PICU單純皰疹病毒性腦炎患兒譫妄發(fā)生情況分析

河南省南陽市第二人民醫(yī)院（473000）李勤云

作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的病毒感染性疾病，單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）可引起腦組織發(fā)生出血性壞死和（或）變態(tài)反應(yīng)性腦損害，具有高病死率，預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。因兒童的生理系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，自我免疫能力較弱，故HSE患兒主要在兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（Pediatric intensive care unit，PICU）接受治療[2]。PICU是現(xiàn)階段治療兒科重癥疾病的主要場所之一，諸多文獻(xiàn)指出，PICU能夠?yàn)槲Ｖ鼗純禾峁┘皶r、全面、系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)及救治[3]。且有相關(guān)報(bào)道顯示，HSE患兒經(jīng)PICU治療后預(yù)后較好[4]。但HSE患兒因病情較重，發(fā)病急驟，在治療期間仍有一定譫妄發(fā)生風(fēng)險，是增加患兒病死率的主要因素之一[5]。因此，分析HSE患兒在PICU治療期間發(fā)生譫妄的影響因素被認(rèn)為是指導(dǎo)患兒治療方案調(diào)整及預(yù)后改善的關(guān)鍵。目前，與HSR患兒發(fā)生譫妄相關(guān)的研究主要圍繞治療展開，而觀察HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素相關(guān)研究較少，尤其是關(guān)于HSE在PICU治療期間發(fā)生譫妄的報(bào)道甚少。本研究主要觀察PICU內(nèi)HSE患兒譫妄發(fā)生情況，并探討可能導(dǎo)致HSE患兒發(fā)生譫妄的因素，為未來PICU內(nèi)HSE治療方案的調(diào)整及優(yōu)化提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2020年1月期間醫(yī)院PICU收治的57例HSE患兒。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①HSE符合《單純皰疹病毒性腦炎的診斷》[6]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入住PICU時間≥24h；③首次發(fā)病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能相關(guān)疾?。虎诤喜盒阅[瘤；③合并嚴(yán)重傳染性疾病或感染性疾??；④合并免疫系統(tǒng)性疾??；⑤合并腦出血；⑥合并嚴(yán)重肺氣腫；⑦患兒監(jiān)護(hù)人有精神異常，影響研究配合度。本次研究設(shè)計(jì)內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)同意實(shí)施，患者與主要監(jiān)護(hù)人均知曉本次研究內(nèi)容，簽署知情同意書。57例HSE患兒中，男26例，女31例；年齡3～10歲，平均年齡（6.12±0.84）歲；發(fā)病時間6～13d，平均發(fā)病時間（10.12±0.75）d。

1.2 方法 ①譫妄發(fā)生情況觀察評價與分組：分別于全部患兒入住PICU期間使用康奈爾兒童譫妄量表（The Cornell Assessment of Pediatric Delirium scale，CAPD）[7]評估，依據(jù)患兒行為出現(xiàn)頻次采用Likert5級評分法記為0～4分，項(xiàng)目1～4描述患兒癥狀、行為出現(xiàn)的頻次越少，得分越高；項(xiàng)目5～8描述的癥狀、行為出現(xiàn)頻次越多，得分越高，將總分＞9分的患兒納入發(fā)生組，剩余患兒納入未發(fā)生組。②基線資料收集方法：采用我院自制基線資料調(diào)查量表調(diào)查兩組患兒的一般資料，Cronbach'sα系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，包括年齡（≥6歲、＜6歲）、性別（男、女）、腦電圖（正常、異常）、頭顱MRI（正常、異常）、合并精神障礙（符合《兒童青少年精神障礙診療指南》[8]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)）、口唇皰疹史（有、無）、巴比妥類藥物史（有、無）、合并感染、合并代謝異常（經(jīng)生化檢查確診）、合并貧血（檢測患兒體內(nèi)鐵、葉酸或維生素B12等造血水平）、地西泮使用史（有、無）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以±s表示；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素采用Logistic回歸分析檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生情況 全部57例HSE患兒中，發(fā)生譫妄的患兒有14例，發(fā)生率為24.56%（14/57）。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 兩組年齡、性別、腦電圖結(jié)果、頭顱MRI結(jié)果、合并精神障礙、口唇皰疹史占比對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常、合并貧血、地西泮使用史占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

附表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

2.3 HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素分析 將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素的二分類變量分別作為自變量，并對自變量說明賦值（見附表2），將HSE患兒譫妄發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，2=未發(fā)生）。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析后，建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常、合并貧血、地西泮使用史均是HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見附表3。

附表2 自變量說明

附表3 HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素分析

3 討論

文獻(xiàn)指出，HSE因單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）可經(jīng)患兒的嗅神經(jīng)或三叉神經(jīng)侵入腦組織，是導(dǎo)致患兒生長發(fā)育受限甚至病死的主要因素之一[9]。但有相關(guān)研究指出，因HSV可對患兒腦組織造成不同程度的損害，影響患兒腦功能，進(jìn)而增加譫妄發(fā)生風(fēng)險，影響預(yù)后效果[10]。為提高PICU內(nèi)HSE患兒整體治療效果，探尋HSE患兒發(fā)生譫妄的影響因素，并給出針對性建議，是指導(dǎo)治療方案的擬定，提高治療效果的關(guān)鍵。

