某院執(zhí)行國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策的效果分析

北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）劉春娜 陳旭光 楊春霞

2019年1月1日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕2號(hào)），確定北京、深圳等城市為藥品帶量集中采購(gòu)的試點(diǎn)城市，簡(jiǎn)稱(chēng)“4+7”城市，從通過(guò)質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)品種，最終確定25種藥品中選（簡(jiǎn)稱(chēng)集采藥品）[1]。藥品集中采購(gòu)，兼顧藥品采購(gòu)數(shù)量和中標(biāo)價(jià)格，通過(guò)以“量”換“價(jià)”的方式，達(dá)到合理降低藥品價(jià)格的目的[2][3][4]。2019年3月23日，北京市第一批藥品集中采購(gòu)工作（簡(jiǎn)稱(chēng)“集中采購(gòu)”）在北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)[5][6]。本文主要對(duì)某院執(zhí)行第一批藥品集中采購(gòu)前后，門(mén)急診患者費(fèi)用情況、集采藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以充分了解藥品集中采購(gòu)的實(shí)施情況，分析政策的積極效應(yīng)，探討其在推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 從某院藥品信息管理系統(tǒng)中，提取2018年3月23日～2019年3月22日和2019年3月23日～2020年3月22日，集中采購(gòu)執(zhí)行前后的中標(biāo)藥品和與中標(biāo)藥品成分相同的非中標(biāo)藥品使用相關(guān)數(shù)據(jù)，以及在門(mén)急診藥品費(fèi)用數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 將2018年3月23日～2019年3月22日數(shù)據(jù)歸為執(zhí)行集中采購(gòu)前，2019年3月23日～2020年3月22日數(shù)據(jù)歸為執(zhí)行集中采購(gòu)后。本研究中，將執(zhí)行集中采購(gòu)后中標(biāo)藥品簡(jiǎn)稱(chēng)為“中標(biāo)藥”，與中標(biāo)藥成分相同的未中標(biāo)藥稱(chēng)為“非中標(biāo)藥”。將門(mén)急診患者，使用了與國(guó)家集中采購(gòu)中標(biāo)藥品同一成分的患者納入研究。

1.2.1 用藥頻度 參照世界衛(wèi)生組織（W H O）官方網(wǎng)站[7]的限定日劑量（DDD）值、《新編藥物學(xué)》[8]及藥品說(shuō)明書(shū)推薦的成人常規(guī)劑量確定各藥物的DDD值。在此基礎(chǔ)上計(jì)算出用藥頻度（DDDs）=該藥年銷(xiāo)售總量／該藥的DDD值。藥品的銷(xiāo)售總量指相同成分的藥品合并計(jì)算的用量。DDDs反映某藥物的使用頻率的高低，值越大說(shuō)明該藥的使用頻度越高，反之使用頻度越低。

1.2.2 限定日費(fèi)用 限定日費(fèi)（DDC）=該藥年銷(xiāo)售總金額／該藥年DDDs。DDC表示患者使用該藥品的平均日費(fèi)用，DDC越大表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[9]。

1.2.3 中標(biāo)及非中標(biāo)藥品使用情況 某類(lèi)藥品處方平均金額=使用某類(lèi)藥品的處方金額/使用某類(lèi)藥品的處方數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用Microsoft Excel軟件及SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。

2 結(jié)果

2.1 集中采購(gòu)執(zhí)行前后藥品DDDs變化情況集中采購(gòu)目錄中涉及某院門(mén)急診共17個(gè)品種25個(gè)品規(guī)，其中有6個(gè)品規(guī)為某院執(zhí)行集中采購(gòu)前已經(jīng)使用的品種，分別為阿托伐他汀鈣片、奧氮平片、馬來(lái)酸依那普利片5mg、福辛普利鈉片、鹽酸帕羅西汀片和硫酸氫氯吡格雷片。對(duì)涉及某院使用品種予以DDDs統(tǒng)計(jì)（詳見(jiàn)附表1）。

附表1 集中采購(gòu)執(zhí)行前后相關(guān)品種藥物年度DDDs及DDDs變化幅度

執(zhí)行前1年數(shù)據(jù)與執(zhí)行后1年的數(shù)據(jù)比較可見(jiàn)，中標(biāo)要藥品DDDs呈正向增長(zhǎng)，非中標(biāo)藥呈負(fù)向增長(zhǎng)。①DDDs降幅≥50%的為：阿托伐他汀鈣膠囊、頭孢呋辛酯片、馬來(lái)酸依那普利片（10mg）等8種。②使用量少量增加，0%≤DDDs增幅＜50%品種依次為：鹽酸帕羅西汀片、福辛普利鈉片、硫酸氫氯吡格雷片、奧氮平片，均為中標(biāo)且執(zhí)行帶量采購(gòu)前在某院已經(jīng)使用的品種。③使用量有明顯增加的品種DDDs增幅≥50%依次為：阿托伐他汀鈣片、馬來(lái)酸依那普利片、左乙拉西坦片，其中2個(gè)品種為中標(biāo)且執(zhí)行帶量采購(gòu)前在某院已經(jīng)使用的品種，且增幅大于100%，左乙拉西坦片為2018年某院新引進(jìn)品種，患者使用頻度逐漸增加。

