不同濃度聚多卡醇對(duì)曲張大隱靜脈損傷的病理影響

陳劍偉 許靖熠 黃慶錦 林 晨 黎成金 黃建強(qiáng)

1中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科，福建 福州 350001

2廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，福建 廈門 361000

大隱靜脈曲張是臨床常見的下肢靜脈系統(tǒng)疾病，患病率達(dá)25%[1]，臨床表現(xiàn)為下肢酸脹不適、淺靜脈迂曲成團(tuán)、血栓性靜脈炎、脂肪性硬皮病、色素沉著、靜脈性潰瘍等。其中，靜脈性潰瘍俗稱“老爛腿”，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)治療方法包括服用促進(jìn)靜脈回流的藥物和手術(shù)治療。泡沫硬化劑可用于治療肢體慢性靜脈疾病的臨床-病因-解剖-病理生理（clinicaletiology-anatomic-pathophysiologic，CEAP）臨床分級(jí)為C1～C6級(jí)的大隱靜脈曲張，患者5年以上的臨床有效率超過80%[2]，因具有操作簡(jiǎn)便、康復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)而被廣泛推廣。聚多卡醇是在大隱靜脈曲張治療中應(yīng)用較廣的泡沫硬化劑。關(guān)于泡沫硬化劑臨床效果的研究較多，而關(guān)于大隱靜脈曲張患者治療后病理表現(xiàn)的研究報(bào)道甚少。本研究分析不同濃度的聚多卡醇泡沫硬化劑作用于曲張的大隱靜脈后不同時(shí)間的病理變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院的單純性大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為下肢慢性靜脈疾病CEAP分級(jí)為C2級(jí)的單純性大隱靜脈曲張；（2）無(wú)高血壓、糖尿病等全身性基礎(chǔ)疾?。唬?）無(wú)大隱靜脈相關(guān)治療史，包括手術(shù)、各種類型硬化劑注射；（4）無(wú)硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證；（5）無(wú)大隱靜脈損傷等外傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)聚多卡醇過敏；（2）凝血功能異常；（3）曾患下肢深靜脈血栓形成或下肢血栓性靜脈炎；（4）患有梅毒、艾滋病、脈管炎等免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入30例單純性大隱靜脈曲張患者，其中，男性14例，女性16例；年齡31～68歲，平均年齡（44.83±10.32）歲；病史3～14年，平均病史（6.97±3.01）年。所有患者均在硬膜外麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)+分段抽剝術(shù)，截取研究所需的大隱靜脈主干。

1.2 方法

（1）標(biāo)本獲取與準(zhǔn)備：通過行大隱靜脈主干抽剝，取近心端大隱靜脈主干9 cm（直徑為5～8 mm）。取材過程中盡量減少對(duì)靜脈內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，將所取標(biāo)本即刻置于肝素-生理鹽水（肝素-生理鹽水：12.5 IU/ml）中，沖洗管腔微血栓至清潔。將靜脈標(biāo)本均分為3 cm的靜脈段，靜置于生理鹽水中備用。（2）聚多卡醇制備：制備濃度為0.5%、1.0%和3.0%的聚多卡醇溶液，通過經(jīng)典Tessari法制備泡沫，液體硬化劑與空氣比例為1∶4[3]。泡沫硬化劑制備與標(biāo)本預(yù)處理同時(shí)進(jìn)行，以防靜脈內(nèi)皮細(xì)胞失活。（3）試驗(yàn)處理：將靜脈段標(biāo)本晾干10 s后，靜脈段兩端采用病理玻片進(jìn)行封閉，將既定濃度（0.5%、1.0%、3.0%）的聚多卡醇注入靜脈段，至預(yù)設(shè)時(shí)間（30 s、15 min、30 min）后，各時(shí)間點(diǎn)分別截取長(zhǎng)度為1 cm的靜脈段標(biāo)本，共270個(gè)靜脈段標(biāo)本，用0.9%氯化鈉溶液充分漂洗干凈，用10%甲醛溶液固定。（4）蠟塊包埋標(biāo)本，取靜脈段中間血管的橫截面5 μm切片進(jìn)行蘇木素-伊紅（HE）染色，每個(gè)濃度組每個(gè)時(shí)間點(diǎn)制作1張標(biāo)本。（5）將藥物處理后的靜脈段送病理切片檢查。所有病理切片均由同一位病理醫(yī)師（副主任醫(yī)師）采用單盲法閱片，放大倍數(shù)×200，根據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況進(jìn)行評(píng)分，從而評(píng)估大隱靜脈內(nèi)膜的損傷程度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3個(gè)濃度組患者的平均靜脈段管腔直徑，以及3個(gè)濃度組不同時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況。根據(jù)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)各個(gè)標(biāo)本的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況進(jìn)行評(píng)分：0分，無(wú)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；1分，個(gè)別內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落；2分，多個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞不連續(xù)壞死脫落；3分，多個(gè)區(qū)域內(nèi)皮細(xì)胞連續(xù)性壞死脫落；4分，無(wú)正常內(nèi)皮細(xì)胞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；計(jì)量資料以（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析（one-way ANOVA），進(jìn)一步兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD-t法，方差不齊時(shí)采用Dunnett"s T3法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者大隱靜脈的平均管腔直徑為（6.43±0.84）mm。0.5%、1.0%、3.0%濃度組患者的平均靜脈段管腔直徑分別為（6.54±0.96）mm、（6.30±0.87）mm、（6.46±0.75）mm，3組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。共收集270個(gè)靜脈段標(biāo)本（0.5%、1.0%、3.0%濃度組各90個(gè)）。光鏡下觀察，結(jié)果顯示：3個(gè)濃度組均可見血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸加重。30 min時(shí)，各組血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷最嚴(yán)重；濃度越高，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷越重，1.0%濃度組從15 min開始可見部分中膜壞死；3.0%濃度組的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和中膜壞死最嚴(yán)重。同一時(shí)間不同濃度組的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表1）。

