虛掛線法治療高位肛瘺的效果及對(duì)患者疼痛程度和肛門功能的影響

陳 嘉 勝

(廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院胃腸外科 臺(tái)山 529200)

肛瘺是常見的直腸肛管疾病，發(fā)病率為1.67%～2.60%，其中高位肛瘺治療難度最大，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高，為肛腸外科相對(duì)難處理的疾病之一[1～2]。目前臨床治療中主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的掛線療法術(shù)后不良癥狀明顯且可不同程度的損害肛門括約肌的功能[3]。由于以上原因，臨床治療中不斷探尋新方法以避免傳統(tǒng)治療所帶來(lái)的損害。而近年來(lái)用于臨床的虛掛線療法不僅可減輕術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，還能很好的保護(hù)肛門括約肌，促進(jìn)肛門功能的恢復(fù)[4～5]。因此，本試驗(yàn)對(duì)采用虛掛線法治療高位肛瘺的患者進(jìn)行研究分析，選取2015年1月～2018年6月收治于我院的高位肛瘺患者86例作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年6月收治于我院的高位肛瘺患者86例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分組，分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各43例。觀察組男30例，女13例；年齡20～55歲，平均年齡(43.25±2.35)歲；病程4個(gè)月～14年，平均病程(6.43±1.16)年；馬蹄形肛瘺4例，半馬蹄形肛瘺8例,單純高位肛瘺31例；1個(gè)外口36例，兩個(gè)以上外口7例。對(duì)照組男31例，女12例；年齡20～55歲，平均年齡(42.76±3.02)歲；病程4個(gè)月～14年，平均病程(6.55±1.13)年；馬蹄形肛瘺5例，半馬蹄形肛瘺8例，單純高位肛瘺30例；1個(gè)外口35例，兩個(gè)以上外口8例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入組實(shí)驗(yàn)的患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～55歲；(2)明確診斷為高位肛瘺[1]；(3)均具有手術(shù)指征；(4)臨床資料完整；(5)愿意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸腫瘤者；(2)體溫高于37.3℃或白細(xì)胞>4.0×109/L的感染患者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)月經(jīng)期、妊娠期的女性患者；(5)凝血功能障礙及精神障礙者；(6)多種原因不能配合治療者。

1.3 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者行常規(guī)檢查。術(shù)前肥皂水灌腸2～3次；消毒會(huì)陰部皮膚，使用碘伏消毒肛管及直腸下段，鋪手術(shù)巾；準(zhǔn)備球頭銅絲、橡皮筋、絲線。

對(duì)照組：(1)用雙氧水+美藍(lán)制成混合溶液，用注射器吸取少量于外口處注射使瘺道染色,確定內(nèi)口，用電刀緣瘺管行徑完整切除肛門括約肌以外的瘺管組織，將尾端帶有絲線的探針由外口探入瘺管，按瘺管走行方向，通過(guò)內(nèi)口進(jìn)入直腸并彎曲牽出肛門；(2)從肛門向外拉出探針，將絲線留于瘺管內(nèi)，再將線由肛門牽出，拉緊線兩端做活結(jié)結(jié)扎；(3)橡皮筋掛線是將橡皮筋線縛于絲線一端，用上法將絲線穿入瘺管內(nèi)，再牽出絲線使橡皮筋線進(jìn)入瘺管，兩端分別由肛門和外口牽出；用電刀切開內(nèi)口及外口之間皮膚、肛管粘膜；(4)拉緊橡皮筋兩端，靠近皮膚以絲線將橡皮筋結(jié)扎。每隔3～5d緊線一次，直至掛線脫落，瘺管開放。

實(shí)驗(yàn)組：(1)明確內(nèi)口(同對(duì)照組)，用電刀緣瘺管行徑完整切除肛門括約肌以外的瘺管組織，探查瘺管走行；(2)粗線絲結(jié)扎于探針頭部，再將橡皮筋結(jié)扎于粗線絲末端，退出探針，將橡皮筋保留于管道中；(3)止血鉗夾橡皮筋末端后使用絲線打結(jié)，保持橡皮筋呈松弛狀并環(huán)繞于括約肌上，可自由抽動(dòng)。用電刀切開內(nèi)口及外口之間皮膚、肛管粘膜。

術(shù)后處理：(1)抗感染治療；(2)應(yīng)用止痛藥；(3)保持大便通暢；(4)術(shù)后每日坐浴及便后坐浴，保持局部清潔；(5)若結(jié)扎組織較多，在3～5d后再次扎緊掛線。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄臨床療效及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、疼痛情況、瘢痕面積大小、創(chuàng)面愈合時(shí)間及肛門功能。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)效果評(píng)定：參照文獻(xiàn)[6]，無(wú)效：創(chuàng)口不完全愈合，有分泌物，癥狀、體征明明顯改善；有效：創(chuàng)口未愈合，癥狀、體征明顯改善；顯效：創(chuàng)口愈合，無(wú)明顯臨床癥狀，體征改善；痊愈：傷口完全愈合，無(wú)臨床癥狀體征。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