報(bào)道稱，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)譫妄發(fā)生率約為3.4%～80%，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后[11]。本次研究結(jié)果顯示，全部57例HSE患兒中，發(fā)生譫妄的患兒有14例，發(fā)生率為24.56%，在上述調(diào)查結(jié)果發(fā)生范圍內(nèi)。表明PICU內(nèi)HSE患兒有較高的風(fēng)險發(fā)生譫妄。故分析PICU內(nèi)HSE患兒發(fā)生譫妄可能的影響因素尤為必要。目前，關(guān)于HSE患兒發(fā)生譫妄的相關(guān)研究已有展開，但關(guān)于PICU內(nèi)HSE患兒發(fā)生譫妄的相關(guān)研究較少。本研究將全部可能的因素納入后，經(jīng)單項(xiàng)回歸分析后建立多元回歸模型行多因素分析，結(jié)果顯示，巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常、合并貧血、地西泮使用史均是HSE患兒PICU治療期間發(fā)生譫妄的影響因素。逐個分析可能的原因：①巴比妥類藥物史：因HSE患兒可出現(xiàn)行為奇特、沖動行為等意識障礙，臨床常使用巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜劑治療。但巴比妥類藥物可對腦細(xì)胞的代謝能力造成一定損傷，降低腦細(xì)胞間的信息交換，繼而增加譫妄風(fēng)險[12]。針對該情況，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在治療過程中，密切關(guān)注患兒意識狀態(tài)，及時實(shí)施合理干預(yù)，避免意識障礙發(fā)生，降低巴比妥類藥物使用頻次，進(jìn)而降低譫妄發(fā)生風(fēng)險；同時，臨床在應(yīng)用巴比妥類藥物鎮(zhèn)靜劑時，應(yīng)合理控制使用劑量，降低因使用劑量過多而帶來的譫妄高風(fēng)險情況。合并感染：機(jī)體在感染時體內(nèi)可產(chǎn)生大量炎癥因子，進(jìn)而改變機(jī)體血腦屏障功能，影響神經(jīng)傳遞，從而可通過改變腦組織的代謝能力誘發(fā)譫妄發(fā)生[13]。同時，機(jī)體在發(fā)生感染時，發(fā)熱是常見癥狀，但發(fā)熱的過程中可加速腦組織的耗氧速度，影響腦組織供能，進(jìn)而不利于腦組織代謝，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險[14]。故臨床應(yīng)密切關(guān)注HSE患兒治療期間有無發(fā)生感染，對于出現(xiàn)感染的患兒，可在治療過程中輔以促進(jìn)腦組織發(fā)育、抗感染等藥物，以提高治療效果，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。

②合并代謝異常：代謝異?？捎绊戵w內(nèi)乙酰膽堿活性，增加腦組織內(nèi)乙酰膽堿水平，誘發(fā)中樞神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致精神異常[15]。同時，代謝異常時可引發(fā)肝功能障礙，使體內(nèi)假性膽堿酯酶含量降低，導(dǎo)致乙酰膽堿水平失衡，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[16]。針對該情況，建議醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注患兒代謝功能，積極去除誘發(fā)代謝異常病因和誘因，針對引起代謝異常的原發(fā)病及代謝異常引起的繼發(fā)性疾病應(yīng)積極對癥治療，降低因代謝異常引發(fā)的譫妄發(fā)生風(fēng)險。合并貧血：貧血可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激可增加體內(nèi)相關(guān)激素水平，加速腦組織代謝能力，誘發(fā)乙酰膽堿水平失衡。此外，應(yīng)激反應(yīng)已被研究證實(shí)能夠增加體內(nèi)膽堿酶活性，進(jìn)而可降低腦組織中乙酰膽堿水平，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險。對此，臨床可在治療HSE患兒原有疾病的同時，檢測患兒是否合并貧血，并積極尋找患兒貧血的誘因，采取相關(guān)措施，糾正貧血，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)，以進(jìn)一步提高治療效果。地西泮使用史：地西泮已被證實(shí)可影響γ-氨基丁酸泵的攝取能力，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡，誘發(fā)譫妄。同時，地西泮可延長中樞神經(jīng)的抑制能力，進(jìn)而影響膽堿能系統(tǒng)的傳遞，使神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能紊亂，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險。針對該情況，建議醫(yī)護(hù)人員在治療過程中，重點(diǎn)關(guān)注HSE患兒有無地西泮使用史及藥物的使用劑量，并針對性給予合理干預(yù)，以降低譫妄發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，PICU內(nèi)HSE患兒發(fā)生譫妄風(fēng)險高，可能受巴比妥類藥物史、合并感染、合并代謝異常等因素影響，臨床應(yīng)重視PICU內(nèi)HSE患兒早期譫妄風(fēng)險評估，針對有高危因素的患兒，應(yīng)及時采取合理干預(yù)，可能對降低譫妄發(fā)生風(fēng)險，改善患兒預(yù)后有積極意義。