醫(yī)療設(shè)備采購合同標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理探討

李明，孫?，摚罾^，唐思敏，李龍，張萍，李映紅，謝云成

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 資產(chǎn)管理處，云南 昆明 650101

引言

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)院開展醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作必不可少的硬件支持，也是各大醫(yī)院重要的經(jīng)濟來源。醫(yī)療設(shè)備采購合同管理是醫(yī)院設(shè)備管理過程中尤為重要的一個環(huán)節(jié)，在整個采購過程中起著至關(guān)重要的作用。近年來，隨著醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)的迭代與提高，醫(yī)療設(shè)備采購合同管理的研究逐漸成為研究熱點。研究表明，有效、規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備采購合同管理不僅能夠促進甲乙雙方全面履行合同約定的權(quán)利和義務(wù)，更能夠充分協(xié)調(diào)促進甲乙雙方的合同行為，在雙方之間建立起一種相互支持、相互促進的伙伴型關(guān)系[1-2]。盛婕[3]提出了應(yīng)根據(jù)其不同點制定相應(yīng)采購合同標(biāo)準(zhǔn)范本的建議及其注意事項。耿桂鳳等[4]提出良好、規(guī)范的合同管理可以促使財務(wù)部門參與到合同的事前、事中、事后審核控制中，形成高效的內(nèi)部控制體系，降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險，促進醫(yī)院財務(wù)管理精細化水平提高。張淑琴等[5]指出傳統(tǒng)合同管理方式存在的問題，并介紹了某三甲醫(yī)院的精細化合同管理模式及其成效。本研究通過嚴(yán)格的過程控制確保采購設(shè)備的質(zhì)量、物流進度、實施范圍、工期等達到預(yù)期目標(biāo)，保證采購項目高效、優(yōu)質(zhì)進行，從而保障和提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

1 醫(yī)療設(shè)備采購合同標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理

采購是指借助合同從組織外部獲取貨物或服務(wù)，以便有效實現(xiàn)組織目標(biāo)。采購合同是醫(yī)院與貨物或服務(wù)供應(yīng)商之間簽訂的經(jīng)濟合同，用于明確雙方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系[1]。

通過醫(yī)療設(shè)備采購合同標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理使得合同甲乙雙方有法可依、有據(jù)可循，確保設(shè)備采購合同的可行性、合法合規(guī)性及采購合同履行的有效性，最大程度的保障甲乙雙方的合法權(quán)益，從而最大限度維護醫(yī)院和患者的利益，進一步提高設(shè)備管理部門的管理水平[4]。對醫(yī)療設(shè)備采購合同事前、事中進行管理，及時提出改進意見，對完成合同條款、堵塞合同管理漏洞具有十分重要的意義[6]。

2 我院醫(yī)療設(shè)備合同管理存在問題及風(fēng)險

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)增長的需求，合同數(shù)量的劇增，合同立項不充分、合同簽訂周期長、很難詳細掌握每個合同執(zhí)行情況、合同簽訂后供應(yīng)商未及時履行合同、合同交貨期落實不到位、合同違約后責(zé)任不明確、合同糾紛等各類問題逐漸暴露出來，使得對大量的醫(yī)療設(shè)備采購合同進行規(guī)范化、精細化的管理顯得尤為重要。

由于過去醫(yī)院沒有統(tǒng)一的合同模板，或者由公司直接起草交醫(yī)院進行審批，無具體的格式及模板，其所擬出的條款多為對供應(yīng)商有利條款，對醫(yī)院來說缺乏約束力，且在會審過程中改動較多，工作量大，合同簽訂時間較長；或者在簽訂合同時只能簡單的套用政府采購合同文本，合同為通用模板，合同中雙方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任不完善，而醫(yī)院合同審核人員又無法律相關(guān)專業(yè)背景，很難在合同中面面俱到地維護醫(yī)院的利益，不可避免的存在條款規(guī)定不明確、表述不明確、內(nèi)容不完整等現(xiàn)象，不僅影響合同的有效執(zhí)行，還可能會引起一些不必要的合同糾紛。過去院內(nèi)的采購合同和維修保養(yǎng)合同由公司制作提供，在合同條款的制定及雙方權(quán)利、義務(wù)的規(guī)定中，公司將不可避免地趨向于對自己有利的表述，刪除或者忽略對自己不利的條款，在合同執(zhí)行過程中，一旦引發(fā)糾紛將帶來不必要的經(jīng)濟損失。

