中西醫(yī)結(jié)合治療瞼緣炎臨床療效的meta分析

張友誼，黃凌飛

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長(zhǎng)沙 410000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院眼科，湖南 常德 415000)

瞼緣炎是一種臨床表現(xiàn)形式多樣、發(fā)病機(jī)制多種甚至重復(fù)的眼部疾病。瞼緣炎的病因包括感染、炎癥所致等，中醫(yī)稱為“瞼弦赤爛”。從病灶形態(tài)分型主要分為鱗屑性、潰瘍性和眥部瞼緣炎3種。鱗屑性瞼緣炎是由于瞼緣處皮膚溢出脂肪，未得到及時(shí)清理或脂肪生成過多所造成的慢性炎癥。除了瞼緣充血、皮膚潮紅、睫毛或者瞼緣表面可見上皮鱗屑附著等眼部陽性體征及眼癢、刺痛、燒灼感等自我感覺癥狀外，患者睫毛也更易脫落，甚至輕微碰觸即可脫落，但是睫毛可以重新生長(zhǎng)。潰瘍性瞼緣炎的病理基礎(chǔ)是睫毛毛囊及其附屬腺體的慢性或亞急性化膿性炎癥，患者也具有鱗屑性瞼緣炎的部分感覺癥狀和眼部陽性體征，但較之更為嚴(yán)重。其主要區(qū)別在于其瞼緣會(huì)有較多的皮脂，可見睫毛根部散在小膿皰，并且大部分被痂皮所覆蓋，去除痂皮后可見睫毛根部和淺小潰瘍。如果睫毛毛囊因損傷被破壞，則睫毛更容易脫落且不容易生長(zhǎng)，形成禿睫。眥部瞼緣炎致病菌多為莫-阿(Morax-Axenfeld)雙桿菌。臨床上大部分患者異物感、眼癢和燒灼感等癥狀明顯，?？茩z查可見外眥部瞼緣皮膚充血、腫脹，并可伴有浸潤(rùn)及糜爛形成。以上3種瞼緣炎的眼部陽性體征明顯不利于患者的眼部外觀，其帶來的瘙癢、疼痛、分泌物增多導(dǎo)致患者搔抓、繼發(fā)感染(引發(fā)角膜炎、結(jié)膜炎[1])等使病情惡性循環(huán)，延緩康復(fù)時(shí)間，進(jìn)而對(duì)患者生活及工作造成負(fù)面影響。

臨床上瞼緣炎患者治療時(shí)，多用含激素眼膏外涂或眼液、凝膠點(diǎn)眼，再配合口服維生素B族或口服中成藥、基礎(chǔ)清潔護(hù)理等方法，也有根據(jù)瞼緣炎類型不同而不同的診療方案。用上述方法治療瞼緣炎，根據(jù)患者反饋，用藥種類多及平時(shí)工作繁忙而致用藥依從性下降。且根據(jù)復(fù)查結(jié)果，用上述方法治療瞼緣炎，治愈時(shí)間為20～ 60 d，且復(fù)發(fā)率較高。另外，蓖麻油等脂類外涂通常也會(huì)取得較好的臨床效果[2]，蠕形螨相關(guān)瞼緣炎的治療方式也有了更多的研究支撐[3]。因此，結(jié)合現(xiàn)代人工作、生活特點(diǎn)，尋找到優(yōu)于常規(guī)治療的方法，并有數(shù)據(jù)方面的支持，將更有利于提高瞼緣炎的治療療效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，除傳統(tǒng)的中草藥、針灸之外，近年來新興的中藥細(xì)微顆粒、電離子導(dǎo)入、超聲波霧化也已廣泛用于臨床并有數(shù)據(jù)支撐。經(jīng)過文獻(xiàn)查閱，已知中西醫(yī)結(jié)合療法治療瞼緣炎優(yōu)于純西醫(yī)治療，為給瞼緣炎患者提供更加有利的治療方案，以下將進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療瞼緣炎的數(shù)據(jù)分析。

1 資料與方法

1.1檢索來源 全面檢索國(guó)內(nèi)外常用且公認(rèn)的數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合療法治療瞼緣炎的相關(guān)文獻(xiàn)和學(xué)術(shù)資料，中文數(shù)據(jù)庫有知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫有：PubMed、Embase、Cochrane Library，此外，為避免遺漏，同時(shí)查找了中國(guó)臨床注冊(cè)中心。

