超聲高頻集成技術(shù)的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用價(jià)值

周健

北京大學(xué)深圳醫(yī)院 物價(jià)醫(yī)?？疲瑥V東 深圳 518036

引言

超聲切割止血技術(shù)的發(fā)展為外科手術(shù)的精細(xì)化提供了技術(shù)支撐，促使在手術(shù)治療過程中，最大限度地減少組織損傷。高頻電刀原理是電流過組織，從而產(chǎn)生熱量使組織變性、碳化而發(fā)揮切割作用，極易造成組織的熱損傷[1]。為彌補(bǔ)高頻電刀的缺陷，1994年誕生了超聲刀。超聲刀的熱損傷遠(yuǎn)小于高頻電刀，同時(shí)具有抓持分離等作用[2-3]。超聲刀作為目前外科醫(yī)生武器庫的重要支柱，它的多功能性和精準(zhǔn)的控制能力能夠在精細(xì)解剖和游離血管中發(fā)揮重大作用[4-5]。

本文回顧了超聲刀使用現(xiàn)狀、超聲高頻集成技術(shù)的臨床實(shí)驗(yàn)等相關(guān)文獻(xiàn)研究，目前市面上現(xiàn)有的超聲刀技術(shù)具有很大的局限性，在處理大血管時(shí)都需要使用額外的止血夾或者血管閉合系統(tǒng)來輔助完成大血管閉合操作[6]。為滿足手術(shù)需要，外科醫(yī)生在手術(shù)過程中需要頻繁更換手術(shù)器械，極大地增大了術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間延長以及耗材成本增加的可能性[7]。同時(shí)現(xiàn)有使用超聲刀收費(fèi)條目存在很大問題，無法覆蓋使用超聲刀成本費(fèi)用，一次性超聲刀頭進(jìn)行復(fù)消使用，存在極大的感控風(fēng)險(xiǎn)。超聲高頻集成技術(shù)集合了高頻電刀和超聲刀的功能，充分實(shí)現(xiàn)了精細(xì)游離與大血管凝閉（直徑5～7 mm）的功能整合，在外科手術(shù)中發(fā)揮巨大的作用，是傳統(tǒng)超聲刀的一種全新突破，符合國家對(duì)于新增醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目的要求，有實(shí)現(xiàn)超聲刀頭除外收費(fèi)的可能性[8-9]。因此，本文對(duì)超聲高頻集成技術(shù)的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，以期探索出更加安全有效、具有經(jīng)濟(jì)效益的適用于腔鏡外科手術(shù)的手術(shù)器械。

1 超聲高頻集成技術(shù)核心技術(shù)介紹

超聲高頻集成技術(shù)利用諧波ACE剪切機(jī)和自適應(yīng)組織技術(shù)算法來監(jiān)控儀器，從而對(duì)組織狀況做出智能響應(yīng)。其主機(jī)能夠集成超聲和高頻兩種能量的輸出，并且具有最新的智能組織感應(yīng)技術(shù)和人工智能算法，可以根據(jù)組織厚度和組織類型調(diào)節(jié)能量傳遞，以優(yōu)化血管密封，達(dá)到更好的凝閉效果和更小熱損傷[6]。新技術(shù)首次實(shí)現(xiàn)了超聲能下的自適應(yīng)組織感應(yīng)技術(shù)（安全凝閉5～7 mm血管），能夠通過超聲波算法實(shí)現(xiàn)主動(dòng)監(jiān)控裝置鉗口內(nèi)組織的狀況，從而能夠智能感知和響應(yīng)患者組織狀況的變化，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲刀（輸出功率固定，需靠手動(dòng)調(diào)節(jié)檔位）無法凝閉大血管（直徑5～7 mm）的弊端，實(shí)現(xiàn)了更優(yōu)異的凝血效果[10-11]。

