基于ERAS的集束化護理策略在腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

廣東省東莞市萬江醫(yī)院（523050）胡少瓊 鐘雪梅 黎小云

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對腹腔臟器創(chuàng)傷性小、微創(chuàng)切口美觀、手術(shù)時間短等特點，加上術(shù)中采取超聲刀，術(shù)中無需反復(fù)更換器械，可一次性實施分離、止血、切割等操作，已成為某些外科疾病首選手術(shù)方案[1]。盡管如此，仍有部分患者易出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)性心理情緒，影響手術(shù)效果及預(yù)后。近年來腹腔鏡手術(shù)在臨床的不斷推廣，護理措施也相應(yīng)隨之?dāng)U展，做好腹腔鏡手術(shù)護理，提高術(shù)中舒適度以及手術(shù)耐受性，預(yù)防腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，是普外科對腹腔鏡手術(shù)的護理要求重點[2][3][4]?；诳焖倏祻?fù)加速康復(fù)外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)的集束化護理是在患者的圍術(shù)期，基于一系列的醫(yī)學(xué)證據(jù)來為患者提供更加有針對性的護理措施，以求能夠更好地降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激發(fā)應(yīng)發(fā)生率，減少患者手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者及家屬對于護理工作的整體滿意度，以達到促進患者術(shù)后康復(fù)的目的[4][5]。為了更好地驗證其在臨床上應(yīng)用的效果，本院選擇近期行腹腔鏡手術(shù)的患者100例納入臨床研究對象，現(xiàn)將其方法和效果報道如下。

1 資料及方法

1.1 基本資料 選擇2019年1月～2020年4月間，在本院行腹腔鏡手術(shù)的患者100例作為臨床研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；②年齡＞18周歲，性別不限；③無合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能不全；④無精神心理疾病，有獨立民事行為能力；⑤病歷資料完整；⑥簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)及全身麻醉禁忌證，合并嚴(yán)重心、腦、腎病等；②合并精神疾患或近期服用抗精神病藥物者；③女性妊娠期；④不同意配合本研究者。將所有患者以隨機方式分成觀察組和對照組，每組50例。觀察患者包含男27例，女23例；患者年齡34～72歲，平均（48.57±10.52）歲；患者手術(shù)類型：膽囊手術(shù)16例，婦科手術(shù)19例，胃腸道手術(shù)15例。對照組患者包含男30例，女20例；患者年齡33～75歲，平均（46.52±11.26）歲；患者手術(shù)類型：胃腸道手術(shù)15例，婦科手術(shù)18例，膽囊手術(shù)17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護理干預(yù)，包括：（1）術(shù)前健康宣教：①術(shù)前1天談話及術(shù)前訪視，②無早期飲食干預(yù)。（2）術(shù)前禁食：術(shù)前12h禁食固體食物，術(shù)前8h禁飲。（3）腸道準(zhǔn)備：常規(guī)行機械性腸道準(zhǔn)備。（4）術(shù)中保溫：維持手術(shù)室溫度23℃～25℃。（5）術(shù)后早期經(jīng)口進食：肛門排氣后流質(zhì)進食，再慢慢恢復(fù)正常飲食。（6）做好并發(fā)癥的觀察護理以及引流管的護理；協(xié)助患者做好手術(shù)后的運動指導(dǎo)。（7）術(shù)后早期下床活動：協(xié)助患者翻身2h/次；鼓勵患者早期活動，但無具體的下床活動計劃和要求。

1.2.2 觀察組：制定腹腔鏡手術(shù)的ERAS集束化護理策略，具體包括如下幾個方面。

1.2.2.1 確定循證問題：采用PICO格式構(gòu)建循證問題，其中P為特定人群，I為干預(yù)，C為對照組，O為結(jié)局。綜合文獻綜述和臨床實際，確定循證問題為：基于ERAS的集束化護理與傳統(tǒng)護理相比是否能促進老年腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)。

1.2.2.2 檢索證據(jù)：通過計算機及手工檢索近5年內(nèi)OVID循證數(shù)據(jù)庫、Pubmed、CNKI、維普、萬方等中英文原始文獻數(shù)據(jù)庫。提取檢索到的文獻，并進行篩選整理、質(zhì)量評價。信息匯總和比較，定性總結(jié)和分析，詳細(xì)描述不同研究干預(yù)措施，初步形成腹腔鏡手術(shù)的ERAS集束化護理策略。

1.2.2.3 結(jié)合循證研究、專家咨詢及實地考察選取3～6項明確、操作性強的ERAS護理干預(yù)措施，形成ERAS集束化護理策略并交由專家審核，取得專家的一致認(rèn)可，最終確定腹腔鏡手術(shù)的ERAS集束化護理策略。

