胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和胎盤部位過度反應(yīng)臨床病理分析

張新鵬，孔令紅，焦 陽(yáng)，劉曉剛，王 璐，吳希蘭

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)包含一系列從良性到惡性分化譜系的非腫瘤及腫瘤性病變。胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor， PSTT)是其中一種較為罕見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，血清HCG通常呈陰性或低水平[1]。胎盤部位過度反應(yīng)(exaggerated placental site, EPS)是一種比較少見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞非腫瘤性疾病。PSTT與EPS均來源于絨毛外種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的分化，本文旨在探討PSTT和EPS的臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，旨在加深臨床及病理醫(yī)師對(duì)病變的認(rèn)識(shí)，避免誤診、誤治。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集北京市垂楊柳醫(yī)院病理科2005～2019年間診斷的4例子宮PSTT及12例EPS。4例PSTT患者均表現(xiàn)為停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血，B超提示子宮增大及宮內(nèi)異?；芈暎?2例EPS患者表現(xiàn)為流產(chǎn)術(shù)后、引產(chǎn)術(shù)后或足月妊娠后不規(guī)則陰道出血。所有病例的診斷均由兩名病理醫(yī)師參照WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)新分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，免疫組化染色采用EnVision兩步法，二甲苯脫蠟及梯度乙醇逐步水化，高溫、高壓抗原熱修復(fù)2 min，自然冷卻至室溫。3%H2O2浸泡10 min，依次滴加一抗工作液，4 ℃過夜，二抗試劑A(增強(qiáng)劑)37 ℃放置20 min，二抗試劑B(酶標(biāo)復(fù)合物)37 ℃放置20 min，DAB顯色，蘇木精復(fù)染，脫水封固。一抗CK、CD31、CK8、HPL、HCG、Inhibin-α、PLAP、p63、SMA、HMB-45、CK5、p53、PR、Ki-67等均購(gòu)自北京中杉金橋公司，二抗為鼠兔通用型抗體，PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征4例子宮PSTT患者年齡24～38歲，平均年齡(30.2±6.1)歲，妊娠史1～8次，平均(4.0±3.1)次，距上次妊娠間隔8～26個(gè)月，平均(16.7±7.4)個(gè)月；因停經(jīng)12～62天伴不規(guī)則陰道出血3～15天就診；實(shí)驗(yàn)室檢查示血清β-HCG值升高，2 819～6 526 mU/mL，平均(4 080.5±1 663.8) mU/mL，術(shù)后1個(gè)月血清β-HCG值降至8.60～26.32 mU/mL，平均(15.6±7.6)mU/mL；超聲檢查示子宮增大，肌壁回聲不均，子宮內(nèi)可見不均勻回聲區(qū)，有極少或無明顯血流信號(hào)；3例患者行全子宮切除術(shù)，F(xiàn)IGO分期為Ⅰ期，術(shù)后給予博來霉素+依托泊苷+順鉑(BEP方案)輔助性化療3個(gè)周期，隨訪32～136個(gè)月，均無瘤存活，1例患者行宮腔鏡下腫物切除術(shù)及BEP方案輔助性化療，術(shù)后1個(gè)月再次診刮子宮內(nèi)膜組織未查及腫瘤細(xì)胞，隨訪4個(gè)月，患者存活，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。12例EPS患者年齡21～36歲，平均年齡(28.1±4.5)歲，妊娠史1～3次，平均(1.6±0.7)次；就診原因：4例早孕流產(chǎn)術(shù)后陰道出血，5例中期引產(chǎn)術(shù)后陰道出血，3例足月妊娠后陰道出血。1例行全子宮切除術(shù)，11例行診刮及活檢術(shù)，術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，均無再次陰道出血等異常臨床表現(xiàn)。