2 超聲高頻集成技術(shù)的優(yōu)勢

2.1 止血效果

超聲刀的凝血效果能力以血管殘端爆破壓衡量，若爆破壓閾值低于血壓值，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出血。正常的血壓范圍是收縮壓在90～140 mmHg（12.0～18.7 kPa），舒張壓在60～90 mmHg（8.0～12.0 kPa）[12]。對(duì)外科手術(shù)而言，血管閉合殘端可承受爆破壓必須超過病人收縮壓（>140 mmHg），否則就會(huì)出血。超聲高頻集成技術(shù)中加入了自適應(yīng)組織技術(shù)，從而能夠使爆破壓力增加，降低組織熱損傷；此外，自適應(yīng)組織技術(shù)能夠精確控制超聲能量傳遞的量和時(shí)間，因而無需改變?cè)O(shè)備的幾何形狀就能夠密封直徑達(dá)7 mm的血管，從而達(dá)到更好的止血、熱管理和切割精度[13]。眾多學(xué)者通過系列的實(shí)驗(yàn)對(duì)比超聲高頻集成技術(shù)和高級(jí)雙極Ligasure的止血效果發(fā)現(xiàn)，超聲高頻集成技術(shù)不管是在普通止血模式還是高級(jí)止血模式上，平均爆破壓（單位為mmHg）、對(duì)組織的熱損傷程度（包括熱損傷的直徑和深度，單位為mm）以及血管凝閉的可靠性（用失血量來衡量，失血量越低，血管凝閉效果越強(qiáng)，單位為mL）都顯著高于高級(jí)雙極Ligasure，詳見表1[10-11,14-16]。可見，超聲高頻集成技術(shù)的止血效果安全可靠。

表1 高級(jí)雙極LigaSure與超聲高頻集成技術(shù)的止血效果比較

2.2 經(jīng)濟(jì)效益

超聲高頻集成技術(shù)將組織切割和血管封閉功能進(jìn)行有效地整合，因此它在進(jìn)行組織切割、血管游離、淋巴清掃等手術(shù)操作的同時(shí)，能夠行之有效地進(jìn)行血管封閉，加之其良好的止血效果，使之在進(jìn)行外科手術(shù)操作時(shí)，無需額外的止血產(chǎn)品或激發(fā)器械便能達(dá)到預(yù)先設(shè)計(jì)的手術(shù)效果，節(jié)省了大量醫(yī)療耗材的使用。有數(shù)據(jù)顯示，在全胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、肝切除術(shù)中，使用超聲高頻集成技術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作比使用傳統(tǒng)超聲刀技術(shù)平均分別能夠節(jié)省16、4、10、12個(gè)血管夾，詳見表2[11,17]。此外，由于新技術(shù)的多功能性，它直接代替了傳統(tǒng)手術(shù)中多種器械的功能，使之無需多次更換器械便能完成整個(gè)手術(shù)，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了麻醉藥品的使用。綜上，超聲高頻集成技術(shù)能夠降低手術(shù)難度、減少耗材使用、縮短手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)安全，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益。

表2 不同術(shù)式中使用傳統(tǒng)超聲刀和超聲高頻集成技術(shù)的血管夾使用情況比較（個(gè)）

3 超聲高頻集成技術(shù)在不同術(shù)式中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 超聲高頻集成技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

在婦科手術(shù)中，腹腔鏡全子宮切除術(shù)為最常見的術(shù)式之一。在全子宮切除術(shù)中，輸卵管，圓韌帶，卵巢固有韌帶及子宮動(dòng)脈等血運(yùn)較為豐富，在處理以上部位時(shí)需逐步分離，顯露出血管，兩側(cè)以鈦夾夾閉，再從中間切斷[14,18]。因此手術(shù)視野清晰是順利完成腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的首要條件，預(yù)防出血和快速止血同樣也是亟需解決的難題[19]。在新技術(shù)問世前，外科醫(yī)生只能通過使用大量的血管夾以及頻繁更換手術(shù)器械來解決上述問題。而新技術(shù)的冷切割技術(shù)以及高級(jí)止血功能使視覺障礙、血管封閉的難題迎刃而解。Theodoor等[5]通過一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)單臂多中心的觀察性研究，來評(píng)估帶有高級(jí)止血模式的超聲高頻集成技術(shù)超聲刀頭在腹腔鏡全子宮切除術(shù)血管切割凝閉的作用效果，發(fā)現(xiàn)在切割凝閉左側(cè)和右側(cè)子宮動(dòng)脈及子宮韌帶結(jié)締組織纖維束（UA或UP和/或OP）過程中，僅使用超聲高頻集成技術(shù)（無需更多止血產(chǎn)品或額外激發(fā)器械），94.4%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)并維持止血效果，整個(gè)手術(shù)過程僅使用超聲高頻集成技術(shù)無需額外止血措施的患者比例達(dá)到87.5%，沒有患者需要術(shù)后輸血或出現(xiàn)再次手術(shù)的情況?？梢姡瑤в懈呒?jí)止血模式的超聲高頻集成技術(shù)超聲刀頭在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中能成功實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮動(dòng)脈/子宮韌帶結(jié)締組織纖維束/卵巢韌帶結(jié)締組織纖維束凝閉和切割，且比常規(guī)超聲刀有更好的作用效果。