3 推進醫(yī)療設(shè)備采購合同標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理

3.1 建立醫(yī)療設(shè)備采購合同會審制度

為了規(guī)范醫(yī)療設(shè)備采購合同管理，醫(yī)院建立了合同歸口管理和會審制度，確立了設(shè)備采購合同的授權(quán)審批制度，規(guī)定紀(jì)檢監(jiān)察、審計全程參與設(shè)備采購合同的立項、訂立、審核、執(zhí)行和終止等各環(huán)節(jié)的監(jiān)督和管理。規(guī)定了設(shè)備采購合同簽訂程序，由設(shè)備申購部門或經(jīng)辦部門提出初步可行性意見，財務(wù)處對合同事項資金落實、是否已納入年度預(yù)算、付款、結(jié)算條款進行審核；紀(jì)檢監(jiān)察、審計部門對合同事項進行審查，匯總報院領(lǐng)導(dǎo)審批[7]。

醫(yī)療設(shè)備采購合同會簽流程：① 由經(jīng)辦部門填寫經(jīng)濟合同會簽表（圖1），簽署意見并負責(zé)全程流轉(zhuǎn)，在填寫合同摘要時，需明確填寫設(shè)備品牌型號、采購單價、數(shù)量、合同期限、保修期限、付款結(jié)算方式等實質(zhì)性內(nèi)容[8]；② 重大設(shè)備項目會簽前，需完成重大事項集體決策審核流程（圖2）；③ 由財務(wù)處、紀(jì)檢監(jiān)察、審計科審核簽署意見后，報院領(lǐng)導(dǎo)審批；④ 簽署完畢后合同會簽表交由紀(jì)檢監(jiān)察、審計統(tǒng)一歸檔。

圖1 經(jīng)濟合同會簽表

圖2 合同會審流程

3.2 設(shè)備采購合同會審重點審查內(nèi)容

3.2.1 院內(nèi)相關(guān)批復(fù)文件

審查科室申購文件、醫(yī)院論證意見、醫(yī)療器械與設(shè)備管理委員會意見，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)、院長辦公會、黨委會議決策文件等[9]。

3.2.2 供貨商法人（中標(biāo)單位）、設(shè)備及生廠商的有效資質(zhì)

重點審查醫(yī)療設(shè)備的注冊證（備案憑證，有效期為5年）、營業(yè)執(zhí)照、廠家生產(chǎn)資質(zhì)是否在有效期內(nèi)，審核合同標(biāo)的是否在供應(yīng)商醫(yī)療器械經(jīng)營證照許可的設(shè)備分類范圍內(nèi)，是否超范圍經(jīng)營[7]。進口產(chǎn)品還應(yīng)核對其產(chǎn)品銷售授權(quán)，消毒類產(chǎn)品還應(yīng)核對產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告或者新消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可證，對于具有放射性的設(shè)備還需核查環(huán)保部門頒發(fā)的輻射安全許可證，涉及高溫高壓、壓力容器等屬于特種設(shè)備的還需核查特種設(shè)備制造許可證。

3.2.3 合同主體內(nèi)容

看合同實質(zhì)性內(nèi)容及設(shè)備配置與招投標(biāo)文件是否一致，包括核對設(shè)備名稱、品牌型號是否與注冊證及招投標(biāo)文件一致，核對設(shè)備技術(shù)參數(shù)和配置是否齊全，合同標(biāo)的、數(shù)量、金額是否與招投標(biāo)文件一致，保修期、到貨期、響應(yīng)時間、耗材等易耗品易損件、技術(shù)培訓(xùn)、驗收標(biāo)準(zhǔn)、付款條件及付款方式是否與招投標(biāo)文件一致。合同商務(wù)聯(lián)系人、售后服務(wù)聯(lián)系人和聯(lián)系方式是否明確清晰，最好提供座機和手機，售后聯(lián)系電話最好提供400或者800電話及座機，避免出現(xiàn)日后使用過程中聯(lián)系不到廠商技術(shù)人員的情況。

3.2.4 合同甲乙雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任條款等的對等性

合同糾紛解決的約定條款，一般約定為：發(fā)生合同糾紛應(yīng)及時向有關(guān)管理部門反映，以便相關(guān)部門進行協(xié)調(diào)或處理；也可以直接向合同履行地仲裁部門申請仲裁。需要注意的是由于仲裁為一裁終決，如對結(jié)果有異議無法繼續(xù)上訴。仲裁結(jié)果可能受仲裁機構(gòu)、人員水平、裁決尺度等因素影響，為了更加公平、公正地解決合同糾紛，也為最大限度維護醫(yī)院權(quán)益，將仲裁條款改為“也可以直接向合同履行地人民法院提起訴訟”。

