科室資源利用效率精細化管理的實踐研究

古丹，張永勤，黃宇

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 運營管理辦公室，北京 100070

引言

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，藥品加成和耗材加成逐步取消[1]，部分醫(yī)療服務收費標準得以提升，促使醫(yī)院從依靠加成收費獲取效益的傳統(tǒng)運營模式向提高醫(yī)務性收入獲取效益的模式轉變[2]，這就必然要求醫(yī)院加強醫(yī)療內部規(guī)范化管理，不斷提升醫(yī)療服務質量和效率，實現(xiàn)醫(yī)療服務內容由量向質轉變，在有限的資源條件下創(chuàng)造更高的價值[3]。

2019年1月國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[4]，要求加強和完善公立醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，推進分級診療制度建設，堅持公益性，調動積極性，為人民群眾提供高質量的醫(yī)療服務[5]。與此同時公布了《三級公立醫(yī)院績效考核指標》[4]，強調從醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價四個維度進行考核[6]，其中涉及運營效率維度的指標共19個，均為定量指標，指標數(shù)量占比35%，這也反映了國家對公立醫(yī)院的運營效率管理重視程度。

國家考核導向與新醫(yī)改的要求高度契合，對效率的關注度越來越高，必然要求醫(yī)院從管理模式上逐步實現(xiàn)由粗放的行政化管理向全方位的績效管理轉變，從以往追求規(guī)模擴張向追求質量效益轉變[7]。特別是為了非首都核心功能疏解工程，我院于2018年10月完成整體搬遷，到新院區(qū)后院區(qū)面積、醫(yī)療規(guī)模、病種范圍較之前均發(fā)生了巨大變化。加強醫(yī)院內部規(guī)范化管理水平，在有限的醫(yī)療資源條件下，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配及高效利用，引導醫(yī)院向自身管理要效益是實現(xiàn)這一轉變的內在要求[8]。這就要求醫(yī)院提升內部精細化管理水平，對科室資源利用效率進行準確的量化分析與評價，為醫(yī)院總體資源的合理分配和決策提供依據，進而引導醫(yī)院向質量效益型發(fā)展方式轉變[9]。本文旨在探討科室資源利用效率對三級公立醫(yī)院的醫(yī)療服務效率的影響，為加強醫(yī)院內部規(guī)范化管理、提升醫(yī)療服務效率提供參考。

1 科室資源利用效率精細化管理方法

北京天壇醫(yī)院以科室資源利用效率評價體系為主要管理工具，對資源利用效率實行精細化管理。首先需要對科室資源情況進行客觀評價，需確定資源評價維度并篩選各維度下的評價指標；其次為各項指標制定恰當?shù)脑u價標準，為保證同一指標在不同科室間的可比性，此時需要更多側重于單位效率的評價而不是總量的評價；而后確定評價數(shù)據來源的準確性及可靠性；最終建立起科室資源利用效率評價體系，實現(xiàn)客觀有效的評價。根據評價結果，對效率較低的科室深入分析，查找原因，同時提出改善建議，督促科室提高評價指標結果，必要時進行資源調配，由資源過?？剖蚁蛸Y源緊缺科室調配，達到醫(yī)療資源合理分配及高效利用的目的（圖1）。

圖1 科室資源利用效率精細化管理流程

1.1 確定評價維度

基于國家績效考核指標和北京市績效考核指標體系，從每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔、收支結余率、大型醫(yī)用設備檢查陽性率、萬元收入能耗支出等效率指標的設置可以看出，外部績效考核對人員效率、財務效率、設備效率都較為關注[10]?；诖?，在對科室資源利用效率的評價維度上可從人、財、物三個角度入手，將科室資源分為人力資源、資產資源和空間資源。

1.2 確定各維度下的資源效率評價指標

在科室資源評價維度框架下，進一步明確各維度下的效率評價指標及評價單位。包括人員效率評價指標、資產效率評價指標和空間效率評價指標。醫(yī)院科室規(guī)模大小不一，其服務量通常與科室的職工人數(shù)、床位數(shù)成正比[11]。職工人數(shù)多、床位數(shù)多的科室其服務量往往高于職工人數(shù)少、床位數(shù)少的科室，此時若管理者只考慮總量的對比，則會造成大者恒大，強者愈強的刻板印象。所以確定評價單位至關重要，將評價指標統(tǒng)一單位，便于客觀、公平的橫向比較不同量級科室間每單位的指標值[12]。