3.2 超聲高頻集成技術(shù)在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

3.2.1 超聲高頻集成技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

在結(jié)直腸手術(shù)中，重要血管較多，需要處理的血管也較多較為復(fù)雜，因此術(shù)中識(shí)別及處理血管是手術(shù)的難點(diǎn)。以右半結(jié)腸切除術(shù)為例，手術(shù)過程中需要處理分離中結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及回結(jié)腸血管根部，然后使用鈦夾或生物夾夾閉血管，再使用傳統(tǒng)超聲刀離斷血管；而在直腸手術(shù)中，一般需要先處理游離腸系膜下血管，再使用可吸收夾夾閉血管，然后經(jīng)傳統(tǒng)超聲刀離斷血管[20-21]。因此，結(jié)直腸手術(shù)與婦科手術(shù)類似，同樣需要較多的止血夾和頻繁的器械轉(zhuǎn)換，而新技術(shù)能夠有效地解決結(jié)直腸手術(shù)中出現(xiàn)的此類問題。同時(shí)，使用新技術(shù)進(jìn)行全胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)及部分直腸切除術(shù)等手術(shù)操作比使用傳統(tǒng)超聲刀技術(shù)均能夠節(jié)省血管夾[17]。此外，新技術(shù)能夠縮短患者的麻醉時(shí)間，保障患者安全的同時(shí)大大地節(jié)省了患者的費(fèi)用支付。Plasencia等[8]對(duì)40例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的效果研究發(fā)現(xiàn)，使用新技術(shù)的大血管凝閉功能對(duì)腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行止血，平均止血時(shí)間不超過30 s，且不需要額外的止血措施。由此可見，使用新技術(shù)在節(jié)省其他止血產(chǎn)品以及縮短手術(shù)時(shí)間上也有著重要作用。

3.2.2 超聲高頻集成技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，胃周的解剖層次復(fù)雜且血供豐富，術(shù)中需要處理的血供非常復(fù)雜，在術(shù)中若大血管游離不充分、夾閉不完全、縫合線或血管鉗松動(dòng)都極易造成大血管出血；加之胃周的區(qū)域淋巴結(jié)是沿著重要血管分布的，清掃淋巴結(jié)時(shí)也易損傷血管引起腹腔內(nèi)出血[22-23]。此外，在清掃淋巴結(jié)的過程中，通常會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)封閉不良的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)后淋巴漏的發(fā)生概率非常之大[24]。通過山東省8家三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)以及國家住院信息數(shù)據(jù)庫（HIRA-NIS）2013—2016年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，新技術(shù)具有較強(qiáng)的凝閉功能，在全胃切除術(shù)中分別使用傳統(tǒng)超聲刀和超聲高頻集成技術(shù)，其手術(shù)的止血夾使用數(shù)量分別為28個(gè)和12個(gè)?？梢?，新技術(shù)可以有效地節(jié)省止血夾的耗用和節(jié)約消毒成本，降低患者和醫(yī)院整體費(fèi)用[17,25]。

4 超聲高頻集成技術(shù)在臨床實(shí)踐中存在的問題

4.1 使用成本估算

超聲高頻集成技術(shù)，主要消耗材料由手柄和超聲刀頭組成。其中手柄可重復(fù)消毒使用，目前手柄市場均價(jià)為48000元/條，在供應(yīng)室低溫等離子消毒滅菌一次計(jì)費(fèi)是100元，超聲刀刀頭市場價(jià)格為7900元/把，而刀頭為一次性耗材，按規(guī)定不可重復(fù)使用，因此，超聲刀單次使用費(fèi)用為8000元以上[26-27]。