術(shù)后1年后復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(2)視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)價(jià)疼痛程度(0～10分)，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

(3)術(shù)后瘢痕面積大小=測(cè)量最大直徑×橫徑。

(4)創(chuàng)面愈合時(shí)間：術(shù)后第1d開始計(jì)算直至創(chuàng)面完全上皮化。

(5)術(shù)后1年肛門功能[4]：Ⅰ度：可完全自控干稀便及氣體；Ⅱ度：不完全失禁，不可控制稀便及氣體，可控制成行便；Ⅲ度：完全失禁。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率及復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療效果及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 兩組患者疼痛情況比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者疼痛情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較分)

2.3 兩組患者瘢痕面積比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者瘢痕面積小于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者瘢痕面積比較

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間(復(fù)雜肛瘺愈合時(shí)間很長(zhǎng))無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

2.5 兩組患者肛門功能比較比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肛門功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

3 討論

高位肛瘺多見于青壯年男性，且發(fā)病率逐年增高，影響患者的生活質(zhì)量。高位肛瘺一經(jīng)發(fā)生，因局部特殊的解剖生理環(huán)境，常導(dǎo)致肛周腫痛、反復(fù)感染及瘢痕形成。膿液蔓延可導(dǎo)致復(fù)雜且嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響周圍臟器的生理功能，甚至可因感染危及患者生命。傳統(tǒng)的掛線療法仍不能達(dá)到滿意的治療效果，因此臨床中采用新方法治療高位肛瘺受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。本次研究就虛掛線療法治療高位肛瘺加以分析。

傳統(tǒng)切開掛線可避免因肛門直腸環(huán)切斷引起的肛門完全失禁，但在手術(shù)過(guò)程中其肛門直腸環(huán)被勒斷，仍然導(dǎo)致部分缺損，對(duì)肛門括約肌功能造成影響，導(dǎo)致術(shù)后不能自行控制排氣、排便，出現(xiàn)輕度肛門失禁。虛掛線術(shù)既不切割、又不勒斷肛門括約肌，盡可能的降低對(duì)肛門括約肌的損傷，在保證根治效果的基礎(chǔ)上又不破壞肛門直腸環(huán)的完整，降低手術(shù)的創(chuàng)傷，維持肛門括約的功能。另外，虛掛線術(shù)可充分的引流分泌物，并利用橡皮筋、絲線等異物刺激創(chuàng)口肉芽的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

研究結(jié)果顯示, 實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分、瘢痕組織面積及肛門功能均優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者治療總有效率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合時(shí)間均無(wú)明顯差異。這一結(jié)果說(shuō)明虛掛線療法治療高位肛瘺使患者獲益更大。肛瘺多由感染所導(dǎo)致，這一觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可。一經(jīng)感染可形成膿腫，炎癥可蔓延至直腸周圍，致使骨盆直腸間隙膿腫和高位肌間膿腫形成[8]。高位膿腔通常引流不暢，膿液不易排出，進(jìn)而形成高位肛瘺。由于高位肛瘺位置較深，反復(fù)的炎癥刺激包裹形成管道且經(jīng)久不愈，治療以手術(shù)為主[9]。治療應(yīng)以保護(hù)肛門功能、降低復(fù)發(fā)率為主，掛線療法對(duì)肛門功能的保護(hù)具有較好的作用[10]，主要表現(xiàn)為標(biāo)記作用、慢切割作用、充分引流、異物刺激肉芽組織生長(zhǎng)作用。傳統(tǒng)的掛線療法可避免發(fā)生完全性肛門失禁，但仍可因勒斷肛門直腸環(huán)而影響括約肌功能，致使患者術(shù)后控制排便、排氣能力下降，出現(xiàn)肛門失禁等現(xiàn)象[11]，因此臨床中探尋出一種既能有效保護(hù)肛門括約肌功能又可有效治療高位肛瘺的虛掛線療法[12]。研究顯示[13～15]采用虛掛線療法可有效改善患者疼痛情況。本研究采用虛掛線療法，既延用了傳統(tǒng)術(shù)式的引流作用及異物刺激生長(zhǎng)作用，又可因其可活動(dòng)性避免勒斷括約肌，最大限度的保護(hù)了肛門括約肌的功能，防止出現(xiàn)肛門失禁等術(shù)后不良情況，同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，虛掛線法治療高位肛瘺可有效減輕疼痛程度、減小瘢痕面積并保護(hù)肛門功能，值得臨床推廣應(yīng)用。