術(shù)前磁共振指導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤處理的應(yīng)用研究

朱曉青，金文韜，黃歡

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 放射科，上海 200011；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入治療科，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 放射科，上海 200011；4.南京市第一人民醫(yī)院 婦科，江蘇 南京 210000

引言

兇險(xiǎn)性前置胎盤指既往有剖宮產(chǎn)史，胎盤附著于原剖宮產(chǎn)切口疤痕部位的情況[1-2]。隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率逐年增加。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的患者，在剖宮產(chǎn)術(shù)中容易發(fā)生不可控制的大出血，10%的患者出血量可達(dá)10000 mL，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[3]。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)是指在數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）機(jī)引導(dǎo)下，將球囊導(dǎo)管置入腹主動(dòng)脈下段，在剖宮產(chǎn)術(shù)中充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈血流。該術(shù)式能有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量，減少休克、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。但是該術(shù)式中需要對(duì)孕婦使用X線透視以及造影劑，不可避免會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生一定的影響[6]。本研究對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤患者行術(shù)前磁共振掃描，在磁共振測(cè)量數(shù)據(jù)指導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期參數(shù)，與直接行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的圍手術(shù)期參數(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，探討磁共振成像指導(dǎo)下腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年4月至2019年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科診治的58例孕婦，所有患者根據(jù)臨床病史及磁共振或B超診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入。將患者分為兩組，A組為研究組，共30例，該組患者術(shù)前行磁共振掃描，在磁共振圖像上進(jìn)行測(cè)量，在這些數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。B組為對(duì)照組，共28例，該組患者直接進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，未行磁共振掃描。研究組患者年齡29～43歲，平均（36.21±5.10）歲，孕周30～38周，平均（33.5±4.32）周，孕次2～4次，平均（2.48±0.73）次。對(duì)照組患者年齡28～43歲，平均（35.34±4.10）歲，孕周30～38周，平均（32.4±3.92）周，孕次2～4次，平均（2.23±0.84）次。兩組年齡、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)本機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者被告知了相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及注意事項(xiàng)，并且簽署了知情同意書。

1.2 磁共振掃描序列

使用德國(guó)西門子公司1.5T磁共振掃描儀（Siements,Avanto, Erlangen, Germany），患者仰臥位，線圈為體部相控陣線圈。磁共振檢查采用T2WI序列，進(jìn)行軸位、冠狀位以及矢狀位成像，掃描參數(shù)為半傅立葉單激發(fā)快速自旋回波序列（Half-floufier Acquisition Single shot Turbo spin Echo, HASTE），TR 1350 ms，TE 92 ms，層厚 3 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角40°，矩陣256×192，掃描時(shí)間15～25 s。掃描范圍為左側(cè)腎動(dòng)脈開口至?xí)幩?，覆蓋介入手術(shù)股動(dòng)脈穿刺位置?？刂莆章剩⊿pecific Absorption Rates，SAR）在1.5 W/kg以下。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組

患者于擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前，行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。準(zhǔn)備工作：術(shù)前在磁共振圖像上進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，數(shù)據(jù)具體為腹主動(dòng)脈直徑（D1），低位腎動(dòng)脈開口與腹主動(dòng)脈分叉距離（D2），右側(cè)腹股溝水平至腹主動(dòng)脈分叉的距離（D3），同時(shí)觀察低位腎動(dòng)脈開口和腹主動(dòng)脈分叉與腰椎的關(guān)系（圖1）。根據(jù)D1選擇腹主動(dòng)脈球囊（Bard，Atlas PTA，USA）的尺寸（14～18 mm），選擇直徑大于D1約1～2 mm左右的球囊導(dǎo)管；計(jì)算D1+D2，然后以球囊導(dǎo)管開口為起點(diǎn)，在導(dǎo)管相應(yīng)位置做標(biāo)記。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入8F股動(dòng)脈鞘，將球囊導(dǎo)管進(jìn)入鞘管，緩慢前進(jìn)至標(biāo)記處，打開透視，根據(jù)術(shù)前磁共振圖像中低位腎動(dòng)脈開口和腹主動(dòng)脈分叉與腰椎的關(guān)系，調(diào)整球囊導(dǎo)管位置，使球囊導(dǎo)管位于低位腎動(dòng)脈以下，腹主動(dòng)脈分叉以上。球囊腔外接壓力泵，稀釋造影劑充盈球囊，阻斷腹主動(dòng)脈，球囊壓力維持在2個(gè)大氣壓，確認(rèn)球囊正常充盈，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，排空球囊，將導(dǎo)管體外部分用外科貼膜固定，防止在搬運(yùn)過(guò)程中移位，將病人送至產(chǎn)科手術(shù)室。