4.2 收費(fèi)價(jià)格

目前我國暫無制訂使用超聲高頻集成技術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目，該技術(shù)最主要的消耗材料為超聲刀頭，在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中不能作為耗材向患者收費(fèi)，因此臨床在術(shù)中使用超聲刀要以手術(shù)治療費(fèi)進(jìn)行加收。以廣東省為例，臨床診療項(xiàng)目加收標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)價(jià)格劃分為三個(gè)等級(jí)，分別為服務(wù)價(jià)格1500元以下、服務(wù)價(jià)格1500～2500元、服務(wù)價(jià)格2500元以上，廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的加收標(biāo)準(zhǔn)分別為500元/次、1000元/次、1500元/次[28]。很明顯，該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于超聲刀頭本身成本，客觀上造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少要使用5次以上方可以收回成本，存在多次重復(fù)使用的現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 醫(yī)療安全隱患

相關(guān)文獻(xiàn)表明，超聲刀使用主要醫(yī)療隱患表現(xiàn)在：① 醫(yī)生在全程使用過程中，過度激發(fā)后墊片消耗容易過薄，從而裸露金屬面，導(dǎo)致刀頭碰觸金屬產(chǎn)生裂紋，更有甚者導(dǎo)致刀頭斷裂；② 在使用過程中碰到金屬夾子和吸引器或其他金屬器皿導(dǎo)致刀頭斷裂；③ 消毒供應(yīng)室沒有吹干桿身，桿身內(nèi)存在血污和水分，引起交叉感染或者刀頭斷裂風(fēng)險(xiǎn)[29]。由此可見，刀頭不規(guī)范的重復(fù)使用會(huì)使切割和止血功能明顯下降，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生，醫(yī)療安全性降低，最終反而增加了患者醫(yī)療費(fèi)用支出[30]。

超聲刀刀頭作為一次性耗材，按照現(xiàn)有國家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)超聲刀加收的標(biāo)準(zhǔn)，其市場價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[30]。因此，超聲刀在提高外科手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，也顯著增加了醫(yī)療成本，進(jìn)一步導(dǎo)致超聲高頻集成技術(shù)在臨床無法得到廣泛推廣使用。

5 總結(jié)及建議

經(jīng)過實(shí)驗(yàn)證明及臨床資料證實(shí)，使用超聲高頻集成技術(shù)進(jìn)行大血管凝閉具有安全性及有效性，該技術(shù)在多個(gè)手術(shù)操作中效果優(yōu)異，能夠在腹腔鏡手術(shù)中提供更高的精確度和更有效的切割和凝閉效果。該技術(shù)可以廣泛應(yīng)用于全子宮切除術(shù)、全胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)及部分直腸切除術(shù)、腹腔鏡胃癌根治術(shù)等多個(gè)手術(shù)。此外，新技術(shù)還具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，其臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)在多個(gè)國家的臨床實(shí)踐中得到證實(shí)，除上文提及的腹腔鏡胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸癌手術(shù)以及婦科全子宮切除術(shù)外，在其他部位的術(shù)式（如胸、肝膽胰、泌尿等）中均可節(jié)省止血夾數(shù)量，降低總體費(fèi)用[18]。因此，基于臨床使用效果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，推薦在腹腔鏡外科手術(shù)中使用超聲高頻集成技術(shù)。該技術(shù)在推廣中存在的主要問題是，消耗材料超聲刀頭在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中不能作為耗材向患者收費(fèi)，術(shù)中加收標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于成本，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過多次使用才能回收成本，從而產(chǎn)生醫(yī)療安全隱患。鑒于現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法彌補(bǔ)超聲刀的使用成本，建議政府相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)統(tǒng)一對(duì)超聲刀設(shè)備集中招采，規(guī)范超聲刀市場，降低刀頭價(jià)格，推行超聲刀的除外收費(fèi)，為新技術(shù)的推廣提供有利條件。

由于本文缺少實(shí)證數(shù)據(jù)，后續(xù)將持續(xù)對(duì)超聲高頻集成技術(shù)在臨床及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益進(jìn)行實(shí)證研究與分析，并對(duì)該技術(shù)使用中減少其他止血耗材及降低手術(shù)總體費(fèi)用的效應(yīng)進(jìn)行深入研究。