進展期新型冠狀病毒肺炎CT 特征與檢驗結(jié)果分析

楊 博，張 健，肖曙光，陳友三，張 蓉

新型冠狀病毒肺炎（2019 novel coronavirus，COVID-19）當前確診手段為經(jīng)呼吸道標本實施熒光逆轉(zhuǎn)錄PCR 檢測為陽性，胸部CT 亦能展現(xiàn)COVID-19 特點已成為臨床發(fā)現(xiàn)病變、治療對照、療效隨診的首選方法[1]。 本文回顧性分析了33 例在院COVID-19 進展期患者的CT 影像表現(xiàn)與臨床資料，半定量評分肺部病變并與血液檢驗指標相比較，以期為臨床治療提供參考價值。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月—2020 年3 月在我院診治的COVID-19 患者33 例為研究對象。男11 例，女22 例；年齡28 ～75 歲，平均年齡49.94歲；發(fā)熱26 例，咳嗽21 例，乏力14 例，咽干咽痛7例，頭暈頭痛7 例，腹痛腹瀉5 例，全身酸痛10 例，胃部不適伴食欲減退5 例，畏寒7 例，心慌胸悶4例；既往膽囊切除2 例，甲狀腺乳頭癌切除1 例，冠心病2 例，高血壓3 例，余25 例無相關慢性病及傳染病。 入院治療方案均以國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》為指導。 同時回顧性分析取COVID-19 進展期患者的血液檢驗指標資料，包括C 反應蛋白（CRP）、白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、D-二聚體計數(shù)。

1.2 檢查方法 采用GE 16 排及64 排多層螺旋CT，患者頭先進仰臥位，掃描范圍為胸廓入口處至膈肌處，于吸氣末屏氣完成掃描。 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，范圍120 ～450 mA，層厚即層間距均為5 mm，螺距1.375，視野500 ×500 mm，矩陣512 ×512，后處理工作站l ung 算法重建層厚及層間距為1.25 mm 的薄層圖像。

1.3 閱片方法 由兩位高年資主治醫(yī)師以上人員共同閱片商議決定。 ①選取入院治療期間進展期COVID-19 患者CT 圖像，入選標準與前次CT 比較符合一項即可：肺內(nèi)病變數(shù)量較前增加或范圍增大；至少一處病變密度增加，出現(xiàn)實變影；至少一處病變內(nèi)新出現(xiàn)影像特征改變。 ②選取層面為主動脈弓層面、氣管分叉層面、心室層面及隔上層面，半定量評分標準：1 分為少許鈣化、肺大泡、小結(jié)節(jié)等；2 分為散在肺氣腫、慢性炎癥（條索影），肺部分纖維化；3分為局限的葉段小斑片磨玻璃影；4 分為單個葉段的中心或雙肺多發(fā)磨玻璃密度影伴或不伴實變影，或新出現(xiàn)其他影像特征；5 分為雙肺或單個肺葉大片狀磨玻璃密度影，邊界清楚，或伴隨新的影像特征出現(xiàn)。 如發(fā)現(xiàn)非選定單獨層面評分最高，則采用該層面計分。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT 圖像分析及評分

2.1.1 胸部CT 圖像特征：本組33 例COVID-19 患者胸部CT 均為進展期改變且為雙肺分布，呈肺外周帶多中心、多灶分布，病變呈多形態(tài)、無規(guī)律動態(tài)改變，可見斑片狀、片絮狀、片狀、不規(guī)則狀、扇形稍高密度影；可見部分實變或全實變、鋪路石征，雙肺下葉胸膜旁實變影可出現(xiàn)多發(fā)細條索影呈“波浪狀”或放射狀粗大條索影；亦可見多種影像形態(tài)混合存在。

2.1.2 不同胸部CT 圖像比例：本組胸部CT 表現(xiàn)中，斑片狀磨玻璃影占78.79%（26/33），病灶部分實變或全實變占93. 94% （31/33），馬賽克征占45.45%（15/33），實變伴多層扭曲條索影（波浪狀）占48. 48% （16/33）。 支氣管含氣征占30. 30%（10/33）、血管集束征占36.36%（12/33）、胸腔積液占3.03%（1/33）；雙肺單征象者占3.03%（1/33）、雙征象者占12.12%（4/33）、三征象者占36.36%（12/33）、三征象以上者占48.48%（16/33）。

