超聲引導下前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術(shù)中的應(yīng)用

陳慧穎，李龍柏

(南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000)

按照國際標準，我國于2000年便已步入老齡化社會，并且在這些年里情況日益嚴重，在2019年里老年人口已達到25 388萬，而與此同時帶來的是醫(yī)院接收的老年患者越來越多，比如做髖部手術(shù)的人很多就是老年患者[1-2]。可是老年人的身體機能比年輕人差，身上常帶有各種基礎(chǔ)疾病，對此老年患者進行手術(shù)面對的風險較大，如何降低手術(shù)風險、保證患者的安全是眾多醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點[3-4]。本文主要通過兩種不同的麻醉方式應(yīng)用于老年髖部手術(shù)時的對比，探討超聲引導下前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年髖部手術(shù)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：在我院選取2018年5月～2020年5月期間需進行髖部手術(shù)的老年患者60例，年齡65～103歲，體重50～80 kg,ASAⅡ～Ⅲ 級入院標準為：①滿足髖部手術(shù)的適應(yīng)證且無相應(yīng)的禁忌證，并預約了2019年1月至2020年5月期間的髖部手術(shù)(后外側(cè)入路)；②65周歲以上的患者；③本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會同意，患者及家屬愿意參與此次試驗，在知情同意書上簽字；④去除不適合參與此次試驗的患者。

將60例患者通過數(shù)字隨機表法均分為兩組，每組30例。一組為試驗組，男17例，女13例，合并糖尿病患者7例，高血壓患者15例；一組為對照組，男18例，女12例，合并糖尿病患者8例，高血壓患者16例。將兩組的一般情況進行對比分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者均進行髖部手術(shù)(后外側(cè)入路)，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及粗隆間骨折等。麻醉前，均進行常規(guī)檢查，如心電圖、血氧飽和度等，開放靜脈通路。接下來兩組患者分別使用不同的麻醉方式，具體方法如下：

試驗組采用超聲引導下前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯：先取仰臥位，行超聲下前路腰叢神經(jīng)阻滯，將超聲探頭放置在腹股溝中點處。探頭方向與腹股溝平行顯示股動脈，髂腰肌和髂筋膜的位置以平面內(nèi)法，在探頭外側(cè)進針，當針尖有落空感，超聲下可見髂筋膜折斷，回抽無血注入0.375%羅哌卡因30 ml。10 min后行骶叢神經(jīng)阻滯?；颊邆?cè)臥位患肢在上將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線中點內(nèi)1/2部位的下緣水平，探頭向內(nèi)下方滑動，超聲圖像顯示內(nèi)側(cè)為骶骨，外側(cè)為髂骨，找到兩者之間的高回聲影即為骶叢。穿刺針由探頭外側(cè)向骶叢方向進針，到達骶叢后，回抽無血，注入0.375%羅哌卡因20 ml。

對照組采用腰-硬聯(lián)合麻醉：患者行側(cè)臥位，L3～4進行硬膜外穿刺，用腰穿針抽出腦脊液后，蛛網(wǎng)膜下隙注入0.5%的布比卡因1～2 ml(0.75%的布比卡因2 ml，加生理鹽水1 ml)，控制麻醉平面在T10以下。隨后拔出腰穿針，將硬膜外導管植入硬膜外腔，最后將硬膜外穿刺針拔出。

在兩組手術(shù)過程中采用相同術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜方法，具體操作為：術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.2～1.0 μg/(kg·h)。使用術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜需要注意的是，在獲得有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果同時，還需保證阻滯效果良好，也要一直注意防止心動過速以及低血壓出現(xiàn)。

1.3觀察指標

1.3.1視覺模擬評分量表(VAS)評分：根據(jù)疼痛VAS評分進行評估兩組患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，評分總分為10分，評分越高表示疼痛程度越強，無痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。該試驗中分別記錄兩組患者在術(shù)前與術(shù)后不同時間段的疼痛VAS評分，并進行對比。

1.3.2阻滯起效時間和阻滯完善時間：在手術(shù)進行過程中，記錄兩組的感覺阻滯和運動阻滯起效時間以及完善時間，計時從進行麻醉時開始。

1.3.3血流動力學指標：本試驗主要觀察血流動力學中的平均動脈壓以及心率兩項指標，在手術(shù)時記錄患者于麻醉15 min前、手術(shù)切皮時、麻醉30 min后、手術(shù)結(jié)束時、手術(shù)結(jié)束15 min后的平均動脈壓以及心率，觀察兩組患者通過不同麻醉方式后血流動力學的動態(tài)變化。

1.3.4手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)，觀察其不同麻醉方式對手術(shù)的影響。術(shù)后并發(fā)癥包括頭痛、惡心、嘔吐以及尿潴留，發(fā)生以上癥狀者均記錄在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1兩組在不同時間段的疼痛VAS評分比較：在手術(shù)進行前，試驗組與對照組對比，疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但在經(jīng)過不同麻醉方式后，在手術(shù)切皮時和手術(shù)開始后30 min試驗組的VAS評分高于對照組，而在手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24 h試驗組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明試驗組的鎮(zhèn)痛作用起效時間明顯比對照組慢，但鎮(zhèn)痛效果更持久，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。見表1。