1.2檢索方法 (1)疾病類型：通過主題詞查找，中文主題詞確定為“瞼緣炎”“眼瞼炎” “瞼弦赤爛”；英文主題詞確定為“blepharitis”“Blepharitides”“tarsitis”。(2)干預(yù)措施：經(jīng)前期文獻(xiàn)查閱了解，在中文數(shù)據(jù)庫中，若只以“中西醫(yī)結(jié)合”或“中西醫(yī)”為主題詞或者關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，將會(huì)遺漏部分文獻(xiàn)及資料；而在外文數(shù)據(jù)庫中，中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)較少，且英文主題詞庫中并無正式“中西醫(yī)結(jié)合”或“中西醫(yī)結(jié)合療法”相關(guān)主題詞。則中文主題詞確定為：“中西醫(yī)”“中醫(yī)”“中藥”“針灸”“針刺”“灸法”“外敷”“涂抹”“涂擦”“熏蒸”“熏洗”“霧化”“按摩”。英文主題詞確定為“Traditional Chinese Medicine”“Medicine,Chinese Traditional”“traditional Chinese medcine equipmenti”；(3)研究方法：中文主題詞為“隨機(jī)分分配”“隨機(jī)對(duì)照”“隨機(jī)”“RCT”；英文主題詞為：“randomized controlled trial”“randomized”“placebo”。根據(jù)主題詞在各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行搜索，將(1)、(2)、(3)搜索結(jié)果用“AND”進(jìn)行連接。中西醫(yī)治療瞼緣炎相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)偏少，故本文搜集文獻(xiàn)時(shí)并未設(shè)置時(shí)間限定，以免文獻(xiàn)篩選不夠全面，待文獻(xiàn)初步篩選時(shí)再予以剔除年代久遠(yuǎn)的文獻(xiàn)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)范疇：為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)且研究對(duì)象為符合瞼緣炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的普通患者(提及重大疾病、妊娠、兒童等均不符合納入標(biāo)準(zhǔn))；(2)樣本數(shù)量：研究中治療組與對(duì)照組的病例數(shù)應(yīng)均大于20例；(3)干預(yù)措施：對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)有效的西醫(yī)治療，治療組干預(yù)措施為對(duì)照組方法加以中醫(yī)療法；(4)結(jié)局指標(biāo)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。結(jié)局指標(biāo)主要為自覺癥狀和臨床體征，分為3個(gè)等級(jí)，具體如下；治愈/有效：眼部癢、刺痛、燒灼感消失，瞼緣分泌物明顯減少，瞼緣紅赤消退，潰瘍愈合。好轉(zhuǎn)/顯效：眼部癢、刺痛、燒灼感明顯好轉(zhuǎn)，瞼緣分泌物減少，瞼緣紅赤減輕，睫毛根部小膿皰減少，潰瘍趨向愈合。未愈/無效：眼部癥狀與體征無好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、評(píng)論、臨床經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等類型的文獻(xiàn)與正在試驗(yàn)中未有結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(2)未明確設(shè)置對(duì)照組的文獻(xiàn)；(3)使用相同數(shù)據(jù)二次發(fā)表的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)；(4)數(shù)據(jù)記錄不詳細(xì)、表達(dá)模糊、遺失的文獻(xiàn)；(5)結(jié)局指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范的文獻(xiàn)；(6)經(jīng)初篩，大多為2010年以后發(fā)表的文獻(xiàn)，則不對(duì)納入文獻(xiàn)有時(shí)間限定。

1.5數(shù)據(jù)提取 應(yīng)用Excel軟件對(duì)最后納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料數(shù)據(jù)的采集與分析，提取數(shù)據(jù)包括(1)文獻(xiàn)基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份；(2)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料：各研究的總樣本數(shù)及病眼數(shù)、研究方法、詳細(xì)干預(yù)措施及方案、患者病程、藥物療程、結(jié)局指標(biāo)、各研究臨床療效數(shù)據(jù)(有序數(shù)據(jù))，詳細(xì)記錄其復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及用藥安全評(píng)價(jià)。