2.1.3 胸部CT 圖像評分：本組評分范圍為8 ～20分，中位CT 評分16 分；首發(fā)癥狀至入院選定時間間隔范圍3 ～33 d，平均11 d。

2.2 臨床血液指標 本組33 例COVID-19 患者的CRP 為2.09 ～160.32（29.17 ±32.03）mg/L；白細胞計數(shù)為（3.31 ～15.29） ×109/L，均值為（5.60 ±3.40） ×109/L；淋巴細胞計數(shù)為（0. 21 ～2. 35） ×109/L，均值為（0.91 ±0.72） ×109/L；血小板計數(shù)為（83 ～335） ×109/L，均值為（172. 58 ±71. 25） ×109/L。 其中25 例患者的D-二聚體為0.13 ～2.35（0.69 ±0.63）mg/L。 見圖1。

圖1 33例COVID-19患者的檢驗指標變化散點圖COVID-19 為新型冠狀病毒肺炎，CRP 為C 反應蛋白

2.3 CT 評分與各指標的相關性分析 CT 評分與C 反應蛋白呈正相關（r=0.464，P=0.007），與淋巴細胞與血小板計數(shù)呈負相關（r= -0.352、-0.405，P=0.045、0.019），與D-二聚體及白細胞無相關性（r= -0.006、0.229，P=0.201、0.977）。

3 典型病例

【例1】 男，75 歲，既往冠心病病史，因頭昏、乏力3 天入院。 首發(fā)-進展期時間間隔為33 d；胸部CT 顯示左肺上葉數(shù)個磨玻璃影，右肺下葉片絮狀磨玻璃影伴局部實變。 見圖2A。

【例2】 男，53 歲，既往高血壓史，因咳嗽2 天入院，首發(fā)-進展期時間間隔30 d；胸部CT 顯示雙肺下葉可見多發(fā)斑片狀、片狀實變影。 見圖2B。

【例3】 男，51 歲，因發(fā)熱、畏寒、乏力、咽痛1周入院，首發(fā)-進展期時間間隔8 d；胸部CT 顯示雙肺下葉沿胸膜分布弧形鋪路石征。 見圖2C。

【例4】 女，56 歲，因咽干、胃部不適5 天入院，首發(fā)-進展期時間間隔4 d；全反位臟器；胸部CT 顯示雙肺可見沿胸膜分布弧形鋪路石征，伴局部實變。 見圖2D。

【例5】 女，61 歲，因腹瀉2 天入院，首發(fā)-進展期時間間隔8 d，胸部CT 示雙肺下多層次扭曲如波浪狀條索影。 見圖2E。

【例6】 女，36 歲，因發(fā)熱、頭痛頭暈、酸痛、乏力入院，首發(fā)-進展期時間間隔15 天，右肺下葉可見粗大條索影，右肺中葉及左肺下葉片狀磨玻璃影趨于實變。 見圖2F。

【例7】 女，58 歲，因發(fā)熱伴頭昏、乏力、嘔吐、腹瀉2 天入院，首發(fā)-進展期時間間隔10 d，胸部CT 示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，右肺下葉鋪路石征伴局部實變、含氣支氣管征出現(xiàn)。 見圖2G。

【例8】 女，33 歲，發(fā)熱、畏寒、酸痛、咳嗽3 天入院，首發(fā)-進展期時間間隔17 d，胸部示雙肺大范圍片狀實變伴含氣支氣管征。 見圖2H。

【例9】 男，50 歲，既往高血壓史，因發(fā)熱、咳嗽2 天入院，首發(fā)-進展期時間間隔17d，胸部CT示左肺上葉血管集束征伴周實性圍條索影，雙肺下葉多發(fā)斑片狀實變影。 見圖2I。

圖2 9例典型COVID-19患者的肺部CT表現(xiàn)A.典型病例1；B.典型病例2；C.典型病例3；D.典型病例4；E.典型病例5；F.典型病例6；G.典型病例7；H.典型病例8；I.典型病例9；COVID-19 為新型冠狀病毒肺炎

