手術(shù)切除聯(lián)合高頻脈沖沖洗、負(fù)壓吸引治療男性反復(fù)發(fā)作破潰巨大痛風(fēng)石臨床療效觀察

王瑞松，全 健，李 銳，劉 丹，黃小強(qiáng)，殷繼超，楊利學(xué)，董 琪，賀利軍

(1.西安市第五醫(yī)院骨科，陜西 西安 710082；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，陜西 西安 710003；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝障礙所致的一種異質(zhì)性代謝性疾病，主要臨床特征是持續(xù)高尿酸血癥和反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎[1]。長期過飽和狀態(tài)尿酸析出的單水尿酸鈉結(jié)晶形成痛風(fēng)石，沉積于腎臟、關(guān)節(jié)內(nèi)、滑膜、肌腱及周圍組織，誘發(fā)反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[2]。反復(fù)發(fā)作破潰的巨大痛風(fēng)石的治療是骨外科慢性創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的難題之一，傳統(tǒng)外科切除術(shù)有傷口滲出多、傷口不愈合、反復(fù)發(fā)作、易并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，需要多次手術(shù)[3]。本研究采用手術(shù)切除聯(lián)合高頻脈沖、負(fù)壓吸引(Vacuum sealing drainage，VSD)治療反復(fù)發(fā)作破潰的痛風(fēng)石，以優(yōu)化傷口愈合微環(huán)境，減少術(shù)后傷口滲出，加快傷口愈合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2020年10月就診于西安市第五醫(yī)院骨科的84例男性痛風(fēng)石反復(fù)發(fā)作破潰患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(42例)和對照組(42例)。研究組平均年齡(49.70±7.34)歲；平均病程(9.63±4.41)年；發(fā)病部位中，雙足第1跖趾關(guān)節(jié)33例，雙足其他關(guān)節(jié)11例，雙手關(guān)節(jié)13例。對照組平均年齡(52.05±5.17)歲；平均病程(8.25±7.03)年；發(fā)病部位中，雙足第1跖趾關(guān)節(jié)31例，雙足其他關(guān)節(jié)12例，雙手關(guān)節(jié)15例。兩組患者一般治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)關(guān)于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②84例患者既往確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，血尿酸(UA)>480 μmol/L或正常；③四肢關(guān)節(jié)或局部巨大痛風(fēng)石形成并破潰，形成竇道，皮緣壞死，尿酸鹽結(jié)晶滲出[5]；④醫(yī)學(xué)影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)內(nèi)有痛風(fēng)石形成，關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，功能障礙；⑤入組前所有患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均陰性；⑥患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，清創(chuàng)范圍達(dá)病灶周圍5 mm半徑，切除痛風(fēng)石后立即送病理檢查。徹底清理痛風(fēng)石病灶及壞死組織，使用一次性高頻脈沖沖洗器，以0.9%氯化鈉注射液和碳酸氫鈉注射液為載體反復(fù)交替沖洗創(chuàng)面。修復(fù)重建病損的肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶，修整關(guān)節(jié)面，縫合傷口，無菌輔料包扎。

1.2.2 研究組：在對照組的基礎(chǔ)上使用負(fù)壓吸引裝置(智能創(chuàng)傷負(fù)壓綜合治療儀ZN100)。根據(jù)清創(chuàng)和痛風(fēng)石切除后創(chuàng)面的形狀與大小設(shè)計(jì)敷料(聚乙醇醫(yī)用海綿)并填充、覆蓋傷口，用一次性透明貼膜封閉傷口及周圍3 cm半徑，連接負(fù)壓吸引裝置，3～7 d為1個療程。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后給予預(yù)防感染、改善循環(huán)、促進(jìn)UA排泄等治療，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況擇期縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效：痊愈指傷口完全愈合；顯效指創(chuàng)面面積愈合≥80%，且傷口無滲出；有效指創(chuàng)面面積愈合≥50%，且傷口無滲出；無效指創(chuàng)面愈合<50%，且傷口有滲出、創(chuàng)面擴(kuò)大等[6]?？傆行?(愈合+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者手術(shù)前后血尿酸(UA)水平及術(shù)后達(dá)標(biāo)情況。③比較兩組患者手術(shù)前后血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞(WBC)和術(shù)后感染情況。④比較兩組患者手術(shù)前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。⑤比較兩組患者術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作、復(fù)發(fā)和二次手術(shù)情況。⑥比較兩組患者術(shù)后傷口愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及視覺模擬量表(VAS)評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后UA水平及術(shù)后達(dá)標(biāo)情況比較 見表2。研究組術(shù)后2、4周UA水平低于對照組，UA達(dá)標(biāo)率高于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后UA水平及術(shù)后達(dá)標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清PCT、WBC和術(shù)后感染情況比較 見表3。兩組患者術(shù)后7 d血清PCT和WBC水平低于術(shù)前1 d，且研究組低于對照組(均P<0.05)。研究組術(shù)后感染率低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后血清PCT、WBC和術(shù)后感染情況比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后CRP、ESR、IL-1β、TNF-α比較 見表4。術(shù)后7 d，兩組患者CRP、ESR、IL-1β、TNF-α水平均低于術(shù)前1 d，且研究組低于對照組(均P<0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前后CRP、ESR、IL-1β、TNF-α比較