1.2.2.4 臨床干預(yù)：（1）構(gòu)建ERAS集束化護理團隊：以普通外科及手術(shù)室的護士長為組長，根據(jù)自愿原則選拔科室骨干護士為組員，形成加速康復(fù)外科的集束化護理團隊。當(dāng)臨床實踐中遇到不能解決的問題或者是需要優(yōu)化流程時，邀請腹腔鏡、循證醫(yī)學(xué)、集束化相關(guān)學(xué)科專家討論和處理。（2）培訓(xùn)及考核ERAS集束化護理團隊：由組長組織專題學(xué)習(xí)，并定期對全科護士進行ERAS集束化護理策略的培訓(xùn)及考核，確保護理措施同質(zhì)性。（3）腹腔鏡手術(shù)的ERAS集束化護理策略：①術(shù)前健康宣教：a.在患者入院后先由責(zé)任護士來對患者行常規(guī)健康教育，并根據(jù)患者的情況進行全面的評估，內(nèi)容包括：患者自身的生理、心理、健康以及營養(yǎng)狀況，ERAS理念的整體優(yōu)勢，通過講解來獲得患者以及技術(shù)的信任，幫助患者環(huán)節(jié)焦慮以及恐懼心理。制定早期活動計劃，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者依從性。b.術(shù)前1天由責(zé)任護士進行談話及訪視，告知患者手術(shù)室環(huán)境，腹腔鏡手術(shù)目的、意義及手術(shù)團隊。c.早期飲食干預(yù)：術(shù)前2～3天指導(dǎo)患者進食易消化的食物，避免食用土豆、蘿卜等產(chǎn)氣以及油炸、油膩食物。②術(shù)前禁食：于手術(shù)前1天晚上可正常進食，術(shù)前6h禁食、術(shù)前2h禁飲。③術(shù)前口服碳水化合物：術(shù)前當(dāng)晚和術(shù)前3h給予10%葡萄糖500～1000ml加等量溫開水稀釋分次口服。④腸道準(zhǔn)備：必要時口服乳果糖進行腸道準(zhǔn)備。⑤在手術(shù)過程當(dāng)中要做好必要的保溫措施，手術(shù)過程中電熱毯的溫度應(yīng)該始終保持在36.5℃左右，對于輸入患者體內(nèi)的液體，應(yīng)該進行預(yù)加熱處理，手術(shù)過程當(dāng)中的沖洗液使用溫水，以此來避免對于患者的機體造成影響。⑥手術(shù)前不進行相關(guān)導(dǎo)管的放置，以免引起患者的不適感以及感染的發(fā)生率。⑦手術(shù)前麻醉師需要進行必要的訪視，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，在鎮(zhèn)痛藥物則應(yīng)該以非甾體抗感染類藥物為主。⑧患者完成手術(shù)并且徹底清醒后，可以根據(jù)實際情況指導(dǎo)患者應(yīng)用坐臥位，并且指導(dǎo)患者進行床上活動。⑨術(shù)后早期下床活動：a.返回病房后即指導(dǎo)患者進行被動運動鍛煉，清醒后指導(dǎo)患者進行主動活動，輔以被動活動。b.協(xié)助患者進行翻身鍛煉，2h/次。c.術(shù)后第1天床旁活動＞15～30min/次，3～4次/天，下床活動時間＞2h。d.術(shù)后第2天在病房內(nèi)行走15～30min/次，4～6次/天，下床活動時間＞4h。e.術(shù)后第3天走廊行走15～30min/次，4～6次/天，下床活動時間＞6h。

1.3 觀察指標(biāo) ①ADL量表：主要用于反映個人能否自我照料，能獨立完成衣食住行等活動，具體包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、平地行走、上下樓梯等內(nèi)容。根據(jù)其程度分為15分、10分、5分、0分共4個等級，滿分100分。②疼痛評估：術(shù)后24h、48h 及72h由責(zé)任護士采用數(shù)字評定量表(NRS)對兩組換上術(shù)后疼痛進行評估?！?”為無痛，“10”代表最痛，護士根據(jù)患者當(dāng)表情、描述記分。③比較兩組患者胃腸功能恢復(fù)、下床活動以及術(shù)后住院時間，死亡率、30天內(nèi)再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進行處理，最終結(jié)果以P＜0.05表示具備統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、住院時間比較 觀察組的胃腸功能恢復(fù)、下床活動時間、住院時間均優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05），詳見附表1。

