便攜式彩色多普勒超聲診斷儀對新生兒重癥監(jiān)護病房患兒肺不張的診斷研究

賀曉，張瑞芳，程秀永，李燕，王璐，于瑞娜，商麗娜，丁璐，高劍波

鄭州大學第一附屬醫(yī)院 a.超聲科；b.新生兒重癥監(jiān)護病房；c.放射科，河南 鄭州 450052

引言

近年來，超聲檢查在肺臟疾病的診斷中得到了廣泛的應用，尤其在新生兒重癥監(jiān)護病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU），因其便捷、無輻射、經(jīng)濟、可重復檢查等優(yōu)點，日益受到重視[1-2]。能夠?qū)粑狡染C合征（Respiratory Distress Syndrome，RDS）、新生兒暫時性呼吸增快征、胎糞吸入綜合征（Meconium Aspiration Syndrome，MAS）、感染性肺炎（Infectious Pneumonia，IPN）和肺不張（Pulmonary Atelactasis，PA）等病變做出準確、可靠的診斷[3-5]，其價值優(yōu)于胸部X線[1]。PA是NICU常見的超聲征象，不是獨立的疾病。是由多種病因所引起的病理形態(tài)學改變?？梢娪赗DS、MAS、IPN等多種病變。PA范圍大小不同，臨床表現(xiàn)差異明顯。長期的PA可導致患兒肺功能下降、肺部反復感染，導致肺纖維化或支氣管擴張，影響肺功能，嚴重者需行肺葉切除。研究表明，超聲診斷PA早于胸片，其診斷敏感度為88%～93%，特異度為89%～100%。對由于肺不張所致長期氧依賴、撤機困難及全麻氣管插管術后出現(xiàn)肺不張的患兒具有良好的診斷價值[6-7]。能夠幫助臨床醫(yī)師及時評估患兒病情[8]，發(fā)現(xiàn)X線漏診的小病變[9]。本文使用GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀對NICU患兒進行肺臟超聲檢查，探討其對PA的診斷價值及PA的發(fā)生特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2018年9—12月在我院NICU住院的174例患兒全部進行超聲檢查，男106例，女68例。年齡0～304 d（大日齡者為隨訪患兒，共29例），平均（36.26±45.75）d；胎齡25.71～41.14周，平均（34.40±4.27）周；出生體重700～4650 g，平均（2187.07±987.43）g；早產(chǎn)兒100例，足月兒74例；順產(chǎn)60例，剖宮產(chǎn)114例。

1.2 儀器與方法

應用GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，心臟檢查使用扇陣探頭，頻率6 MHz。肺臟檢查使用線陣探頭，頻率8～18 MHz。所有患兒于安靜狀態(tài)下取仰臥、側(cè)臥或俯臥位，以腋前線、腋中線、腋后線為界，將每側(cè)肺臟分成前、側(cè)、后3個區(qū)域，共計6個區(qū)。探頭與肋骨垂直或平行，分別對雙側(cè)肺臟的每個區(qū)域進行掃查，存儲動態(tài)圖像，觀察PA情況。所有檢查均由經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)師進行。

診斷標準：PA的超聲影像呈“肝樣變”，可伴支氣管充氣征或支氣管充液征[10]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PA檢出情況

174例患兒共檢出PA 43例（24.71%）：RDS 19例（44.19%）；RDS并IPN 1例（2.33%）；早產(chǎn)高危隨訪患兒2例（4.66%，曾患RDS）；IPN 5例（11.63%）；BPD 2例（4.66%）；RDS并BPD 8例（18.60%）；IPN 并 BPD 2例（4.66%）；非呼吸道疾病4例（9.30%）：① 心律不齊、消化道出血、凝血異常；② 先心：室缺（Ventricular Septal Defect，VSD）、卵圓孔未閉、肺動脈重度高壓；③ 肛門閉鎖；④ 消化道出血、新生兒感染。（圖1～4）。

圖1 RDS患兒右后上肺葉不張

圖2 高危隨訪患兒左中下肺葉不張

圖3 肺炎患兒左后上肺葉不張

圖4 肛門閉鎖患兒右肺后上肺葉不張

2.2 PA患兒性別、胎齡及生產(chǎn)方式情況

PA患兒性別、胎齡及生產(chǎn)方式情況，見表1。

表1 PA患兒性別、胎齡及生產(chǎn)方式情況

2.3 PA患兒氣管插管、動脈導管未閉和/或室缺情況

未行氣管插管、氣管插管+肺表面活性劑治療及氣管插管+機械通氣患兒在是否發(fā)生PA方面差異有統(tǒng)計學意義（χ2=48.469，P=0.000）。兩兩比較，未行氣管插管患兒發(fā)生率低于后兩組，氣管插管+肺表面活性劑治療與氣管插管+機械通氣兩組間無明顯差異，見表2。動脈導管未閉（patent ductus arteriosis, PDA）和/或 室缺（Ventricular Septal Defect，VSD）患兒PA發(fā)生率高于不存在上述病變患兒（P=0.016），見表3。

表2 PA患兒氣管插管情況[例(%)]

表3 PA患兒PDA和/或VSD情況[例(%)]

3 討論

NICU內(nèi)患兒大多數(shù)病情不穩(wěn)定、上著呼吸機、佩戴各種監(jiān)護儀，往往需要避免患兒搬動的床旁檢查。超聲對新生兒肺臟疾病的診斷較傳統(tǒng)X線檢查更為準確、可靠，已得到共識。近年來NICU內(nèi)的床旁肺臟超聲檢查在國內(nèi)逐漸開展起來。本研究使用GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，使用高頻線陣探頭，探頭頻率8～18 MHz，頻率范圍寬，能夠滿足各種體重患兒的檢查要求，清晰地顯示早產(chǎn)極低體重兒、足月正常體重兒及巨大兒的肺臟超聲圖像。尤其適用于需要辨別支氣管充氣征、充液征、血流信號的PA及胸膜下極小范圍PA的超聲檢查。

