DNA定量分析在子宮頸ASC-US患者中的分層管理作用

劉 華，李 青，曹 磊，金 雷，王登山，錢金林，李林秋，蘇紅丹

子宮頸癌是我國女性常見的惡性腫瘤，近年發(fā)病患者呈年輕化趨勢(shì)[1]。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是篩查子宮頸癌的主要方法之一，其異常結(jié)果中以非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)最常見。臨床對(duì)診斷為ASC-US的患者常結(jié)合人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus, HPV)檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步行分類指導(dǎo)治療，但由于約10%的子宮頸腺癌和一定比例的子宮頸鱗癌病例HPV檢測(cè)呈陰性[2]。因此，單一的HPV檢測(cè)分流方法必然會(huì)造成部分子宮頸癌患者的漏檢。有研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸DNA定量分析技術(shù)是診斷子宮頸癌及癌前病變的特異性指標(biāo)[3]。因此，本文采用DNA定量圖像分析系統(tǒng)對(duì)1 488例ASC-US患者行細(xì)胞DNA定量分析，并與其陰道鏡活檢結(jié)果進(jìn)行量化分析，旨在探討該技術(shù)在ASC-US患者分層管理中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料選取2016年1月～2019年12月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院婦科門診行子宮頸癌篩查且液基薄層細(xì)胞學(xué)(thin-prep cytology test, TCT)結(jié)果為ASC-US的1 488例患者為研究對(duì)象，年齡16～84歲，平均45.5歲，所有患者均同時(shí)行DNA定量分析檢測(cè)。

1.2 方法

1.2.1取樣、染色 由婦產(chǎn)科醫(yī)師按規(guī)范化流程取樣。每份送檢宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本均制成2張液基片，一張采用巴氏染色供病理醫(yī)師進(jìn)行TBS判讀，另一張則采用Feulgen染色以供DNA定量圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。所有試劑盒及染色方法均由麥克奧迪(廈門)醫(yī)療診斷系統(tǒng)有限公司提供。

1.2.2宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS判讀 所有巴氏染色片均由經(jīng)過ASCCP培訓(xùn)的病理醫(yī)師判讀，采用2014版TBS宮頸細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告格式[4]。診斷ASC-US需具備三個(gè)主要特征：(1)鱗狀分化；(2)核質(zhì)比增高；(3)細(xì)胞核改變(包括輕度核深染和不規(guī)則)。

1.2.3DNA定量分析檢測(cè) 所有Feulgen染色片均采用Moti Cytometer全自動(dòng)細(xì)胞DNA定量圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行掃描處理，細(xì)胞核的DNA含量用細(xì)胞DNA指數(shù)值(DI)表示，正常二倍體細(xì)胞DI值多為1，病變細(xì)胞DI值≥2.5。檢測(cè)結(jié)果分為未見DNA倍體異常細(xì)胞、少量DNA倍體異常細(xì)胞(1～2個(gè))及≥3個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞。凡是檢測(cè)出DNA倍體異常細(xì)胞的樣本，均需病理醫(yī)師結(jié)合其巴氏染色片，再次于顯微鏡下核實(shí)，以排除由于雜質(zhì)污染、細(xì)胞黏聚重疊、染色過深等因素造成的誤差。

1.2.4陰道鏡檢查及子宮頸活檢病理診斷 由宮頸科醫(yī)師根據(jù)陰道鏡檢查情況，于子宮頸可疑病變處取活檢。所有子宮頸活檢切片均由兩名具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師閱片。參照WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[5]，將組織病理學(xué)診斷結(jié)果分為炎癥及反應(yīng)性改變、低級(jí)別上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高級(jí)別上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)及浸潤性癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DNA定量分析與子宮頸活檢病理檢查結(jié)果的關(guān)系1 488例ASC-US患者中未見DNA倍體異常細(xì)胞者464例，發(fā)現(xiàn)少量DNA倍體異常細(xì)胞(1～2個(gè))者886例，檢測(cè)到≥3個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞者138例。其中390例進(jìn)行了陰道鏡檢查及活檢，以活檢病理組織學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)63例子宮頸上皮內(nèi)病變及1例浸潤性癌，合計(jì)病變檢出率為16.41%(64/390)。1例ASC-US患者，檢出49個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞(圖1)。390例ASC-US患者中DNA定量分析檢測(cè)結(jié)果：未見DNA倍體異常細(xì)胞、少量DNA倍體異常細(xì)胞(1～2個(gè))、≥3個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞者分別占47.44%(185/390)、26.15%(102/390)及26.41%(103/390)，其對(duì)應(yīng)的LSIL及以上病變檢出率分別為5.95%(11/185)、11.76%(12/102)及39.81%(41/103)，各組患者病變檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且隨著DNA定量分析檢測(cè)出的倍體異常細(xì)胞越多，其子宮頸病變檢出率越高(表1)。

表1 非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確患者DNA定量分析與子宮頸活檢病理結(jié)果的關(guān)系

