腦脊液寡克隆區(qū)帶數(shù)量及強(qiáng)弱差異對(duì)多發(fā)性硬化的診斷意義*

王金玲，王培昌

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100053

多發(fā)性硬化(MS)是一種慢性的免疫介導(dǎo)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，鞘內(nèi)免疫球蛋白G(IgG)的合成是其發(fā)病機(jī)制的典型現(xiàn)象[1-2]。腦脊液(CSF)寡克隆區(qū)帶(OCB)分析是MS最特異的診斷指標(biāo)之一[3]，超過90%的臨床確診的MS患者CSF可檢測(cè)到OCB，其在臨床孤立綜合征(CIS)的臨床轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)歸方面也具預(yù)測(cè)價(jià)值[4]。另外，凡是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)免疫反應(yīng)的疾病都會(huì)導(dǎo)致OCB陽(yáng)性，例如：狼瘡腦病、病毒性腦炎、副腫瘤綜合征等，但這類疾病引起的條帶大多是一過性的[5]。盡管如此，OCB依然是MS輔助診斷不可或缺的手段之一[6-7]。

等電聚焦結(jié)合免疫固定電泳是目前OCB檢測(cè)的金標(biāo)法[8]。OCB電泳后的條帶共有5種不同類型，其中Ⅱ型(即CSF中存在血清中不存在的2條或2條以上的條帶)被認(rèn)為是OCB陽(yáng)性，也是輔助診斷MS最特異的條帶模式[9]。在實(shí)際工作中，Ⅱ型條帶在CSF泳道上能夠通過肉眼觀察到2種不同的條帶類型。在以往的報(bào)道中并未見有針對(duì)條帶深淺和數(shù)量對(duì)疾病診療價(jià)值的研究，臨床回報(bào)時(shí)也并未就2種類型的條帶加以區(qū)分，均統(tǒng)一報(bào)告為陽(yáng)性。鑒于這2種類型的條帶形式可能會(huì)傳達(dá)不同的診斷意義，筆者開展這項(xiàng)前瞻性研究，試圖找到CSF中OCB的強(qiáng)弱和數(shù)量差異對(duì)MS的診斷意義?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年1月至2019年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者為研究對(duì)象，篩選出CSF與血清標(biāo)本配對(duì)同時(shí)進(jìn)行OCB分析且結(jié)果為陽(yáng)性的患者共計(jì)359例，同時(shí)追蹤每位患者的臨床信息，特別是最終確診信息。

1.2方法

1.2.1CSF和血清中清蛋白(ALB)和IgG水平的檢測(cè) 采用美國(guó)Beckman Image 800全自動(dòng)蛋白分析儀，通過速率散射比濁法檢測(cè)血清和CSF中的ALB和IgG水平。

1.2.2CSF OCB電泳 采用等電聚焦電泳結(jié)合免疫固定電泳的方法同時(shí)檢測(cè)患者配對(duì)的血清與CSF標(biāo)本，采用法國(guó)Sebia HYDRASYS電泳儀及Sebia配套的CSF電泳試劑進(jìn)行OCB分析，實(shí)驗(yàn)操作步驟完全依照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。每位患者配對(duì)的CSF與血清標(biāo)本依據(jù)IgG定量按一定比例提前進(jìn)行稀釋，以保證當(dāng)標(biāo)本點(diǎn)樣到瓊脂糖凝膠上時(shí)蛋白質(zhì)含量相同，確保電泳后膠片的本底均一，利于觀察條帶。整個(gè)電泳過程分為等電聚焦電泳、免疫固定電泳、免疫染色以及烘干等4部分。陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)2條或2條以上分開的、狹窄、不均一、不連續(xù)的僅見于CSF而未見于血清中的蛋白條帶[10]。

1.2.3Ⅱ型條帶2種類型的判讀方法 第1種類型：條帶深、明顯且通常數(shù)量較多(≥10條)；第2種類型：條帶淺、微弱且通常數(shù)量較少(≤4條)。少數(shù)病例電泳結(jié)果存在條帶明顯但數(shù)量較少，條帶微弱但數(shù)量較多的現(xiàn)象，這種情況下，則以肉眼判讀的條帶強(qiáng)弱為主，前者歸為第1種類型、后者歸為第2種類型。

2 結(jié) 果

2.1患者CSF及血清OCB分析結(jié)果 如圖1所示，A、B、C、D患者CSF及血清OCB分析，可見CSF泳道中均出現(xiàn)了血清中不存在的條帶，A與C中條帶數(shù)量多且明顯為第1種類型，B與D條帶數(shù)量少且微弱為第2種類型。