圖1 磁共振測(cè)量解剖示意圖

1.3.2 對(duì)照組

患者未行術(shù)前磁共振檢查，直接行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入8F股動(dòng)脈鞘，將豬尾巴導(dǎo)管插入動(dòng)脈鞘，將導(dǎo)管開口置于腰1椎水平進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，注射造影劑用量為20～25 mL，注射速率為16 mL/s，雙側(cè)髂總動(dòng)脈顯影出現(xiàn)后停止透視。在造影圖像上測(cè)量腹主動(dòng)脈的直徑，以及明確雙腎動(dòng)脈開口以及腹主動(dòng)脈分叉位置，退出豬尾巴導(dǎo)管后，將相應(yīng)尺寸球囊導(dǎo)管進(jìn)入鞘管，置于低位腎動(dòng)脈以下，腹主動(dòng)脈分叉以上的位置。充盈球囊，確認(rèn)球囊位置良好，體外固定球囊導(dǎo)管，排空球囊，轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者球囊預(yù)置術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、造影劑使用劑量；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、出血量、子宮切除數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

兩組孕婦均成功完成腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后恢復(fù)良好。研究組介入手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間均短于對(duì)照組，累積劑量CD低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 試驗(yàn)組及對(duì)照組介入手術(shù)情況

2.2 兩組孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)情況以及新生兒apgar評(píng)分比較

兩組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、子宮切除和Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組及對(duì)照組剖宮產(chǎn)手術(shù)情況及新生兒Apgar評(píng)分

2.3 試驗(yàn)組術(shù)前磁共振測(cè)量數(shù)據(jù)

試驗(yàn)組中，球囊預(yù)置術(shù)前磁共振測(cè)量數(shù)據(jù)，見表3。

表3 試驗(yàn)組術(shù)前磁共振測(cè)量數(shù)據(jù)

球囊導(dǎo)管上標(biāo)記點(diǎn)位于L1/L2水平，下標(biāo)記點(diǎn)位于L3/L4水平，球囊位于腎動(dòng)脈開口與腹主動(dòng)脈分叉之間。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率也在逐年上升，有文獻(xiàn)表明兇險(xiǎn)性前置胎盤現(xiàn)在已經(jīng)成為急診子宮切除術(shù)的首要原因[7]。近年來(lái)如何盡量降低兇險(xiǎn)性前置胎盤的出血量，是世界學(xué)者研究的熱點(diǎn)[8]。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎以及宮腔填塞是臨床上控制剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要方法。子宮血供主要來(lái)自于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，在通常情況下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或者子宮動(dòng)脈結(jié)扎能有效地阻斷子宮血流，減少出血。但是盆腔血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同血管之間互有交通，在子宮動(dòng)脈結(jié)扎的情況下，交通支會(huì)開放，術(shù)中出血情況改善往往不夠理想。同時(shí)在術(shù)中大出血的情況下，手術(shù)視野會(huì)被影響，增加雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的難度。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可以在剖宮產(chǎn)術(shù)前將球囊預(yù)先放置在腹主動(dòng)脈，在胎兒娩出后，立刻阻斷盆腔的血供，使術(shù)后出血減少，手術(shù)操作視野更為清晰，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-12]。

但是球囊預(yù)置術(shù)需要在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，X線輻射以及造影劑都可能會(huì)對(duì)胎兒造成一定的影響。輻射暴露對(duì)胎兒健康造成的影響可分為兩種方式，確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)。確定性效應(yīng)是一種有“閾值”的效應(yīng)，受到的劑量大于閾值，這種效應(yīng)就會(huì)發(fā)生，而且其嚴(yán)重程度與所受劑量大小有關(guān),劑量越大后果越嚴(yán)重，是有規(guī)律和可控制的，程度就是劑量的大小。隨機(jī)性效應(yīng)指效應(yīng)的發(fā)生幾率與劑量大小有關(guān)的那些效應(yīng)，隨機(jī)性效應(yīng)與劑量的關(guān)系是線性、無(wú)閾的，是無(wú)規(guī)律和不可控的，程度跟劑量的大小具體事態(tài)發(fā)生的情況不同。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒所受劑量超過(guò)50 mGy可能會(huì)提高約一倍兒童腫瘤的發(fā)生率[13]。并且有文獻(xiàn)顯示，胎兒或者嬰幼兒所受輻射劑量超過(guò)10 mGy，兒童腫瘤發(fā)生率就會(huì)升高[14-15]，本研究中試驗(yàn)組累計(jì)劑量為（1.93±0.74）mGy，遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)報(bào)道的10 mGy，能有效避免輻射照射隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生以及兒童腫瘤發(fā)生率的提高。腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置相對(duì)于更為早期的雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，手術(shù)時(shí)間以及透視時(shí)間已經(jīng)有較為明顯的降低，但是卻需要使用更多的造影劑進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，用來(lái)確認(rèn)血管的管徑以及腎動(dòng)脈開口和髂動(dòng)脈分叉的位置[16-17]。并且腹主動(dòng)脈球囊放置位置要求較為嚴(yán)格，如果位置過(guò)高造成腎臟血流阻斷，可能會(huì)造成不可逆的腎功能損傷，如果位置過(guò)低，球囊被推入髂總動(dòng)脈，充盈時(shí)可能會(huì)造成髂總動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈夾層甚至破裂[18]。目前已經(jīng)有多項(xiàng)研究證明腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可以減少兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，降低子宮切除率，但是尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道提到如何在保證手術(shù)效果的前提下，盡可能減少造影劑用量以及介入透視時(shí)間的方法。