3.3 規(guī)范管理、制定標(biāo)準(zhǔn)化合同模板

根據(jù)采購方式、設(shè)備類型、采購內(nèi)容的不同，制定了不同類型設(shè)備采購合同的范本，包括政府采購設(shè)備合同模版、院內(nèi)采購設(shè)備合同模版、器械耗材采購合同模版、醫(yī)療設(shè)備維保采購合同模版、醫(yī)療設(shè)備維修配件采購合同模版等。在制定采購合同范本時應(yīng)該注重合同范本的浮動性、執(zhí)行性、靈活性原則，采購合同范本的主要內(nèi)容包括以下幾點：① 采購設(shè)備合同：應(yīng)明確設(shè)備（產(chǎn)品）名稱、品牌、型號規(guī)格、主要技術(shù)參數(shù)、數(shù)量、單價、總價、配置清單、質(zhì)保期、到貨期、巡檢制度、售后服務(wù)熱線、人員技術(shù)培訓(xùn)等，標(biāo)的內(nèi)容應(yīng)該與招投標(biāo)文件一致，醫(yī)療設(shè)備名稱同時還應(yīng)與注冊證的設(shè)備名稱一致[10]；② 設(shè)備保修合同：應(yīng)明確巡檢設(shè)備名稱、型號規(guī)格、序列號、保修起止時間、具體保修服務(wù)方案、開機率、響應(yīng)時間、巡檢制度、備品備件供應(yīng)情況等；③ 器械耗材采購合同：應(yīng)明確器械名稱、型號規(guī)格、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、單價、總價、質(zhì)保期、到貨期、巡檢制度；④ 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同作為合同附件，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購銷行為。

4 合同執(zhí)行管理（執(zhí)行前協(xié)調(diào)、執(zhí)行中管理）

任何合同的執(zhí)行都必須按照合同條款要求來執(zhí)行，合同依法成立，即具有法律約束力[11]。在合同簽訂后，按照時間段對合同執(zhí)行工作逐漸細化，編制出詳細的、可操作的合同執(zhí)行工作計劃，可使得合同執(zhí)行的各項工作之間相互協(xié)調(diào)。

4.1 設(shè)備到貨前協(xié)調(diào)準(zhǔn)備階段

設(shè)備到貨前聯(lián)系設(shè)備廠商工程師對設(shè)備的環(huán)境要求、電氣要求、防護要求、網(wǎng)絡(luò)要求、第三方產(chǎn)品、拆卸貨區(qū)、運輸通道等準(zhǔn)備工作進行確認。有必要時需設(shè)備廠家工程師到現(xiàn)場指導(dǎo)醫(yī)院進行機房、電氣、網(wǎng)絡(luò)等準(zhǔn)備，醫(yī)院組織相關(guān)人員現(xiàn)場配合工作，確保設(shè)備在運送和安裝之前場地、電氣等能夠滿足設(shè)備要求，有助于設(shè)備的及時安裝和整個采購合同的順利進行。

4.2 設(shè)備開箱初驗階段

設(shè)備送達指定地點由設(shè)備管理人員、工程師、科室使用人員協(xié)同乙方對設(shè)備進行開箱清點初驗，進口設(shè)備如需現(xiàn)場商檢，還需進出口檢驗檢疫局商檢人員在場。對設(shè)備外包裝、機器外觀完整性進行檢查，并依照合同配置清單逐項清點實物，應(yīng)著重核對詳細配置品牌、規(guī)格型號、出廠日期、出廠檢驗報告、設(shè)備合格證等[12]。

4.3 設(shè)備安裝調(diào)試階段

設(shè)備的安裝調(diào)試主要由廠家工程師負責(zé)，醫(yī)院設(shè)備科工程師和臨床使用人員配合，主要對設(shè)備各項功能進行逐一測試、調(diào)教，確保各項參數(shù)達到合同及招標(biāo)要求，滿足設(shè)備的醫(yī)療操作、維修安全要求，根據(jù)設(shè)備精密度和復(fù)雜程度不同，安裝調(diào)試時間長短不一，普通的醫(yī)用設(shè)備一般1～2 d就可完成安裝調(diào)試，甲乙類大型醫(yī)用設(shè)備的調(diào)試時間往往較長，需要1～2個月。