1.2.1 人員效率評價指標

醫(yī)療行業(yè)是知識密集型行業(yè)，人力資源成本是醫(yī)院成本的重要組成部分[13]。所以實現(xiàn)人力資源的高效開發(fā)，將人員效率最大化是提升運營效率的重要組成部分之一。

建立科室人員效率評價指標，首先需清晰科室人力資源結構。天壇醫(yī)院給每位職工設置了相應的屬性，包括職稱屬性、人員類別屬性（醫(yī)生、護士、醫(yī)技、管理及其他）、學歷屬性等，并基于屬性分類，明確科室人員組成，清晰人力資源構成。根據人力資源結構，確定相應的評價指標。在內部管理應用較為廣泛的是人員類別屬性，通過對科室每類職工和工作量的交叉計算，測算單位職工工作效率，作為科室人員資源效率評價的依據，如每職工服務量、每職工門診診次、每職工住院床日等[14]。若針對醫(yī)生工作效率評價，可將執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)與相應的工作量做交叉計算，如每執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務量、每執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔等。

1.2.2 資產效率評價指標

科室占用的設備資產可分為通用設備和專用設備，在此主要關注科室專用設備的使用效率，其中大型設備使用效率更是醫(yī)院外部績效考核中重點關注的指標。此時需將設備的工作量細化，通過與HIS系統(tǒng)或PACS系統(tǒng)聯(lián)通，并與設備編碼做對照，調取每臺設備的操作個數(shù)和工作時長等工作量信息，通過對歷史數(shù)據的分析，設置每類設備的使用效率參考值，隨時監(jiān)測科室設備的使用效率情況?？蛇x取典型的大型設備，如超聲、CT、MR等，將大型設備使用效率指標納入資產效率維度評價指標[15]。

需要注意的是，在衡量資產效率時，應將折舊因素納入考量，采用資產凈值做計算因子，不同的資產類別有不同的折舊年限，使用時間越長，資產凈值越低，直至折舊完成，資產凈值為零，凈值為零的資產將不計入科室成本[16-17]。將科室資產數(shù)額與服務量做交叉計算，如百萬元固定資產門診診次、百萬元固定資產住院床日、百萬元醫(yī)療設備月均收入等作為資產效率評價指標。

1.2.3 空間效率評價指標

因醫(yī)院的發(fā)展方式正在由規(guī)模擴張型逐步向質量效益型轉變，一味地擴大規(guī)模已不再是醫(yī)院發(fā)展的主流模式，隨著信息化水平的提升和智慧服務的普及，智能就醫(yī)模式下許多醫(yī)院已實現(xiàn)將越來越多的就診環(huán)節(jié)用自助服務機代替以往的人工窗口服務[18]。多點位、分散式的自助機布局有效減少了人工窗口的排隊現(xiàn)象，提高了有限空間內的利用效率和服務效率。如何在有限的空間下，通過提高空間利用效率，達到提升效益的目的，才是醫(yī)院未來的發(fā)展之道?？剖艺加玫目臻g資源可量化為科室面積、診位數(shù)和床位數(shù)，評價面積使用效率可設置面積使用效率指標，將科室收入或工作量與空間資源因子做交叉計算，評價科室的診位使用效率、床位使用效率等。

1.3 科室資源基礎數(shù)據采集

在確定了科室資源效率評價指標后，需要對指標計算因子等基礎數(shù)據進行采集。基礎數(shù)據質量的好壞將直接影響評價結果的準確性，所以在數(shù)據采集前需要確定基礎數(shù)據統(tǒng)計口徑，并對自動采集到的數(shù)據進行核驗，以保證基礎數(shù)據的準確性。