表1 不同濃度泡沫硬化劑聚多卡醇不同時(shí)間點(diǎn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況評(píng)分的比較（x±s）

3 討論

大隱靜脈曲張是臨床常見的靜脈性疾病，治療方法包括高位結(jié)扎、分段剝脫、激光消融、射頻消融、硬化劑注射等；其中，泡沫硬化劑已被歐洲泡沫硬化療法共識(shí)會(huì)議推薦為最佳選擇[5-7]。隨著泡沫硬化劑應(yīng)用于下肢靜脈曲張治療的效果得到肯定，以及許多臨床和基礎(chǔ)研究的相繼開展，目前，關(guān)于泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)已越來(lái)越多[2-3,7]。在此背景下，關(guān)于泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的一些細(xì)胞生物學(xué)的表現(xiàn)值得深入研究，從而為臨床提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的主要原理[8]：（1）微泡沫具有的表面張力可以產(chǎn)生所謂的“驅(qū)血效應(yīng)”，從而暴露內(nèi)皮細(xì)胞；（2）硬化劑通過直接化學(xué)作用引起內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性，進(jìn)而引發(fā)“靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落和膠原纖維收縮”等一系列反應(yīng)，病變的靜脈轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維條索組織。聚多卡醇是最常用的硬化劑之一。有研究顯示，0.5%、1.0%、3.0%濃度的聚多卡醇治療C1、C2級(jí)的下肢靜脈曲張患者，獲得了較好的治療效果和患者滿意度，且患者的耐受性良好，安全性可靠[9]。在泡沫硬化劑注入靜脈后，壓迫治療被認(rèn)為發(fā)揮著重要的作用。雖然在下肢靜脈曲張患者行泡沫硬化劑注射后，壓迫治療的重要性被指出并強(qiáng)調(diào)，但是，針對(duì)注射后多久開始進(jìn)行壓迫治療可以獲得更好的療效以及減少血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，截至目前，相關(guān)研究較少。本研究結(jié)果顯示：泡沫硬化劑聚多卡醇注入曲張大隱靜脈后，各個(gè)濃度組在30 s時(shí)均可觀察到靜脈段血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而且隨著濃度的增加，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度逐漸加重。時(shí)間是損傷持續(xù)的另一個(gè)影響因素，即隨著時(shí)間的推移，可觀察到靜脈內(nèi)膜甚至中膜均有明顯的損傷。一項(xiàng)使用3%十四烷基硫酸鈉作用于大隱靜脈的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：靜脈壁損傷快，在最初的2 min內(nèi)即可觀察到內(nèi)皮細(xì)胞完全受損[10]。在15 min、30 min時(shí)，出現(xiàn)內(nèi)膜水腫，并且內(nèi)膜與中膜逐漸分離。本中心既往的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，將靜脈段沿縱軸切開后，整個(gè)靜脈段完全浸泡于泡沫硬化劑中[11]。針對(duì)切割導(dǎo)致的機(jī)械損傷、完全浸泡內(nèi)外膜而產(chǎn)生的干擾，本研究采用靜脈段兩端封閉的方法，且泡沫硬化劑僅作用于內(nèi)皮，減少了干擾因素，盡可能地模擬人體內(nèi)靜脈自然擴(kuò)張狀態(tài)。本研究存在一定的局限性：本研究選取的3個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)較少，無(wú)法直接證實(shí)各個(gè)濃度聚多卡醇的最佳起效時(shí)間，尚需要更多更深入的研究加以證實(shí)。泡沫硬化劑治療的效果、并發(fā)癥發(fā)生率，除上述影響因素之外，還與其自身的穩(wěn)定性密切相關(guān)。影響泡沫硬化劑的穩(wěn)定性因素包括溫度、液-氣比、泡沫硬化劑濃度、制備方法、表面活性劑、氣體成分[12-15]。

綜上所述，最低濃度0.5%的聚多卡醇對(duì)靜脈壁會(huì)造成明顯的病理變化，而3.0%聚多卡醇對(duì)靜脈壁的病理影響更加明顯，隨著作用時(shí)間的延長(zhǎng)，聚多卡醇對(duì)靜脈壁的病理影響逐漸加重。建議對(duì)曲張大隱靜脈患者采用聚多卡醇泡沫硬化劑進(jìn)行治療時(shí)，藥物滯留至少1 min后再進(jìn)行壓迫治療，以保證聚多卡醇與曲張靜脈充分接觸，從而發(fā)揮更好的硬化效力。