新生兒PA是多種疾病的常見并發(fā)癥，也是新生兒呼吸困難、病情遷延、撤機困難等的常見原因之一。PA分為先天性和后天性。后天性由支氣管阻塞或支氣管、肺部受壓引起。成人PA的三大病因為肺癌、炎癥和肺結核。兒童PA的病因與成人不同，占首位的是炎癥，其次為BPD和異物。炎癥在各年齡段均為首位病因[11-12]。新生兒作為剛剛脫離母體的特殊群體，許多臟器的生理和功能處于過渡狀態(tài)，病變也與兒童和成人不同。本組資料顯示，RDS是新生兒PA的首要病因，其次為BPD，再次為IPN?？紤]與NICU內(nèi)早產(chǎn)兒多、RDS發(fā)病率高有關。

早產(chǎn)兒由于肺泡表面物質(zhì)分泌不足，肺泡表面張力增高，出現(xiàn)肺泡萎陷PA。胎齡越小，體重越低，越容易發(fā)生RDS。這也是早產(chǎn)新生兒發(fā)生PA的主要原因。此外早產(chǎn)兒尤其是胎齡小于35周的早產(chǎn)兒，肺泡上皮Cl-離子通道處于開放狀態(tài)，仍有大量肺液分泌，而Na+離子通道尚未開放，肺液重吸收尚未建立，出生后肺內(nèi)液體量明顯高于足月兒[13]，成為早產(chǎn)兒PA的原因之一。

新生兒窒息是新生兒PA的病因之一。發(fā)生窒息時，呼吸中樞受抑制，呼吸肌運動差，沒有足夠的力量擴張胸腔，產(chǎn)生的壓力不足，不能將肺泡內(nèi)液體壓進肺間質(zhì)的淋巴及靜脈系統(tǒng)，造成PA。

氣管插管是NICU內(nèi)重要的治療手段，可于插管后機械通氣，迅速改善患兒缺氧狀況，加快心肺腦的復蘇。也可插管使用肺泡表面活性劑，是治療RDS的主要手段[14]。新生兒氣道相對狹窄，軟骨柔軟，彈性纖維及肌肉發(fā)育不完善；呼吸道黏膜柔嫩，血管豐富及纖毛運動差。氣管插管使呼吸道開放，破壞會厭部正常屏障，減弱纖毛運動及咳嗽反射，導管周圍分泌物的淤積和下漏，使患兒插管后不僅容易發(fā)生感染，并可導致阻塞，出現(xiàn)PA。機械通氣患兒由于頻繁吸痰、濕化器的污染及機械通氣時間的增加等因素，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率明顯增加，均可增加PA的發(fā)生。

在本研究中，氣管插管新生兒PA發(fā)生率明顯高于未行氣管插管患兒。除未行插管患兒病變較輕外，考慮與上述因素有關。通常機械通氣患兒病變較重，且隨著機械通氣時間的增加，PA發(fā)生率增加。但本組資料顯示，氣管插管使用肺泡表面活性劑后隨即拔管的患兒與氣管插管后行機械通氣的患兒PA發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義?？梢娗罢唠m為一過性操作，但對新生兒稚嫩的呼吸系統(tǒng)存在影響，值得臨床重視。

新生兒PDA的發(fā)生率隨著胎齡及出生體重的減低呈上升趨勢[15-16]。VSD與PDA同樣表現(xiàn)為左向右分流，使左心及肺循環(huán)血流量增多、肺毛細血管靜水壓增高。缺損較大或?qū)Ч茌^寬者可出現(xiàn)臨床癥狀，并導致肺淤血、肺水腫[17]。加之其他病理因素的影響，患兒較易發(fā)生PA。

PA雖可見于多種病變，但不同病變超聲圖像各有特點。RDS患兒PA沒有明確的界限，支氣管充氣征較為密集而細膩、排列無一定規(guī)律； MAS與IPN均表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的大面積PA，需結合臨床進行鑒別[18-20]。

本組資料中，兩例患兒為早產(chǎn)高危隨訪兒，無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀，超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在PA，追查病史發(fā)現(xiàn)均于新生兒期患RDS行氣管插管治療。新生兒RDS治療好轉(zhuǎn)后，有可能殘存PA，應常規(guī)行超聲復查肺臟情況，避免長期存在，影響肺功能。本組資料中還有4例非呼吸道疾病患兒發(fā)生PA：① 心律不齊、消化道出血、凝血異?；純篜A考慮與心功能減低、肺部滲血有關；② VSD、卵圓孔未閉、肺動脈重度高壓患兒考慮肺血流增多導致PA； ③ 肛門閉鎖患兒術后出現(xiàn)心衰、呼衰死亡，考慮為膨脹的腹部壓迫肺組織導致PA；④ 消化道出血、新生兒感染患兒PA病因尚不明確。

4 結論

總之，GE LOGIQ e便攜式彩色多普勒超聲診斷儀對新生兒PA具有較高的診斷、應用價值。新生兒PA病因與成人及其他年齡段兒童不同，以早產(chǎn)兒RDS發(fā)生率最高，BPD亦是不可忽略的原因。早產(chǎn)兒、氣管插管、PDA和VSD是肺不張的危險因素。部分非呼吸道患兒臨床癥狀可能被掩蓋、體征不明顯。NICU內(nèi)患兒是否需常規(guī)行肺部超聲檢查排除PA值得臨床商榷。