4.4 設(shè)備驗收階段

在設(shè)備安裝調(diào)試完成并正常運行后，由采購科室組織使用科室人員、資產(chǎn)處工程師、資產(chǎn)驗收員、中標(biāo)供應(yīng)商等參與驗收，驗收工作應(yīng)有使用人員和技術(shù)人員參加，大型設(shè)備驗收還需通知財務(wù)科室、審計室人員參加。必要時可邀請院外的有關(guān)專家召開專家驗收會議，按照合同條款對初驗情況進行復(fù)核，對設(shè)備的安裝、運轉(zhuǎn)情況進行評估，對設(shè)備功能、性能進行測試、驗證，特殊設(shè)備需申請政府有關(guān)部門檢驗的還需查驗相關(guān)檢驗證書，甲乙類大型醫(yī)用設(shè)備驗收還需出具第三方的性能測試報告，涉及輻射的還需提供輻射劑量監(jiān)測報告[13]。在驗收時由供應(yīng)商向醫(yī)院提供設(shè)備產(chǎn)品合格證書、保修卡、商檢證書、海關(guān)報關(guān)單據(jù)、使用培訓(xùn)情況記錄、設(shè)備操作手冊。

5 醫(yī)療設(shè)備采購合同風(fēng)險管理及應(yīng)對

合同風(fēng)險是一旦發(fā)生就會對項目目標(biāo)產(chǎn)生積極或消極影響的任何不確定的事件，在合同中合理分擔(dān)風(fēng)險，有利于設(shè)備采購項目的順利實施[14]。醫(yī)療設(shè)備采購合同中容易被忽略的風(fēng)險有以下幾點：

（1）合同未設(shè)置違約時間終節(jié)點，導(dǎo)致供應(yīng)商無限延期供貨而無法自動解除合同，需通過法律途徑才能供貨或解除合同[15]。合同違約責(zé)任應(yīng)當(dāng)設(shè)置一個最終時間節(jié)點，當(dāng)超過時間節(jié)點，合同自動解除，該條款可以有效防止賣方無限期延期交貨而給買方造成損失。

（2）未將投標(biāo)文件中的配置清單、詳細功能、響應(yīng)參數(shù)、售后承諾或投標(biāo)文件中未明確事項等寫入合同中，而是以“招投標(biāo)文件為合同不可分割之部分”一句話來概括。政府采購招投標(biāo)文件的期限一般為90天，中標(biāo)后采購合同作為甲乙雙方重要的法律依據(jù)，是日后監(jiān)督乙方履行合同義務(wù)、驗收標(biāo)的、解決糾紛的主要依據(jù)。當(dāng)合同執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題，甲乙雙方出現(xiàn)糾紛時，往往已經(jīng)過了投標(biāo)文件的有效期90 d，而合同中又未明確投標(biāo)文件中有關(guān)內(nèi)容；使得醫(yī)院在訴訟過程中無有效依據(jù)。

（3）在合同條款中未明確質(zhì)保金退還條件及時間點，以及設(shè)備具體的維修保養(yǎng)細則要求，導(dǎo)致設(shè)備質(zhì)保期內(nèi)供貨商售后響應(yīng)慢、設(shè)備維修保養(yǎng)出現(xiàn)問題時無合同依據(jù)扣留供貨商質(zhì)保金。在合同中應(yīng)明確質(zhì)保金退還條件“質(zhì)保期內(nèi)產(chǎn)品無質(zhì)量問題且無不良售后維修服務(wù)問題”[16]。

（4）在簽訂合同前未將合同標(biāo)的設(shè)備的詳細規(guī)格型號、配置清單內(nèi)容與投標(biāo)文件及注冊證中的規(guī)格型號及配置一一仔細地核對，特別是在系統(tǒng)配置設(shè)備內(nèi)容較多時，未仔細核對導(dǎo)致合同與投標(biāo)文件及注冊證有所偏差，從而使醫(yī)院利益受損。

（5）醫(yī)療設(shè)備采購合同中應(yīng)該加強預(yù)付款的風(fēng)險管控，由于部分甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備采購金額高昂，受技術(shù)壟斷等因素影響，在簽訂采購合同時，廠家往往要求必須支付一定比例的預(yù)付款；使用財政資金購買醫(yī)療設(shè)備時，受年底各醫(yī)院財政資金支付壓力影響，而醫(yī)療設(shè)備到貨周期較長，醫(yī)院也通過支付一定比例的預(yù)付款來完成支付任務(wù)。支付預(yù)付款后存在供應(yīng)商遲遲延期交貨的風(fēng)險，可通過履約保證金和銀行保函支付等方式來降低風(fēng)險[17]。