表1 兩組在不同時間段的疼痛VAS評分比較分)

2.2兩組患者的阻滯起效時間和持續(xù)時間比較：試驗組的感覺與運動阻滯起效時間比對照組的慢，但效果持續(xù)時間比對照組的長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明腰-硬聯(lián)合麻醉起效更快，但作用時間不長，前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉雖起效慢，但作用時間更長。見表2。

表2 兩組患者的阻滯起效時間與持續(xù)時間比較

2.3兩組血流動力學指標比較：在手術(shù)前兩組患者的平均動脈壓與心率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在手術(shù)后試驗組的患者平均動脈壓與心率的變化值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明超聲引導下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉方法用于老年髖部手術(shù)時對血流動力學的影響小于腰-硬聯(lián)合麻醉。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.4兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者所用的手術(shù)時間以及術(shù)中的出血量都相差不大(P>0.05)，但試驗組的患者發(fā)生并發(fā)癥次數(shù)小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率僅為6.67%，而對照組為23.33%。見表4。

表4 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

髖部骨折為老年人常發(fā)生的一種疾病，為了緩解患者髖部的劇烈痛苦，常需為患者做髖部手術(shù)[5-6]。而為了降低老年髖部手術(shù)的風險，隨著麻醉的不斷發(fā)展與優(yōu)化，髖部手術(shù)中的麻醉方式也在不斷更新。以前常用的兩種麻醉方式為全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉，現(xiàn)在有著一種新型的麻醉方式，即在超聲引導下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。本文主要探究的就是這種麻醉方式與其他傳統(tǒng)的麻醉方式相比，應(yīng)用于老年髖部手術(shù)中有怎樣的效果[7-8]。

與比其他麻醉方法相比，運用神經(jīng)阻滯麻醉方法對患者的血流動力學影響較輕。老年人由于年齡過大，體質(zhì)較差，且常合并有多種基礎(chǔ)疾病，在手術(shù)麻醉時若血壓、心率等指征變化過快過大，極容易發(fā)生生命危險，因此在手術(shù)時應(yīng)盡量選用對患者影響小的麻醉方式，降低手術(shù)風險。而在參考多個文獻研究以及此次試驗的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯雖然起效慢，但對血流動力學的影響輕，在手術(shù)中患者血壓、心率等較為平穩(wěn)，是一種適用于老年人手術(shù)的麻醉方式。

術(shù)后不良反應(yīng)較少。如全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后蘇醒慢，麻醉時對患者身體造成影響，容易使患者出現(xiàn)心肌缺血、腎功能障礙等，而神經(jīng)阻滯直接將局麻藥注入神經(jīng)干、叢，不會影響交感神經(jīng)，也不會使內(nèi)臟血管擴張，不累及健康肢體，對各個器官系統(tǒng)的影響不大，不良反應(yīng)相對來說比較少，對于手術(shù)耐受力差的老年人來說不良反應(yīng)發(fā)生的風險較小[9]。

還有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。外周神經(jīng)阻滯可以阻滯支配關(guān)節(jié)區(qū)的神經(jīng)叢、干及分支，從而達到鎮(zhèn)痛效果?？蓮拇舜窝芯恐锌闯?，雖然前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對比腰-硬聯(lián)合麻醉來說起效慢，但它的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間卻遠大于腰-硬聯(lián)合麻醉，可以說在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果上，前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉比腰-硬聯(lián)合麻醉更好[10]。

超聲技術(shù)引導提高了神經(jīng)阻滯麻醉的安全性與可靠性。在傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法中，常只用神經(jīng)刺激儀，依賴體表來盲探定位，這種定位方式過于依賴醫(yī)生的主觀性，麻醉位置不準的發(fā)生率高，可能導致患者的神經(jīng)損傷。因此使用超聲技術(shù)，定位更加準確，減少了麻醉失誤的次數(shù)，麻醉成功率提升，促進了神經(jīng)阻滯在臨床上的應(yīng)用推廣。

根據(jù)研究者們研究發(fā)現(xiàn)，前路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯比單一神經(jīng)阻滯效果更好，且前路腰叢阻滯在安全性上優(yōu)于后路腰叢神經(jīng)阻滯，適用于年老體弱者。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉于老年髖部手術(shù)中，具有血流動力學影響較輕、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好、術(shù)后不良反應(yīng)減少、手術(shù)風險降低等效果。但本次試驗為單中心、小樣本研究，試驗結(jié)果存在一定的偶然性風險，關(guān)于對比傳統(tǒng)麻醉方式，應(yīng)用超聲引導下前路腰叢加骶叢神經(jīng)阻滯麻醉于老年髖部手術(shù)有何更好的效果還需要在今后更進一步地擴大研究。