注：A、B、C、D表示4例患者CSF和血清OCB分析條帶；箭頭所示為CSF泳道出現(xiàn)但血清中不存在的條帶。

2.2患者CSF OCB結(jié)果及診斷信息分析 在359例OCB陽(yáng)性患者中，第1種類型共270例(75.2%)，第2種類型共89例(24.8%)。第1種類型中有219例(81.1%)被診斷為MS或CIS，主要以復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)硬化(RRMS)為主；其余51例未被診斷為MS或CIS的患者，確診疾病包括病毒性腦炎、慢性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、多系統(tǒng)萎縮、淋巴瘤、血管炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。第2種類型患者共有89例，確診疾病涵蓋了多種其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括狼瘡腦病、特發(fā)性脊髓炎、進(jìn)行性核上性麻痹、邊緣性腦炎、阿爾茨海默癥、神經(jīng)梅毒等)，僅有1例(1.1%)與MS有關(guān)(該CSF標(biāo)本為RRMS患者經(jīng)藥物治療后的結(jié)果)。第1種類型OCB陽(yáng)性患者中MS的確診率明顯高于第2種類型OCB陽(yáng)性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。若僅以O(shè)CB陽(yáng)性而不對(duì)條帶強(qiáng)弱加以區(qū)分的話，本研究共計(jì)有220例患者被診斷為多發(fā)硬化，其對(duì)MS或CIS的預(yù)測(cè)價(jià)值為61.3%；若排除第2種類型條帶的干擾，OCB陽(yáng)性結(jié)果對(duì)MS或CIS的預(yù)測(cè)價(jià)值將從61.3%提升至81.1%。

表1 359例CSF OCB陽(yáng)性條帶類型分布

3 討 論

CSF OCB形成的蛋白來(lái)源于病理狀態(tài)下中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身合成的免疫球蛋白，這是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部對(duì)持續(xù)性的抗原刺激的一種特異的免疫反應(yīng)，MS的病理基礎(chǔ)是基于各種原因引起的髓鞘斑塊的破壞，造成抗原的暴露，從而導(dǎo)致鞘內(nèi)自身產(chǎn)生相應(yīng)抗體的過程，通過等電聚焦高壓電泳即可檢測(cè)到特定條帶[11]。因此，CSF OCB檢測(cè)是診斷MS必不可少的輔助診斷手段。本研究的新穎之處在于觀察條帶的性質(zhì)(條帶深或淺、數(shù)量多或少)，而不僅僅是條帶的有無(wú)對(duì)疾病的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，若排除微弱條帶的干擾，明顯且數(shù)量多的條帶模式對(duì)于MS的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值提升接近20.0%。這種體現(xiàn)在條帶類型上的差異主要反映了定植在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)局部B細(xì)胞對(duì)抗原刺激的反應(yīng)程度[12]。這種反應(yīng)在MS中是最強(qiáng)烈的，體現(xiàn)在條帶上就是第1種類型(即條帶數(shù)量多且明顯)；而在其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病中，這種B細(xì)胞的反應(yīng)相對(duì)較弱，條帶表現(xiàn)為微弱且數(shù)量較少。這種反應(yīng)也與B細(xì)胞在MS發(fā)病機(jī)理中的作用相吻合，既往研究顯示，應(yīng)用以CD20+B細(xì)胞為靶向的單克隆抗體利妥昔單抗，通過耗竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)B細(xì)胞，可減少M(fèi)S的疾病活動(dòng)性，從而達(dá)到治療的目的[13]。盡管如此，本研究中仍有1例RRMS患者OCB為第2種類型，該結(jié)果為患者藥物治療后的表現(xiàn)，即部分MS患者CSF OCB會(huì)隨治療而逐漸消失[8]。然而目前并不清楚藥物對(duì)條帶的強(qiáng)弱和數(shù)量是否有影響，這也將是本文的后續(xù)研究之一。

OCB對(duì)MS的診斷意義也體現(xiàn)在其早期的指導(dǎo)價(jià)值上，在MS早期階段，核磁等影像學(xué)檢查可能很難探測(cè)到病灶，患者也僅僅表現(xiàn)出一些非特異的臨床癥狀，例如：四肢麻木、無(wú)力、走路不穩(wěn)等等[14]。而此時(shí)，CSF中抗體卻會(huì)有所表達(dá)，OCB分析可檢測(cè)到陽(yáng)性條帶。若能夠早期檢測(cè)OCB，正確分析陽(yáng)性條帶的類型(第1種或是第2種)，將會(huì)極大地提高M(jìn)S診斷的陽(yáng)性率。我國(guó)雖然是MS低發(fā)區(qū)域，但隨著對(duì)MS診斷技術(shù)的逐步提高，各地MS確診病例在逐年增多，早期診斷、早期治療能夠延緩抗原抗體反應(yīng)對(duì)神經(jīng)功能的不可逆損傷，減輕致殘率、病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，CSF OCB分析后陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)該回報(bào)條帶的性質(zhì)，這可提高M(jìn)S診斷的陽(yáng)性率，而不僅僅是局限于條帶的有無(wú)。