天壇醫(yī)院依托醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)（Hospital Resource Planning，HRP），將采集的基礎信息按數(shù)據類別展示在HRP系統(tǒng)內，科室可自行查看本科室的數(shù)據信息，包括科室人員、資產、科室面積、床位數(shù)、診位數(shù)等基礎信息，科室需對本科室的各類基礎信息進行核驗。資產占用信息采集自院內的物資管理系統(tǒng)，HRP系統(tǒng)將定期自動更新發(fā)生變動的資產信息?？剖颐娣e由職能部門根據科室實際占用房屋情況提供面積數(shù)據，并將科室面積分為科室使用面積和科室分攤面積統(tǒng)計，科室可查看本科使用面積的所在樓宇、樓層和面積大小。原始床位及診位數(shù)據由醫(yī)務處和門診部提供并添加到HRP系統(tǒng)，當床位數(shù)和診位數(shù)發(fā)生變動時，經主管部門確認后，對HRP系統(tǒng)內的數(shù)據進行統(tǒng)一調整。通過科室核驗、主管部門反饋的工作機制，確保各類基礎信息的準確性，為科室資源利用效率評價做好數(shù)據保障。

天壇醫(yī)院在HRP系統(tǒng)內建立了大型設備使用效率監(jiān)測表單，通過對接PACS系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)提取相關工作量數(shù)據信息，統(tǒng)計出院內的超聲、CT和MR的單臺設備工作量數(shù)據，并形成工作量趨勢圖，明晰每臺大型設備的使用情況。

2 科室資源利用效率評價體系的應用

在科室資源利用效率評價指標框架下，天壇醫(yī)院根據HRP系統(tǒng)采集的基礎數(shù)據信息，對各維度的效率指標進行進一步的計算。選取每職工服務量、每執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務量、大型設備使用效率、科室面積使用效率、每診位診次和床位使用率六項指標，建立科室資源利用效率評價體系，向科室公布指標計算公式、計算因子口徑及數(shù)據來源，并將這六項指標在HRP系統(tǒng)中做成科室效率公示表單，形成科室資源利用效率報表。管理部門于每月初出具上月科室資源利用效率報表，科室也可自行查看本期及往期的資源利用效率評價結果及排名情況，還可查看本科室某一效率指標數(shù)據的趨勢變化，促使科室關注并提升利用效率，清楚本科室的資源利用效率情況。

為進一步提高診療效率，天壇醫(yī)院在2019年第四季度選取了床位使用率和平均住院日效率指標作為科室日?？冃Э己烁郊又笜恕Ｒ话闱闆r下，床位使用率越高（最佳為95%），效率越好。在保證床位良好使用率的情況下，可以通過縮短平均住院日，增加病人的入院人數(shù)，借助績效促使科室縮短平均住院日，加快病人在院周轉，提高診療效率[19]。

3 精細化管理成效

天壇醫(yī)院是以神經科學為先導的綜合類三級甲等醫(yī)院，神經外科及神經內科一直為我院優(yōu)勢學科，這兩個科室的患者數(shù)量與其他科室相比較多。2019年，神經外科、神經內科服務總量分別占醫(yī)院總體服務量的23.94%及19.76%，其服務總量超過135萬人次。作為醫(yī)院重點科室，其人員配置及資源配比也十分成熟，科室職業(yè)醫(yī)師人數(shù)均超過100人，2019年神經外科及神經內科的每執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務量分別為4426人次及5246人次。而醫(yī)院服務總量相對較少的科室，如皮膚科、耳鼻喉科、兒科等因疾病類型及復雜性等差異，其看診難度及看診時長均與神經類疾病有較大差異。2019年同期，這三個科室每執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務量均超過6000人次，其中皮膚科每執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務量達7239人次，居于醫(yī)院榜首。

我院自2018年10月搬至新院后，門診規(guī)模和病種范圍的變化使得各科室間的診位效率存在不均衡現(xiàn)象，于2019年四季度起根據科室需求動態(tài)調配診位。將診位調整前后兩季度的效率值進行成對樣本檢驗，A為調整前診位效率，B為調整后診位效率。檢驗結果顯示顯著性概率Sig=0.047<0.05，因此調整前診位效率與調整后診位效率差異有統(tǒng)計學意義，調整后診位效率顯著高于調整前的診位效率（表1）。通過對診位進行動態(tài)調配，將診位從使用效率低的科室向診位緊張的科室調劑，有效提升了我院整體診位效率（表2）。