本研究在患者腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)前，進(jìn)行盆腔磁共振明確了腹主動(dòng)脈的情況，省去了術(shù)中造影這一步驟，減少了母胎的輻射劑量，并且避免了造影劑的使用。術(shù)前磁共振可以在明確胎盤的位置，胎盤植入情況[19-22]的同時(shí)對(duì)腹盆部的腹主動(dòng)脈以及髂總動(dòng)脈進(jìn)行成像。本研究術(shù)前磁共振使用了黑血技術(shù)，抑制血流流動(dòng)信號(hào)的磁共振技術(shù)，血管管腔呈低信號(hào)，與管壁等信號(hào)形成對(duì)比，可以快速地在一次序列中對(duì)腹主動(dòng)脈進(jìn)行完整的成像，清晰的顯示腹主動(dòng)脈的管腔管壁，以及顯示腎動(dòng)脈開口和腹主動(dòng)脈分叉與腰椎的關(guān)系。通過(guò)在磁共振圖像上進(jìn)行術(shù)前精確測(cè)量，指導(dǎo)介入醫(yī)師進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，術(shù)中無(wú)需行腹主動(dòng)脈造影，根據(jù)磁共振圖像測(cè)量出來(lái)的數(shù)據(jù)來(lái)選擇合適的球囊，以及對(duì)球囊放置位置的定位（圖2）。并且由于術(shù)前磁共振的引導(dǎo)，球囊導(dǎo)管在從動(dòng)脈鞘進(jìn)入腹主動(dòng)脈的過(guò)程中不需要進(jìn)行全程透視。手術(shù)過(guò)程中將超滑導(dǎo)絲插入導(dǎo)管中，頭端伸出約3～5 cm，緩慢推進(jìn)導(dǎo)管，觀察球囊導(dǎo)管尾部的超滑導(dǎo)絲，推進(jìn)過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲被頂出，則停止推進(jìn)導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管導(dǎo)絲頭端方向后再繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，直至標(biāo)記點(diǎn)到達(dá)股動(dòng)脈鞘的鞘管座位置，打開透視，微調(diào)導(dǎo)管頭端的位置，將其放在術(shù)前磁共振測(cè)量的相應(yīng)位置（圖3）。該操作方式可以避免球囊導(dǎo)管損傷血管內(nèi)壁，并且完全不需要在血管內(nèi)使用造影劑，避免了含碘造影劑進(jìn)入胎兒體內(nèi)，保護(hù)胎兒的甲狀腺以及腎功能，避免孕婦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的手術(shù)時(shí)間以及透視時(shí)間明顯低于常規(guī)方式進(jìn)行的腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，減少了胎兒所受的輻射劑量。并且剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期參數(shù)統(tǒng)計(jì)顯示，研究組與對(duì)照組患者之間剖宮產(chǎn)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，新生兒Apgar評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種手術(shù)方式均安全、有效，MR及DSA造影在腹主動(dòng)脈尺寸的測(cè)量以及腎動(dòng)脈開口和腹主動(dòng)脈分叉的定位上，準(zhǔn)確可靠。并且MR有無(wú)輻射，無(wú)需使用造影劑的優(yōu)點(diǎn)，可以減少母胎輻射和藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖2 球囊預(yù)置術(shù)術(shù)前磁共振圖像

圖3 球囊預(yù)置術(shù)DSA圖像

本研究尚有2點(diǎn)不足，第一點(diǎn)是未對(duì)胎兒輻射劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，僅計(jì)算了透視時(shí)間和累計(jì)劑量，在患者體形體重身高不同的情況下，即使是相同的透視時(shí)間，胎兒輻射劑量也會(huì)有所不同；第二點(diǎn)是研究的樣本量較少，需要增加病例。在之后的進(jìn)一步研究中，會(huì)改善這兩點(diǎn)不足，完善資料，增加樣本量。

綜上所述，術(shù)前磁共振指導(dǎo)腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，并且可以顯著減少手術(shù)時(shí)間和透視時(shí)間，減少孕婦以及胎兒所受的放射損傷，以及完全避免血管內(nèi)造影劑的使用，對(duì)母胎的保護(hù)更強(qiáng)，具有一定的臨床價(jià)值。