對(duì)AKI的診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期血清Alb、β2-MG水平的比較

AKI組患者術(shù)后早期的血清Alb水平為（15.22±3.25）g/L，低于NAKI組患者的（28.37±4.41）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.866，P＜0.01）。AKI組患者術(shù)后早期的血清β2-MG水平為（4.77±1.34）mg/L，高于NAKI組患者的（2.01±0.36）mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝16.020，P＜0.01）。

2.2 不同預(yù)后AKI患者術(shù)后早期血清Alb及β2-MG水平的比較

51例AKI患者經(jīng)對(duì)癥治療后，22例患者因治療無(wú)效死亡，29例患者生存。其中，死亡患者術(shù)后早期的血清Alb水平為（12.01±3.36）g/L，低于生存患者的（17.65±3.22）g/L，而β2-MG水平為（6.34±1.68）mg/L，高于生存患者的（3.58±0.57）mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，AKI組患者的HDL-C水平、術(shù)后早期Alb水平均低于NAKI組患者，而LDL-C水平、單核細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、BUN、SCr、術(shù)中CPB時(shí)間、術(shù)后早期β2-MG水平及術(shù)后感染率均高于NAKI組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的年齡、Hb、WBC、尿總蛋白、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生影響因素的單因素分析

2.4 主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生影響因素的多因素分析

以主動(dòng)脈夾層術(shù)后是否發(fā)生AKI為因變量，將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，通過(guò)繪制ROC曲線，以各指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的最大約登指數(shù)得出術(shù)前HDL-C水平、術(shù)前LDL-C水平、單核細(xì)胞絕對(duì)值、中心粒細(xì)胞絕對(duì)值、BUN、SCr、術(shù)中CPB時(shí)間、術(shù)后早期Alb水平及術(shù)后早期β2-MG水平的最佳分界值，見(jiàn)圖1。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前HDL-C及術(shù)后早期Alb水平高是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素（P＜0.05），而術(shù)中CPB時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后早期β2-MG水平高是主動(dòng)脈夾層手術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

圖1 術(shù)后早期血清Alb、β2-MG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)AKI發(fā)生的ROC曲線

表2 主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析（n＝51）

2.5 術(shù)后早期血清Alb、β2-MG水平對(duì)AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后早期Alb水平、β2-MG水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)主動(dòng)脈夾層術(shù)后AKI發(fā)生的AUC分別為0.698、0.780、0.850（圖1，表3）。

表3 術(shù)后早期血清Alb及β2-MG單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

心臟大血管手術(shù)易引起AKI，AKI的發(fā)生將引起氮質(zhì)血癥、感染、電解質(zhì)紊亂等一系列不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論AKI程度如何，均將對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生一定的不良影響[10]。此外，AKI的發(fā)生還將加重患者的醫(yī)療費(fèi)用。有效篩查可能引起AKI的相關(guān)因素，借助敏感指標(biāo)及早發(fā)現(xiàn)腎功能改變，對(duì)于改善患者的預(yù)后具有重要意義。本研究收集近年來(lái)收治的117例行孫氏手術(shù)的主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后AKI發(fā)生率為43.59%（51/117）。然而，這51例并發(fā)AKI的主動(dòng)脈夾層患者中，最終有22例因治療無(wú)效死亡，主動(dòng)脈夾層手術(shù)后AKI的發(fā)生率高，且死亡風(fēng)險(xiǎn)大，說(shuō)明AKI是影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)效果的重要因素。

心臟手術(shù)后并發(fā)AKI的具體致病機(jī)制尚不清楚，但術(shù)中腎臟低灌注、組織缺血再灌注損傷、炎性反應(yīng)等均可能導(dǎo)致AKI的發(fā)生[11-12]。本研究篩選出年齡、術(shù)前血脂指標(biāo)、血液檢查指標(biāo)、術(shù)前腎功能情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中CPB時(shí)間、術(shù)后感染情況等多個(gè)因素，先后進(jìn)行單因素及Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前HDL-C水平及術(shù)后早期Alb水平是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素，術(shù)中CPB時(shí)間及術(shù)后早期β2-MG水平是主動(dòng)脈夾層手術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥可促進(jìn)已損傷的腎臟固有細(xì)胞的增殖，還可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的大量合成，進(jìn)而降低腎臟功能，導(dǎo)致AKI的發(fā)生[13]。而主動(dòng)脈夾層的主要原因?yàn)楦哐獕?，這是由于高血壓患者一般存在血脂代謝紊亂的狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前HDL-C水平過(guò)低將增加主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)中CPB期間，患者的血液成分將與體外循環(huán)的管道表面接觸，并且存在缺血性再灌注損傷的情況，患者極易發(fā)生全身反應(yīng)[14]。CPB復(fù)溫時(shí)，腎代謝需求提高，但相對(duì)低流量供血所導(dǎo)致的缺氧也將引起繼發(fā)性腎損傷。此外，炎性反應(yīng)還可激活多種相關(guān)細(xì)胞，使炎性細(xì)胞遷移至腎實(shí)質(zhì)，加重腎損傷[15]。本研究顯示，術(shù)中CPB時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也將增加患者AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與CPB通過(guò)炎性反應(yīng)及血液稀釋導(dǎo)致腎臟損傷有關(guān)。

外周血中的Alb可維持血管內(nèi)外滲透壓。當(dāng)Alb的濃度下降時(shí)，血管內(nèi)的膠體滲透壓下降，大量液體滲出后導(dǎo)致水腫，進(jìn)而造成血容量降低，腎臟灌注減少，腎組織缺血缺氧，進(jìn)而并發(fā)AKI[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與NAKI組患者相比，AKI患者術(shù)后早期的Alb水平明顯降低，且AKI死亡患者的術(shù)后早期Alb水平明顯低于生存患者，提示Alb水平越低，患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)越大，且預(yù)后更差。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后早期Alb水平高是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素，提示血清Alb濃度正常將減少術(shù)后AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

β2-MG屬于主要組織相容性抗原Ⅰ類分子，相對(duì)分子質(zhì)量小，可自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，在正常人體內(nèi)的含量恒定[17]。但當(dāng)腎小管的功能受損，腎間質(zhì)發(fā)生病變時(shí)，β2-MG不能被有效代謝，血清β2-MG濃度升高[18]。因此，血清β2-MG水平在反映腎臟損傷中具有較高的靈敏度。本研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者術(shù)后早期的血清β2-MG水平明顯高于NAKI組，且AKI治療無(wú)效死亡患者的術(shù)后早期β2-MG水平明顯高于生存的患者。說(shuō)明術(shù)后早期β2-MG濃度過(guò)高在預(yù)測(cè)AKI患者不良預(yù)后中具有較高的價(jià)值。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后早期β2-MG水平高是主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期血清Alb及β2-MG水平在診斷AKI中均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高對(duì)AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層患者行孫氏手術(shù)后AKI的發(fā)生率和致死率均較高，術(shù)前血脂紊亂、術(shù)中CPB時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后早期Alb濃度過(guò)低、β2-MG濃度過(guò)高均將增加AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后早期血清Alb及β2-MG水平對(duì)于預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生均具有較高的效能，而兩者聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效能。