右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

徐 繪，尹治清，袁振飛

(南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226010)

髖關(guān)節(jié)置換是骨科老年患者中較為常見的一種手術(shù)，術(shù)后常伴有不同程度的疼痛，隨著快速康復(fù)理念在外科的應(yīng)用，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉和鎮(zhèn)痛在老年患者體現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)[1]。股外側(cè)皮神經(jīng)作為腰從的分支，主要支配大腿外側(cè)感覺，阻滯這一分支能為髖部手術(shù)切口提供良好的鎮(zhèn)痛作用；右美托咪定作為一種高度選擇α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，其復(fù)合局麻藥在臨床中廣泛用于各類神經(jīng)阻滯，其局部作用能夠增強(qiáng)局麻藥阻滯效果，改善術(shù)后疼痛[2-3]。此次研究旨在觀察右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：此次研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并于患者簽署知情同意書。選擇2018年10月～2019年10月?lián)衿谑状谓邮軉蝹?cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者，性別不限，年齡55～70歲，體重50～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)試驗(yàn)藥物過敏，嚴(yán)重心、肺、腦疾病，肝腎功能不全、傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過緩，出凝血功能障礙，穿刺部位感染，糖尿病、有認(rèn)知功能障礙或無法溝通患者、長期服用鎮(zhèn)痛藥者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組(DR組)和羅哌卡因組(R組)。

1.2麻醉方法：患者入室后予常規(guī)Bp、ECG及SpO2監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：患者取仰臥位，患腿平伸，暴露患側(cè)髖部，取患者髂前上棘最高點(diǎn)向下、向內(nèi)2 cm處為預(yù)穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾。選用GE P6Pro 彩色超聲診斷儀的11L探頭，探頭套無菌套，放置于髂前上棘水平，緩慢移動(dòng)探頭直至股外側(cè)皮神經(jīng)出現(xiàn)在闊肌膜深面和縫匠肌淺面，采用平面外法由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)針，DR組股外側(cè)皮神經(jīng)處注射右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因10 ml，R組0.375%羅哌卡因10 ml。操作完成5～10 min，采用酒精棉球測(cè)試阻滯范圍，確定阻滯效果后，予靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫胺1.5 mg/kg，3 min后置入氣管導(dǎo)管接麻醉機(jī)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚2～4 ml/kg及瑞芬太尼0.5 μg/kg，維持BIS值40～60，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。當(dāng)縫皮結(jié)束接皮下自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼1 μg/ml，地佐辛0.2 mg/ml，多拉司瓊12.5 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml,負(fù)荷量3 ml，連續(xù)背景劑量2 ml/h，自控按壓劑量1 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48h患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分(0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇痛難耐)。記錄患者首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間及24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)，記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)追加其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物情況及發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況，記錄患者術(shù)后48 h總體滿意度(5分為滿意，4分為較滿意，3分表示一般，2分為不太滿意，1分為不滿意)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料：兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較：術(shù)后12 h內(nèi)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)DR組VAS評(píng)分明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);12 h、24 h和48 h評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分

2.3兩組患者術(shù)后疼痛效果比較：DR組感覺阻滯時(shí)間明顯長于R組，首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間明顯延遲于R組，術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于R組，術(shù)后24 h內(nèi)DR組追加其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物次數(shù)明顯少于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛效果比較

2.4兩組患者滿意度比較：兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)總體滿意度DR組明顯高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

2.5兩組患者不良反應(yīng)比較：兩組患者發(fā)生惡心例數(shù)分別為1例(4%)和2例(8%)，嘔吐分別發(fā)生2例(8%)和1例(4%)，兩組在術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者多為老年患者，而老年患者常合并心血管等基礎(chǔ)疾病及本身生理改變等，外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻相對(duì)于單純?nèi)砺樽砑皞鹘y(tǒng)椎管內(nèi)麻醉在穩(wěn)定循環(huán)、并發(fā)癥減少等方面具有優(yōu)勢(shì)。股外側(cè)皮神經(jīng)作為腰叢的重要分支，主要支配大腿外側(cè)皮膚感覺；相對(duì)于腰叢阻滯、髂筋膜阻滯等又有其特定的位置表淺、操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，受出凝血功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。隨著超聲技術(shù)在臨床中的運(yùn)用，超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯定位更加準(zhǔn)確，安全性也得到提升，效果也更加確切。

右美托咪定是高選擇性α2-腎上腺受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抗交感作用[4]。Dalkilic等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示右美托咪定對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)沒有影響，但與利多卡因聯(lián)合使用時(shí)可明顯增強(qiáng)利多卡因神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用[5]。本研究行超聲引導(dǎo)下注射10 ml羅哌卡因阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)，加入1 μg/kg右美托咪定的一組術(shù)后12 h內(nèi)VAS評(píng)分明顯高于單純注射羅哌卡因的一組。右美托咪定在局部的作用機(jī)制可能是通過減輕炎癥反應(yīng)，優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[6-7]和抑制陽離子超極化而延長神經(jīng)阻滯時(shí)間[8]等來增強(qiáng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果；而鎮(zhèn)靜作用可能是局部的右美托咪定緩慢被吸收入血后，通過血腦屏障作用于α2-腎上腺素受體[9]，從而緩解疼痛，抑制應(yīng)激反應(yīng)，有利于緩解疼痛，利于睡眠休息。

此次研究手術(shù)均有同一組醫(yī)生完成，并由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成超聲引導(dǎo)下股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，由另一不知具體分組麻醉醫(yī)生完成觀察及記錄工作，從而保證組間可比性。本研究結(jié)果顯示，與R組相比，DR組首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間明顯推遲，且24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)明顯減少；術(shù)后12 h內(nèi)活動(dòng)和靜息時(shí)VAS評(píng)分也明顯低于R組，術(shù)后48 h內(nèi)額外追加止疼藥物減少；總體滿意度高于R組。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯能為全髖置換提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定能增強(qiáng)局麻藥局部神經(jīng)阻滯效果，延長阻滯時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，利于患者早期術(shù)后康復(fù)。