術(shù)中知曉，麻醉中的痛

●閬中市人民醫(yī)院 邢聰

不知你有沒(méi)有看過(guò)好萊塢電影《奪命手術(shù)》？這部驚悚電影講述的是男主角克萊在做心臟移植手術(shù)時(shí)，雖然接受了麻醉，但意識(shí)非常清晰，于是聽(tīng)到了醫(yī)師杰克與護(hù)士薩曼莎的密謀，最后留下了嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的故事。

這個(gè)故事中涉及到一個(gè)困擾麻醉醫(yī)生的臨床難題——術(shù)中知曉，并提示了術(shù)中知曉的危害。

什么是術(shù)中知曉？

這種全身麻醉下的患者在術(shù)中有意識(shí)，并且在術(shù)后可以回憶術(shù)中相關(guān)事件場(chǎng)景的狀態(tài)，叫做術(shù)中知曉。與術(shù)中喚醒不同的是，術(shù)中知曉是被動(dòng)發(fā)生的，患者被全身麻醉時(shí)卻存在清醒或者相對(duì)模糊的意識(shí)，而醫(yī)生在為患者動(dòng)手術(shù)的時(shí)候?qū)Υ瞬⒉恢椤?/p>

可能只有患者知道自己是清醒的，他能感覺(jué)到扯拽感、縫合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感覺(jué)到疼痛，這種極度恐懼感往往對(duì)患者造成心理影響。

術(shù)中知曉，麻醉的難題

精準(zhǔn)化麻醉發(fā)展到今天，術(shù)中知曉仍然是困擾麻醉醫(yī)生的一個(gè)臨床難題。由于術(shù)中知曉的判定具有主觀性，各地報(bào)道的差異較大。有統(tǒng)計(jì)顯示，全麻手術(shù)術(shù)中知曉率為0.1%～0.2%，而在心臟手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)和創(chuàng)傷手術(shù)中，術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1%。由于藥物代謝速度較快，兒童較成人術(shù)中知曉發(fā)生率高，年輕女性較男性高，肥胖患者由于藥代動(dòng)力學(xué)難以預(yù)測(cè)，術(shù)中知曉發(fā)生率也相對(duì)較高。

術(shù)中知曉，誘發(fā)心理障礙

有研究統(tǒng)計(jì)了發(fā)生術(shù)中知曉的感覺(jué)，幾乎所有發(fā)生術(shù)中知曉的患者都會(huì)聽(tīng)到各種噪音、感到恐懼；有一半以上的患者會(huì)感到窒息無(wú)力，甚至能聽(tīng)到醫(yī)護(hù)人員談?wù)撌中g(shù)細(xì)節(jié)；有接近一半的患者會(huì)感到疼痛難忍和絕望無(wú)助，還有部分患者出現(xiàn)視覺(jué)感知。

這些問(wèn)題無(wú)疑會(huì)使患者產(chǎn)生不愉快的感受，對(duì)手術(shù)麻醉感到恐懼，誘發(fā)心理障礙，增加對(duì)醫(yī)生的不信任感，甚至?xí)a(chǎn)生醫(yī)患糾紛，加劇醫(yī)患矛盾。

另有一部分患者會(huì)引起神經(jīng)癥，導(dǎo)致失眠、焦慮和噩夢(mèng)的發(fā)生，影響患者的生活質(zhì)量，甚至造成精神傷害，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)急紊亂綜合征的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中知曉造成創(chuàng)傷后應(yīng)急紊亂綜合征的概率高達(dá)70%，而有明確記憶的術(shù)中知曉更容易造成創(chuàng)傷后應(yīng)急紊亂綜合征的發(fā)生。

術(shù)中知曉，原因復(fù)雜

近年來(lái)，全身麻醉術(shù)中知曉引起愈加廣泛的關(guān)注，認(rèn)為是一個(gè)非常值得重視的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題。但其發(fā)生的原因和機(jī)制還沒(méi)有得到十分清晰的解釋。

目前認(rèn)為，術(shù)中知曉史、藥物濫用史、手術(shù)類(lèi)別、血流動(dòng)力學(xué)障礙等，均為術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸煙、酗酒、吸毒或嚴(yán)重肥胖的患者對(duì)麻醉藥的敏感度也比其他人小，更易出現(xiàn)術(shù)中知曉。此外，術(shù)中麻醉藥用量不足導(dǎo)致的麻醉深度過(guò)淺，是87%術(shù)中知曉的誘因。如有的手術(shù)有大出血風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)生會(huì)盡可能減少可能使血管擴(kuò)張的麻醉藥劑量來(lái)保證患者的安全。此外，可能的原因還有麻醉方法及技術(shù)選擇不當(dāng)，麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)不足等。

但是，患者也沒(méi)必要因術(shù)中知曉和麻醉過(guò)深而排斥麻醉。一方面，麻醉醫(yī)師會(huì)在術(shù)前對(duì)患者身體的基本狀況進(jìn)行全面檢查并評(píng)估，確定患者是否適合接受麻醉，以及在手術(shù)中的具體耐受力，以此為參考確定最合適的麻醉方案。另一方面，現(xiàn)在有很多手段用于術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測(cè)，如基于腦電圖（EEG）的監(jiān)測(cè)技術(shù)，從而既可預(yù)防術(shù)中知曉，也能避免過(guò)度抑制。