4 討論

COVID-19 屬于套式病毒目冠狀病毒科正冠狀病毒亞科，目前已擴散至全世界，該病毒為含有囊膜、基因組的單股正鏈RNA 病毒，具有矚目的花環(huán)樣冠狀刺突，是目前RNA 病毒中基因組最大的病毒，而現(xiàn)今流行的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）是已知的第7 種人易感病毒，主要通過空氣飛沫、密切接觸和氣溶膠傳播[2-3]。 SARS-CoV-2 進入人體后首先與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ結(jié)合進而侵入細胞，其發(fā)病機制與肺部病理改變類似于中東呼吸綜合征冠狀病毒及重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒，考慮為S-蛋白靶向結(jié)合人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ進而感染呼吸道上皮細胞，促發(fā)炎性反應而破壞肺泡壁結(jié)締組織的纖維網(wǎng)格狀結(jié)構，肺泡內(nèi)纖維黏液樣滲出物蓄積的同時伴隨肺泡上皮細胞脫落和透明膜生成；該變化在胸部CT 上表現(xiàn)為早期和進展期COVID-19 的磨玻璃影，呈多灶斑片狀樣稍高密度影[3-5]。 本研究結(jié)果顯示，納入者雙肺多發(fā)磨玻璃影伴實變?yōu)橹饕憩F(xiàn)形式之一，隨著病情進展，在CT 上呈現(xiàn)為實變影，或雙肺下葉多層次扭曲的粗大條索影，部分形態(tài)類似于”波浪狀“，未發(fā)現(xiàn)各病灶間有直接的聯(lián)系，推測病毒對于肺部的攻擊呈現(xiàn)無差別隨機性，與既往文獻報道一致[4-6]。

COVID-19 血液檢測指標主要以CRP、淋巴細胞改變?yōu)橹鱗7-8]。 本研究結(jié)果顯示，納入者CRP、淋巴細胞絕對值變化最大，且進展期的CT 評分與CRP呈正相關，與淋巴結(jié)細胞呈負相關，說明進展期患者體內(nèi)的免疫力受到了強力沖擊，炎癥反應過度；同時機體免疫反應處于高機動狀態(tài)中。 本研究結(jié)果同時顯示，33 例COVID-19 患者出現(xiàn)了血小板減低10例，且多發(fā)生于CT 評分較高患者中，CT 評分與血小板呈負相關性。 可能與以下因素有關：COVID-19患者存在微血管血栓，且血小板血栓比例更高；隨著病情進展，肺泡壁增厚導致組織換氣不足引起組織缺氧；同時更多的肺小動脈血管內(nèi)皮細胞受損，需要血小板參與的凝血過程，故而消耗血小板致其降低；國外部分學者發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)的凝血酶時間延長也可能跟體內(nèi)血小板缺乏有關[9-11]。 D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，也反映了體內(nèi)的高凝狀態(tài)；在炎癥風暴的時候，D-二聚體會因為炎癥活動激活纖溶酶而增高[12-13]。 本研究結(jié)果顯示，CT 評分與D-二聚體無相關性，這可能與樣本量較少有關。 白細胞計數(shù)與CT 評分無相關性，這可能是因為病毒血癥影響免疫因子或免疫調(diào)節(jié)、外周血儲存池釋放等因素，導致外周血中白細胞一過性減少或者正常。

綜上所述，COVID-19 的影像表現(xiàn)呈現(xiàn)多變性、無規(guī)律的動態(tài)變化，病變早期以單肺或雙肺外周帶的磨玻璃影為主要影像學特征；部分病變在進展期出現(xiàn)雙肺多中心分布，多種形態(tài)的影像征象突變，特別是實變、“鋪路石”征、多層次扭曲如“波浪形”以胸膜為基線的寬基底粗大條索影或放射狀多索條影，且部分患者可出現(xiàn)多形態(tài)混合存在的情況[14-15]，這對于多次PCR 測試陰性患者在CT 上判斷是否為COVID-19 時尤為重要。 掌握COVID-19胸部CT 的影像特點及CRP、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù)與胸部CT 評分的相關性，在對于COVID-19 的診治及康復出院評估具有一定的參考價值。