圖1 DNA定量分析檢測(cè)倍體異常細(xì)胞：A.大多數(shù)細(xì)胞分布在DI值為1的部位，少數(shù)細(xì)胞分布在DI值為2和4的部位；B.DNA含量與細(xì)胞核面積分布圖

2.2 DNA定量分析的敏感性及特異性390例ASC-US患者，若以DNA定量分析檢測(cè)出≥3個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞者為陽性，同時(shí)以子宮頸活檢病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)HSIL及以上病變者為陽性，則DNA定量分析對(duì)ASC-US患者中存在HSIL及以上病變的診斷敏感性為90.91%(30/33)，特異性為79.55%(284/357)(表2)。

表2 非典型鱗狀細(xì)胞，意義不明確患者DNA定量分析與子宮頸活檢病理的關(guān)系

3 討論

在子宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果中，ASC-US是最常見的異常類型。對(duì)于這類患者，若以高危型HPV檢測(cè)結(jié)果作為唯一的分類指導(dǎo)治療依據(jù)，有其局限性，因?yàn)榇嬖贖PV陰性的子宮頸癌。因此，如何聯(lián)合運(yùn)用更好的方法來對(duì)ASC-US患者進(jìn)行管理，這對(duì)子宮頸癌篩查和臨床診治工作具有重要意義。DNA定量分析已成為歐美國家早癌篩查方法之一，在宮頸細(xì)胞學(xué)中也有一定程度應(yīng)用[6]。其原理是：在正常人體細(xì)胞中，DNA含量一致，即為整倍體。當(dāng)出現(xiàn)DNA非整倍體細(xì)胞時(shí)，象征著染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量出現(xiàn)異常變化，也是細(xì)胞惡變的早期特征[7]。相關(guān)文獻(xiàn)已有報(bào)道，ASC-US伴有子宮頸細(xì)胞非整倍體患者經(jīng)活檢證實(shí)有20%的病例為CIN2或以上級(jí)別的病變，而ASC-US無非整倍體細(xì)胞者，僅為4.7%[8]，也有研究者證實(shí)，在CIN1病變中有25%的患者有3個(gè)或3個(gè)以上DNA倍體異常，而在CIN2或CIN2以上的病變中則達(dá)到了74%[9]。

本組390例ASC-US患者，隨著DNA倍體異常細(xì)胞檢出增多，其對(duì)應(yīng)的LSIL及以上病變檢出率逐漸增高，進(jìn)一步證實(shí)了DNA定量分析有助于判斷子宮頸病變及預(yù)測(cè)其發(fā)展趨勢(shì)。此外，本組實(shí)驗(yàn)亦發(fā)現(xiàn)，DNA定量分析對(duì)ASC-US患者中存在HSIL及以上病變的篩查有著較高的敏感性及特異性，分別達(dá)90.91%及79.55%，比李菲等[10]報(bào)道的敏感性(44.4%)、特異性(65.9%)均高，亦高于嚴(yán)璐等[11]新近報(bào)道的DNA倍體分析檢測(cè)CIN2的靈敏性(71.1%)和特異性(34.3%)。這雖然不能完全排除與研究時(shí)選取樣本的隨機(jī)性、偶然性有關(guān)，但從另一方面也說明了DNA定量分析運(yùn)用于ASC-US患者的分流管理中是切實(shí)可行的。

因此，作者建議對(duì)于ASC-US患者，其DNA定量分析檢測(cè)未見倍體異常細(xì)胞時(shí)，可以3～6個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)隨訪復(fù)查；當(dāng)DNA定量分析檢測(cè)到≥3個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞時(shí)，可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡科室檢查；但對(duì)于有1～2個(gè)DNA倍體異常細(xì)胞的ASC-US患者，則要結(jié)合臨床情況作全面分析考慮。由于高危型HPV感染與子宮頸癌密切相關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)中也多有提及高危型HPV患者顯示CIN病變率呈增加趨勢(shì)[12-14]。因此，對(duì)于該類患者，若其高危型HPV檢測(cè)結(jié)果陽性，建議其接受陰道鏡檢查避免漏診；若為陰性，也可選擇3～6個(gè)月后細(xì)胞學(xué)隨訪復(fù)查。此外，考慮到存在著HPV陰性的子宮頸癌。因此，對(duì)于ASC-US患者，若有如下情況：(1)子宮頸癌家族史；(2)可疑病史：如不明原因的接觸性出血、異常子宮出血、陰道排液等；(3)可疑體征：如肉眼可見的子宮頸贅生物、腫物(包塊)、子宮頸潰瘍等，患者可直接轉(zhuǎn)診陰道鏡科室檢查。當(dāng)然，本組樣本量有限，若要形成指導(dǎo)性臨床處理意見，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，DNA定量分析用于ASC-US患者的分流管理，簡(jiǎn)單實(shí)用，可提高篩查的準(zhǔn)確性和敏感性，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)階段我國子宮頸癌篩查防治工作任重而道遠(yuǎn)，需推行多元化的篩查策略，同時(shí)也要結(jié)合當(dāng)?shù)氐纳罘绞?、?jīng)濟(jì)水平等多方面因素，因地制宜，才能使子宮頸癌篩查工作行之有效。