2.5 兩組患者術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作、復(fù)發(fā)和二次手術(shù)情況比較 對照組術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作25例(59.52%)，復(fù)發(fā)13例(30.95%)，二次手術(shù)9例(21.43%)。研究組無術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作、復(fù)發(fā)和二次手術(shù)病例。研究組術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作、復(fù)發(fā)和二次手術(shù)情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)。

2.6 兩組患者術(shù)后傷口愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及手術(shù)前后VAS評分比較 見表5。研究組患者傷口愈合時間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率優(yōu)于對照組(均P<0.05)。兩組患者治療后VAS評分均較治療前明顯改善，且研究組低于對照組(均P<0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后傷口愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及手術(shù)前后VAS評分比較

3 討 論

長病史的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎侵蝕破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨，使肌腱缺血、缺氧、變性、斷裂[7]。痛風(fēng)石是尿酸鹽晶體沉積而形成的特征性病理產(chǎn)物。血UA水平升高達(dá)到過飽和狀態(tài)，析出尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎臟、關(guān)節(jié)及周圍皮下組織，引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，形成痛風(fēng)石、痛風(fēng)腎，向內(nèi)侵蝕破壞骨與關(guān)節(jié)及周圍組織，向外腐蝕破壞引起皮膚破潰、壞死[8]。隨著痛風(fēng)石體積增大，周圍組織變薄、脆性增大，影響血液循環(huán)，使細(xì)胞再生能力下降[9]。痛風(fēng)石反復(fù)發(fā)作破潰形成難以覆蓋的創(chuàng)面及骨缺損，患者關(guān)節(jié)功能喪失，最終導(dǎo)致截指(趾)。

傳統(tǒng)手術(shù)切除痛風(fēng)石治療反復(fù)發(fā)作破潰的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，病灶清理不徹底，術(shù)后出現(xiàn)傷口滲出多、傷口不愈合、傷口感染、關(guān)節(jié)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重的反復(fù)發(fā)作破潰的痛風(fēng)石導(dǎo)致軟組織缺損和骨關(guān)節(jié)破壞，需要多次手術(shù)和長期治療，醫(yī)療費(fèi)用高，療效不佳。

本研究應(yīng)用手術(shù)切除聯(lián)合高頻脈沖沖洗、VSD治療反復(fù)發(fā)作破潰的痛風(fēng)石。高頻脈沖徹底清除術(shù)野內(nèi)可見痛風(fēng)石及病變壞死組織，通過高頻空化作用使清創(chuàng)更徹底，脈沖乳化作用可改善循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)[10]。術(shù)后應(yīng)用VSD技術(shù)可改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境，提高術(shù)后傷口愈合率，為手術(shù)成功創(chuàng)造有利條件，增加手術(shù)安全性，同時降低感染率和復(fù)發(fā)率[11-15]。費(fèi)志軍等[16-18]研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石切除術(shù)后創(chuàng)面仍有少量痛風(fēng)石(主要成分以尿酸鹽結(jié)晶體為主)滲出，術(shù)后痛風(fēng)石持續(xù)滲出容易造成VSD技術(shù)系統(tǒng)的聚乙醇(PVF)醫(yī)用海綿微孔和管道裝置的堵塞，建議術(shù)后持續(xù)敞開換藥5～7 d，待創(chuàng)面無尿酸鹽結(jié)晶滲出后給予VSD治療。本研究結(jié)合以上研究經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)以碳酸氫鈉注射液為載體，在引流液進(jìn)入VSD裝置系統(tǒng)前可充分溶解尿酸鹽結(jié)晶，有效解決痛風(fēng)石切除術(shù)后VSD系統(tǒng)的堵塞問題，而且以碳酸氫鈉注射液為載體的VSD系統(tǒng)在術(shù)中即可封閉創(chuàng)面，使創(chuàng)面愈合及痛風(fēng)石引流同時進(jìn)行[19]。術(shù)后定期更換敷料，預(yù)防傷口感染，適度功能鍛煉[20]。本研究表明，高頻脈沖聯(lián)合VSD治療巨大破潰痛風(fēng)石臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。

綜上所述，手術(shù)切除聯(lián)合高頻脈沖沖洗、VSD治療巨大破潰痛風(fēng)石療效顯著，能夠促進(jìn)微循環(huán)，改善創(chuàng)面愈合環(huán)境，加快傷口愈合，有利于痛風(fēng)石術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者痛苦，降低感染率及復(fù)發(fā)率。