1.6文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 分別用Jadad量表及Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分與評(píng)估。其中Jadad量表評(píng)分內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、撤出與退出。Cochrane工具(基于RveMan5.3軟件)評(píng)估內(nèi)容包括：隨機(jī)分配、分配方案隱蔽、盲法、選擇性報(bào)告研究成果、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、其他偏倚來源。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 (1)軟件選擇：使用Stata軟件進(jìn)行meta分析。(2)確定效應(yīng)量：比值比(OR)用于比較治療組與對(duì)照組中數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，同時(shí)報(bào)告數(shù)據(jù)結(jié)果中的95%置信區(qū)間(CI)。(3)異質(zhì)性檢驗(yàn)及模型選擇：采用Stata軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性大小用Cochrane Q統(tǒng)計(jì)量和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行衡量與檢驗(yàn)。若P>0.1、I2≤50%，提示入選文獻(xiàn)數(shù)據(jù)異質(zhì)性小，可采用固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析，反之，則異質(zhì)性大，可進(jìn)行敏感性分析將異質(zhì)來源找出并清除后進(jìn)行固定效應(yīng)的meta分析，若不能查找到異質(zhì)性來源，則進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)meta分析。(4)敏感性分析：若無異質(zhì)性，仍進(jìn)行敏感性分析，這樣可以盡可能地保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)定，盡量減少數(shù)據(jù)誤差。(5)合并統(tǒng)計(jì)量并檢驗(yàn)：若P≤0.05，則表明納入的研究文獻(xiàn)合并的統(tǒng)計(jì)量有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(6)偏倚檢驗(yàn)：使用漏斗圖分析是否有發(fā)表偏倚，同時(shí)驗(yàn)證漏斗圖是否真正對(duì)稱，通過側(cè)面檢驗(yàn)減少發(fā)表誤差。

2 結(jié) 果

2.1入選研究的檢索數(shù)據(jù)與評(píng)估

2.1.1入選文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)來源 按照上述方法檢索，獲得相關(guān)文獻(xiàn)139篇，其中知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫12篇；維普數(shù)據(jù)庫15篇；萬方數(shù)據(jù)庫97篇；中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫15篇；PubMed、Cochrne Library、Embase 0篇，中國(guó)臨床注冊(cè)中心0篇。

2.1.2入選文獻(xiàn)流程及特征 根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)摘要及瀏覽全文，共納入符合條件文獻(xiàn)7篇[4-10]。被納入的7篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，研究均在國(guó)內(nèi)進(jìn)行，共包含病例462例病例，其中治療組250例，對(duì)照組212例，其年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)時(shí)間為10～30 d。納入的7篇文獻(xiàn)中，西醫(yī)干預(yù)措施有以下幾種：(1)基礎(chǔ)清潔護(hù)理；(2)0.5%四環(huán)素可的松眼膏；(3)玻璃酸鈉滴眼液；(4)瞼板腺按摩；(5)熱敷；(6)包含人工淚液在內(nèi)的基礎(chǔ)治療；(7)普拉洛芬滴眼液；(8)紅霉素眼膏；(9)妥布霉素地塞米松滴眼液；(10)3%硼酸；(11)氯霉素滴眼液；(12)妥布霉素地塞米松眼膏，中西醫(yī)治療則是行以上干預(yù)措施的同時(shí)予中藥內(nèi)服、熏洗、按摩、電離子導(dǎo)入等。

2.1.3入選文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)估 入選的7項(xiàng)研究中，均描述為隨機(jī)分組/分配，其中2項(xiàng)[4，8]研究描述為隨機(jī)數(shù)字表法，其余均未具體描述所使用的隨機(jī)分組/分配方法。所有研究均未提及是否進(jìn)行分配隱藏以及是否應(yīng)用盲法。7篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均詳細(xì)，其Jadad量表質(zhì)量評(píng)分，2篇達(dá)到4分，其余5篇均為3分，呈中度風(fēng)險(xiǎn)偏倚，見圖1、2。而文獻(xiàn)質(zhì)量Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估均達(dá)4分，其主要原因?yàn)槲疵枋鍪欠癫捎妹しāＴ谥形麽t(yī)聯(lián)合參與的疾病用藥療效的臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，中藥與西藥制劑氣味、外觀等的不同，很難達(dá)到盲法標(biāo)準(zhǔn)和要求。因此，今后的中西醫(yī)結(jié)合或者中醫(yī)方面的臨床試驗(yàn)，要注意和改進(jìn)中藥類藥物制劑的氣味和外觀。

圖1 各文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

2.2臨床效果meta分析結(jié)果(均基于Stata軟件)

2.2.1異質(zhì)性檢驗(yàn) 本次研究的7篇文獻(xiàn)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.774，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間沒有異質(zhì)性，表示可以選擇固定效應(yīng)進(jìn)行meta分析。為了保證各項(xiàng)研究數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性，盡量減少數(shù)據(jù)誤差，很有必要進(jìn)行敏感性分析。