2.2 集中采購(gòu)執(zhí)行前后藥品DDC變化情況對(duì)某院第一批帶量采購(gòu)執(zhí)行后非中標(biāo)藥與中標(biāo)藥予以DDC統(tǒng)計(jì)。見(jiàn)附表2。

服務(wù)主體單一，服務(wù)能力低下，是當(dāng)前制約新農(nóng)保更好更快發(fā)展的一個(gè)重要現(xiàn)實(shí)因素，必須盡快得到解決。相關(guān)工作人員的管理能力、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)能力應(yīng)隨著新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的推行而不斷得到提升，新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的綜合配套要及時(shí)跟進(jìn)，確保相關(guān)工作有條不紊地開(kāi)展。要加快新農(nóng)保運(yùn)行平臺(tái)的建設(shè)，如辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)要落實(shí)到位。要打破新農(nóng)保繳費(fèi)服務(wù)金融機(jī)構(gòu)的壟斷地位，允許不同的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)參與到新農(nóng)保中來(lái)，同時(shí)要增加更多的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和服務(wù)窗口。要加強(qiáng)新農(nóng)保相關(guān)金融業(yè)務(wù)的培訓(xùn)，提高農(nóng)村地區(qū)金融機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度，提高配套的金融服務(wù)質(zhì)量。

附表2 集中采購(gòu)執(zhí)行后非中標(biāo)藥與中標(biāo)藥DDC降幅前10位

集中采購(gòu)執(zhí)行后，某院涉及的17個(gè)品種中，有10個(gè)品種的DDC降幅≥50%。DDC降幅≥80%的有4個(gè)品種，全部為心血管用藥，其中苯磺酸氨氯地平片的DDC降幅最大，達(dá)94.64%。

2.3 涉及某院集中采購(gòu)品種在門(mén)急診處方統(tǒng)計(jì)情況

2.3.1 集中采購(gòu)執(zhí)行前后使用中標(biāo)藥人次將執(zhí)行后的12個(gè)月平均分為四個(gè)周期，每個(gè)周期為三個(gè)月，分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)周期使用中標(biāo)藥品和非中標(biāo)藥品人數(shù)。

從附表3可見(jiàn)，執(zhí)行集中采購(gòu)后，有44.62%患者使用中標(biāo)藥，使用中標(biāo)藥的人次各周期有逐漸增加趨勢(shì)。將四個(gè)周期使用中標(biāo)人次做卡方檢驗(yàn)，P＜0.001，可認(rèn)為各周期使用中標(biāo)藥人次占比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利培酮片、馬來(lái)酸依那普利片的使用中標(biāo)藥處方的使用率為100%，其余品種使用中標(biāo)藥處方率增幅明顯，提示非中標(biāo)藥被中標(biāo)藥大量替換，某院藥品品種重新調(diào)整，患者逐漸接受集中采購(gòu)的藥品。

附表3 不同時(shí)間段使用中標(biāo)藥品患者人次變化

2.3.2 執(zhí)行集中采購(gòu)前后涉及各品種藥物的處方平均金額調(diào)整情況 某類(lèi)藥品處方平均金額=使用某類(lèi)藥品的處方金額/使用某類(lèi)藥品的處方數(shù)。

由附表4中的數(shù)據(jù)可以看出，執(zhí)行集中采購(gòu)后，中標(biāo)藥品處方平均金額下降幅度為10.3%～69.88%。處方平均金額下降幅度前三位為神經(jīng)系統(tǒng)藥物。心血管系統(tǒng)藥物中氯沙坦鉀片處方平均金額下降最多，下降幅度為41%。執(zhí)行后涉及各品種藥物處方平均金額下降幅度沒(méi)有執(zhí)行后中標(biāo)藥品處方平均金額下降幅度大，比如草酸艾司西酞普蘭片，執(zhí)行后涉及藥物（及中標(biāo)藥和非中標(biāo)藥同時(shí)納入統(tǒng)計(jì)）處方平均金額比執(zhí)行前下降10.16%，執(zhí)行后中標(biāo)藥品處方平均金額下降52.90%，因中標(biāo)藥的價(jià)格優(yōu)勢(shì)帶來(lái)的處方平均金額下調(diào)表現(xiàn)得非常明顯。

附表4 執(zhí)行集中采購(gòu)前后各品種藥物處方平均金額下降前10位

2.4 集中采購(gòu)執(zhí)行后涉及各品種藥物使用模式

2.4.2 非中標(biāo)藥的使用 執(zhí)行帶量采購(gòu)后，非中標(biāo)藥可以繼續(xù)在某院使用，使用非中標(biāo)藥的患者比原醫(yī)保支付多自付10%。