6 合同備案、歸檔管理

醫(yī)療設(shè)備采購合同作為醫(yī)院經(jīng)濟合同重要部分，應(yīng)由醫(yī)院指定部門統(tǒng)一歸檔管理，并統(tǒng)一歸檔合同掃描電子文檔[18]。合同簽訂后及時由采購部門將采購論證、預(yù)算、計劃、合同簽訂、執(zhí)行的所有資料歸檔醫(yī)院檔案室，設(shè)備使用部門、采購部門、財務(wù)部門、審計部門、驗收部門各留存一份。

7 合同執(zhí)行效果分析

2018年以來，我院制定了醫(yī)療設(shè)備合同模板，嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)濟合同會簽流程，強化合同執(zhí)行管理，積極應(yīng)對潛在的風(fēng)險，統(tǒng)一管理合同檔案[19]。我院2017年共簽訂85份醫(yī)療設(shè)備合同，2018年共簽訂106份醫(yī)療設(shè)備合同，2019年共簽訂116份醫(yī)療設(shè)備合同。雖然醫(yī)院每年簽訂的合同數(shù)量在不斷的增加，但是通過規(guī)范的合同管理，我院的合同會簽時間明顯縮短，合同條款的協(xié)商修改量減少了，合同條款更加公正、合理，試運行以來合同的執(zhí)行效率也比以前有顯著提高，基本杜絕了合同糾紛事件的發(fā)生。具體成效如下：

（1）合同會簽所需時間由原來的1個月（涉及外資企業(yè)多則需半年），縮短到現(xiàn)在1～2周即可完成所有簽訂流程。

（2）規(guī)范合同管理之前醫(yī)院經(jīng)常需要組織相關(guān)部門和公司進行合同條款的協(xié)商討論，有的合同可能召開2～3次協(xié)商會議后雙方依舊存在異議[20]。通過規(guī)范合同模版，減少了甲乙雙方對合同條款的爭議，減少了協(xié)商會議，減輕了合同會審工作量，提高了工作效率[21]。

（3）以往受各種因素影響，醫(yī)療設(shè)備合同在當(dāng)年內(nèi)完成設(shè)備到貨并安裝投入運行的較少，有的設(shè)備甚至合同簽訂后2～3年才到貨安裝，通過規(guī)范化的合同管理，使得合同對雙方更有約束力，醫(yī)療設(shè)備合同當(dāng)年內(nèi)執(zhí)行完成效率提高，詳見圖3～4。

圖3 合同標(biāo)準(zhǔn)化管理前后當(dāng)年內(nèi)執(zhí)行完成情況

圖4 合同標(biāo)準(zhǔn)化管理前后執(zhí)行效率對比

（4）通過更加明確的合同職責(zé)劃分，醫(yī)療設(shè)備合同的售后服務(wù)質(zhì)量提高，設(shè)備廠商和供貨商能更加嚴(yán)格的按照合同要求進行設(shè)備巡檢、保養(yǎng)、維修和回訪服務(wù)，我院2018年至2019年無醫(yī)療設(shè)備質(zhì)保服務(wù)期內(nèi)服務(wù)質(zhì)量投訴問題。

（5）我院以往偶有醫(yī)療設(shè)備采購合同糾紛事件發(fā)生，通過規(guī)范合同風(fēng)險管理后，杜絕了合同糾紛的發(fā)生，我院2018年至2019年無醫(yī)療設(shè)備合同糾紛事件發(fā)生[22]。

8 討論與結(jié)論

近年來，醫(yī)院合同管理工作備受領(lǐng)導(dǎo)重視，增強了醫(yī)院各相關(guān)部門加強合同管理意識和風(fēng)險意識，促進合同管理規(guī)范化、制度化，拓寬了合同管理工作范圍，同時合同管理價值也得到了認可[23]。實踐證明，通過精細化的合同管理，完善合同管理制度，使醫(yī)院的各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動有序的運轉(zhuǎn)；細化合同管理中各個崗位設(shè)置及職責(zé)，提升了醫(yī)療設(shè)備采購管理精細化水平；規(guī)范的監(jiān)督合同管理，保證醫(yī)院經(jīng)濟活動健康運行。

實行精細化的合同管理，可在醫(yī)院合同數(shù)量持續(xù)增長的同時，減少因為合同條款約定不明而給醫(yī)院造成的損失，從而維護醫(yī)院的利益。通過規(guī)范的合同管理流程、完善的管理制度和有效的信息系統(tǒng)，可有效提高合同管理效率，減少合同糾紛事件，從而保證醫(yī)療設(shè)備的順利到貨并盡快投入臨床使用[24]。