2.2.2敏感性分析 對(duì)本次的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，無任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次meta分析的結(jié)果造成明顯干擾，提示本次研究數(shù)據(jù)有較好的穩(wěn)定性。

2.2.3固定效應(yīng)的meta分析 7篇研究匯總的OR值為3.911，95%CI為2.669～5.729，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.0，P<0.05)。

2.2.4偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱意味著不存在發(fā)表偏倚。本次研究的文獻(xiàn)偏倚漏斗圖見圖3，散點(diǎn)位置偏于下部，左右兩側(cè)各散發(fā)1篇，漏斗圖基本對(duì)稱。結(jié)合begg偏倚檢驗(yàn)，得出P=0.368，意味著本次研究選擇的7篇文獻(xiàn)不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖2 各入選文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚匯總圖

圖3 7篇文獻(xiàn)偏倚漏斗圖

3 討 論

瞼緣炎是非常影響面部外觀的疾病，參與的臨床診療中，有較多患者對(duì)瞼緣炎的治愈時(shí)間和治愈效果有較高的要求。經(jīng)過各項(xiàng)數(shù)據(jù)分析，可得知瞼緣炎中西醫(yī)結(jié)合治療總有效率明顯優(yōu)于純西醫(yī)治療。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療瞼緣炎運(yùn)用熏蒸法最多，其原因?yàn)椋?1)瞼緣炎體現(xiàn)為局部病灶，全身用藥或者口服用藥針對(duì)性不強(qiáng)，運(yùn)用眼部熏蒸可直達(dá)病灶，同時(shí)其中藥成分進(jìn)入肌理也可起到中藥外用的滲透作用，同時(shí)作用于體液、血液等機(jī)體組織[11-12]，也有單純使用中藥外洗或熏洗治療瞼緣炎的臨床研究發(fā)表[13-15]，其臨床療效滿意；(2)隨著科技的發(fā)展，運(yùn)用中藥熏蒸已比從前方便快捷很多，不僅有中藥顆粒、濃縮藥液的制成，還有智能化、便捷化的熏蒸儀器[16]的出現(xiàn)，二者結(jié)合使中藥熏蒸變得更加簡(jiǎn)潔有效。7篇研究所用中藥大多取清熱燥濕祛風(fēng)，輔以活血滋潤(rùn)養(yǎng)陰之意，較多用菊花、連翹、紫花地丁、竹葉、熟地、山藥、茯苓、牡丹皮等，部分研究根據(jù)3種瞼緣炎特征分別加用不同中藥。

通過此次文獻(xiàn)分析得出問題如下：(1)在篩選的文獻(xiàn)中，部分文獻(xiàn)提到納入復(fù)發(fā)眼為研究對(duì)象，但并未具體對(duì)該病復(fù)發(fā)率進(jìn)行專項(xiàng)研究，也未有文獻(xiàn)對(duì)該病復(fù)發(fā)眼的療法進(jìn)行相關(guān)研究，后今可對(duì)以上方面的不足進(jìn)行調(diào)研或研究；(2)此次分析僅對(duì)2種療法的總有效率進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不同療法應(yīng)在病程及療程上應(yīng)該也具有相對(duì)差異，但由于本次病程及療程的數(shù)據(jù)均不齊全，則未進(jìn)行療程及病程的數(shù)據(jù)分析；(3)納入的研究?jī)H有2項(xiàng)[4，7]研究記錄了西藥不良反應(yīng)，若要對(duì)中西醫(yī)聯(lián)合療法的安全性問題做出評(píng)價(jià)和分析，需在今后的相關(guān)研究中增加藥物或療法不良反應(yīng)相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，完善干預(yù)措施評(píng)價(jià)體系；(4)有3篇研究[6，8，10]對(duì)3種類型的瞼緣炎分別加用不同的藥物，其余4篇[4-5，7，9]均對(duì)3種瞼緣炎使用自擬的同一劑中藥。使用同一劑藥物可能對(duì)疾病針對(duì)性相對(duì)不高，分疾病類型用藥將更能提高藥物精準(zhǔn)性，縮短治愈或顯效時(shí)間。

綜上所述，如需更全面地評(píng)價(jià)中西醫(yī)聯(lián)合療法治療瞼緣炎的療效，還需要更高質(zhì)量、更詳盡的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支撐。