附表1 兩組胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后24h、48h及72h NRS評分比較 觀察組術(shù)后24h、48h、72h NRS評分均明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見附表2。

附表2 兩組患者術(shù)后24h、48h 及72h NRS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后日常生活活動能力（ADL）比較 觀察組術(shù)后第3天日常生活活動能力（ADL）評分（67.48±4.13）均明顯高于對照組的（64.39±4.12）及術(shù)后第1天的（35.32±4.28），差異顯著（P＜0.05）。

2.4 觀察組患者死亡率0.00%（0/50）、30天內(nèi)再入院率2.00%（1/50）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.00%（3/50）均明顯低于對照組的14.00%（7/50）、18.00%（9/50）、28.00%（14/50），差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著輔助腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在普外科常見疾病中廣泛應(yīng)用，成為外科手術(shù)治療首選方案。腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)具有傷口小、術(shù)中出血少的優(yōu)勢。腹腔鏡手術(shù)仍然是一種創(chuàng)傷性治療，患者術(shù)前活動減少、術(shù)中術(shù)后制動影響靜脈血流速度，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中氣腹壓迫等也在一定程度上使血流受阻，再加之手術(shù)創(chuàng)傷引起機體組織因子異常釋放，誘發(fā)血液高凝狀態(tài)，使術(shù)后靜脈血栓發(fā)病率明顯增多[6][7]。加之手術(shù)后患者身心適應(yīng)能力下降，易產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響手術(shù)適應(yīng)性及術(shù)后恢復(fù)。因此將加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的護理理念及時、準(zhǔn)確應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的護理工作中是十分必要的[8]。

集束化護理在國外護理領(lǐng)域的應(yīng)用比較成熟，在我國引入較晚，且多應(yīng)用于預(yù)防和控制感染方面，在圍手術(shù)期管理等領(lǐng)域還需進行進一步的研究。集束化護理和加速康復(fù)外科（ERAS）都是基于循證新理念，其目的是提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，目前國內(nèi)外有大量研究將其應(yīng)用于外科手術(shù)護理領(lǐng)域，取得了不錯的效果，但關(guān)于兩種理念聯(lián)合應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的研究尚不充分。因此，本項目觀察普外科腹腔鏡手術(shù)患者采用集束化護理理念的效果，為腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)提供幫助，為護理提供臨床依據(jù)。

腹腔鏡雖是一種微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)刺激、術(shù)中氣腹壓迫、二氧化碳抑制和刺激等，影響患者術(shù)后胃腸功能，可導(dǎo)致機體體液大量丟失；此外術(shù)中二氧化碳充氣，對患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生干擾，術(shù)后難免增加腹脹、皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，故積極配合功能鍛煉尤為重要。本研究對基于ERAS的集束化護理方案對患者進行術(shù)前健康宣教，緩解其負(fù)性情緒，通過功能鍛煉、術(shù)中保溫措施、術(shù)后早期下床活動、胃腸減壓護理等措施，提高患者治療依從性，有效患者腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，利于疾病康復(fù)。經(jīng)分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)護理相比，觀察組患者胃腸功能等指標(biāo)恢復(fù)時間及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明明顯低于對照組（P＜0.05）；表明基于ERAS的集束化護理方案在開腹手術(shù)中能縮短首次肛門排氣時間、縮短住院時間及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在開腹手術(shù)患者中的應(yīng)用較安全有效。

術(shù)后患處疼痛也是腹腔鏡手術(shù)引起應(yīng)激損傷的主要原因，腹部手術(shù)多存在切口疼痛和內(nèi)臟疼痛。本研究基于ERAS的集束化護理的重要環(huán)節(jié)之一便是疼痛治療。由附表2可知，觀察組患者在術(shù)后24h、48h、72h疼痛評分明顯低于同期對照組。對照組護理僅在切口疼痛明顯，不能耐受時，才予以術(shù)后疼痛管理，此類患者多易患焦慮、抑郁等情緒；基于ERAS的集束化護理方案則是在患者疼痛前提前進行干預(yù)，阻斷疼痛刺激，進而提高患者感覺舒適、安心，臨床實踐表明，術(shù)后良好鎮(zhèn)痛能減輕負(fù)面情緒，可有效縮短術(shù)后首次排氣以及早日下床活動、早期進食時間，加速整體康復(fù)速度。這也與本研究觀察組患者死亡率、30天內(nèi)再入院率發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）有良好的匹配性。

綜上所述，將基于ERAS的集束化護理應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)患者，可以減少患者住院日、緩解術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生，提升患者護理滿意度，為ERAS集束化在腹腔鏡手術(shù)中的臨床推廣提供實證依據(jù)。