表1 兩組診位效率的成對樣本檢驗

表2 2018年四季度至2019年四季度每診位診次（次）

根據北京市醫(yī)院管理中心患者滿意度調查評價得分，將實施診位動態(tài)調配前后兩季度的滿意度評價得分與北京市平均分進行單樣本檢驗，檢驗結果如表3所示，三季度滿意度得分與北京市平均分差異有統(tǒng)計學意義，得分顯著低于北京市平均水平。四季度滿意度得分與北京市平均分差異沒有統(tǒng)計學意義，得分與北京市平均分沒有顯著差異，診位動態(tài)調整后，我院滿意度得分達到了北京市平均水平。

表3 2019年三、四季度滿意度得分與北京市平均分的單個樣本檢驗

我院于2019年第四季度將48個科室的平均住院日和64個病區(qū)的每床位住院床日指標納入科室日?？冃Э己酥笜?，將績效指標實施前后兩季度的平均住院日和每床位住院床日分別進行成對樣本檢驗（表4），A為實施前數(shù)據，B為實施后數(shù)據。檢驗結果顯示，平均住院日顯著性概率Sig=0.004<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，指標實施后平均住院日比實施前縮短了0.37 d。每床位住院床日顯著性概率Sig=0.000<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，指標實施后每床位住院床日比實施前提高了2.06 d（表5）。

表4 成對樣本統(tǒng)計量

表5 兩組平均住院日與每床位住院床日的成對樣本檢驗

在進行大型設備使用效率指標監(jiān)測后，通過工作量趨勢圖可清晰地看出單臺設備工作量趨勢，科室可根據設備使用情況進行調配，多加利用使用效率較低的設備，提高大型設備總體使用效率。與2019年上半年相比，2019年下半年我院的超聲、CT、MR單臺設備使用效率分別提高了23.65%、13.13%和3.01%。

4 討論與總結

現(xiàn)代醫(yī)院建設要求由粗放式管理向全方位精細化管理轉變，一味地規(guī)模擴張已不再是醫(yī)院的主要發(fā)展方向，提高運營效率越來越受到管理者的重視[20]。通過分析我院構建的科室資源利用效率考核評價體系，科室資源利用效率管理為提高醫(yī)療服務效率提供了重要的著力點。

我院將評價單位統(tǒng)一后，用科室人數(shù)修正了因科室規(guī)模帶來的服務總量的偏差，使得評價結果相對公平，也具有橫向可比性。適當?shù)脑u價標準糾正了大者恒大、強者愈強的刻板印象，也更能取得科室的認可。單位效率評價結果是對規(guī)模較小科室工作的一種認可，調動了職工工作積極性。針對診位利用效率不均的問題，通過監(jiān)測每診位診次數(shù)據，重點關注效率過高和效率過低的科室，將過剩的診位向診位緊張的科室調配。優(yōu)化診位配置后，不僅使科室每診位診次指標得到改善，總體診位效率也得到了有效提升，同時縮短了患者候診時間，在緩解診位緊張、提高利用效率的同時，也改善了就診、候診環(huán)境，提高了門診患者滿意度。為進一步提高醫(yī)療服務效率，2019年第四季度我院采取了效率指標引導和績效考核的雙重措施，通過縮短平均住院日提高床位周轉率，實現(xiàn)住院服務效率的提升。

實行科室資源利用效率管理將醫(yī)院資源分配的更科學、高效，讓資源發(fā)揮出最大效能[21]。也促使科室更加關注自身占用的資源，通過橫向的多維度效率評價，針對利用不充分的科室給出管理建議，有效地提高了診位效率及床位效率等運營指標，促進醫(yī)療服務效率的提升。目前評價體系僅選取了外部績效考核的重點指標，但醫(yī)療資源又是多種多樣的，對實現(xiàn)全面、客觀的資源利用效率評價仍存在一定的片面性，還需在實踐中不斷完善。