3 討論

3.1 執(zhí)行集中采購(gòu)的成效

3.1.1 中選藥品使用比例逐步提高 非中標(biāo)藥使用量下降，逐漸更替為中標(biāo)藥。藥品替代性意味著在需求上有不同的價(jià)格彈性[11]。某院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)政策宣講，提高臨床對(duì)政策的重視，藥劑科對(duì)中選藥品進(jìn)行了特殊標(biāo)記，開(kāi)通優(yōu)先使用中選藥品通道，臨床能根據(jù)患者病情主動(dòng)優(yōu)先開(kāi)具。各科室合作執(zhí)行政策，非中標(biāo)藥用藥頻度明顯下降，中標(biāo)藥用藥頻度漲幅較大，可見(jiàn)患者使用藥品由非中標(biāo)藥逐漸更替為中標(biāo)藥。李超群[12]等研究也證實(shí)了同化學(xué)分類(lèi)的藥品間存在普遍的替代現(xiàn)象。

3.1.2 執(zhí)行集中采購(gòu)后DDC降幅明顯 DDC表示患者使用該藥品的平均日費(fèi)用，DDC越小表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越輕。由附表2可見(jiàn)，非中標(biāo)藥在執(zhí)行政策后，DDC也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，因中標(biāo)品種對(duì)其相關(guān)的非中標(biāo)品種價(jià)格也會(huì)有連帶影響，非中標(biāo)藥為保住采購(gòu)量以外的市場(chǎng)份額，不得不采取降價(jià)措施。馬來(lái)酸依那普利片、利培酮片、頭孢呋辛酯片與中標(biāo)藥無(wú)競(jìng)爭(zhēng)力，逐漸消失。我國(guó)有大量高血壓及高血脂患者，集中采購(gòu)惠及范圍很大。

3.1.3 中標(biāo)藥的藥占比明顯下降，下降幅度在50%以上，最多下降95.18%。集中采購(gòu)藥品中標(biāo)價(jià)格與2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，中標(biāo)價(jià)格平均降幅是52%，最高降幅96%，降價(jià)效果明顯[13]。因中標(biāo)藥價(jià)格大幅度下降，其消耗的總金額隨之下降，導(dǎo)致藥占比下降，某院2018年藥占比為33.22%，2019年藥占比下降到31.94%，中標(biāo)藥品的使用對(duì)醫(yī)院藥占比有一定影響，但是涉及品種較少，對(duì)總體藥占比影響有限。藥占比高低決定合理用藥的水平，是醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[14][15]，降低藥占比直接關(guān)系到患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)和醫(yī)院管理成效，保護(hù)患者權(quán)益。

3.1.4 中標(biāo)藥處方平均金額大幅下降。某院門(mén)急診涉及的各品種藥物，在執(zhí)行集中采購(gòu)后，處方平均金額均呈下降趨勢(shì)，中標(biāo)藥因價(jià)格顯著低于非中標(biāo)藥，其處方平均金額更低。執(zhí)行后中標(biāo)藥品處方平均金額下降幅度前三位為利培酮片、草酸艾司西酞普蘭片和左乙拉西坦片，為神經(jīng)系統(tǒng)用藥，此類(lèi)患者用藥比較單一和固定，中標(biāo)藥價(jià)格明顯影響患者整體用藥費(fèi)用，又因精神科患者用藥固定，導(dǎo)致草酸艾司西酞普蘭片和左乙拉西坦片等藥物雖然便宜但處方使用率沒(méi)有非中標(biāo)藥高。目前部分醫(yī)生和患者可能并不熟悉國(guó)內(nèi)仿制藥進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，因此，這些藥品的實(shí)際療效要想完全得到認(rèn)可，還需要一段時(shí)間。中標(biāo)藥阿托伐他汀鈣片、厄貝沙坦片、福辛普利鈉片等低廉的價(jià)格帶動(dòng)處方平均價(jià)格下降，但是下降幅度有限，在20%～30%之間。整體執(zhí)行情況逐步向量?jī)r(jià)掛鉤方向發(fā)展。

4 小結(jié)

藥品集中采購(gòu)，促使藥費(fèi)下降，有利于慢性患者長(zhǎng)期用藥并減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。某院醫(yī)生和患者對(duì)中標(biāo)藥接受較好，不強(qiáng)制停止非中標(biāo)藥的使用，把藥物的選擇權(quán)交給醫(yī)生，引導(dǎo)科室按病人病情和需求進(jìn)行用藥分層管理[16][17]，減少醫(yī)患矛盾。切實(shí)做到了讓患者以低廉的價(jià)格用上高質(zhì)量的藥品?；颊哌x擇中標(biāo)藥的基礎(chǔ)是通過(guò)一致評(píng)價(jià)藥品質(zhì)量，政府部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，確保中標(biāo)藥品質(zhì)量過(guò)關(guān)，進(jìn)一步擴(kuò)大藥品品種，不斷提高集采藥品的公信力，推進(jìn)藥品集中采購(gòu)政策執(zhí)行。