2.2 病理檢查

2.1.1眼觀 PSTT全切子宮標(biāo)本3例，子宮后壁及子宮底可見灰紅至暗紅色結(jié)節(jié)狀腫物，大小4 cm×3 cm×2 cm、2 cm×2 cm×1 cm及1.5 cm×1 cm×1 cm，平均最大徑(2.5±1.3)cm，切面實(shí)性，質(zhì)略軟，與肌層界限欠清(圖1)；宮腔鏡下腫物切除標(biāo)本1例，破碎組織多塊，總體積1 cm×1 cm×1 cm，色灰紅。EPS全切子宮標(biāo)本1例，子宮腔及肌壁內(nèi)未見腫物，局部子宮黏膜粗糙伴出血；11例診刮及活檢標(biāo)本，大小1 cm×1 cm×1 cm～3 cm×2 cm×2 cm，色灰紅，質(zhì)中。

①②③④⑤⑥

2.2.2鏡檢 PSTT腫瘤細(xì)胞豐富，呈多角形、梭形或卵圓形，分割、穿插平滑肌組織，彌漫性、巢片狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，有少量多核瘤細(xì)胞，核分裂象(1～5個(gè)/10 HPF)；細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，部分核仁較顯著，胞質(zhì)嗜酸性，胞界欠清，可見血管內(nèi)瘤栓(1/4)及間質(zhì)纖維素樣物質(zhì)沉積(圖2～4)，3例全子宮切除標(biāo)本中瘤細(xì)胞浸潤(rùn)深度均<1/2肌壁，腫物切除標(biāo)本中瘤細(xì)胞侵犯淺層平滑肌組織、深部切緣未累及。EPS可見形態(tài)較溫和的多角形、圓形或梭形單核滋養(yǎng)細(xì)胞稀疏散在、簇狀、條索狀分布于子宮內(nèi)膜及平滑肌組織內(nèi)，可見合體滋養(yǎng)細(xì)胞，局部細(xì)胞較豐富，可見滋養(yǎng)細(xì)胞取代血管內(nèi)皮細(xì)胞重塑血管現(xiàn)象，未見核分裂象(圖5)，4例可見絨毛結(jié)構(gòu)。

2.3 免疫表型PSTT細(xì)胞CK、CK8和HPL(圖6)均陽(yáng)性，HCG和Inhibin-α灶狀陽(yáng)性，PLAP、p63、SMA、SALL-4、CK5、p53和PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為10%～30%。EPS免疫表型類似于PSTT，Ki-67增殖指數(shù)為0～2%。

2.4 病理診斷4例為胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；12例為胎盤部位過度反應(yīng)。

2.5 隨訪4例PSTT患者隨訪4～136個(gè)月，12例EPS患者隨訪1～3個(gè)月，均健康存活。

3 討論

PSTT占妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的0.2%～3%，發(fā)病率約1/10萬，平均診斷年齡29～35歲，距前次妊娠平均間隔3～36個(gè)月[2]，前次妊娠多為足月產(chǎn)或早產(chǎn)，也有繼發(fā)于自然流產(chǎn)或水泡狀胎塊的報(bào)道[3]?；颊咦畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，其次為閉經(jīng)，罕見并發(fā)腎病綜合征、男性化、溢乳、紅細(xì)胞增多癥、血栓性微血管病[4]。Zhou等[5]認(rèn)為PSTT可表現(xiàn)出三種超聲影像模式，本組超聲影像表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)不均勻?qū)嵭阅[塊影，具有極少至中等程度血流信號(hào)，與其描述的Ⅰ型表現(xiàn)類似。PSTT患者血清β-HCG呈低水平(0.5～8 300 mU/mL)，病變嚴(yán)重程度與血清β-HCG高低不成正比，不能用于判斷疾病預(yù)后，可作為PSTT病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)[6]。在血清β-HCG持續(xù)低水平情況下，游離β-HCG與總β-HCG比值對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別是一種有用的生化指標(biāo)，若血游離β-HCG>30%，強(qiáng)烈提示PSTT[7]。本組PSTT患者血清β-HCG呈低水平，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查數(shù)值顯著降低，并逐漸降至正常值范圍，提示治療有效。EPS是種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞增生，超出了正常范圍，但通常局限于淺肌層內(nèi)，屬于非腫瘤性病變。該疾病常有妊娠及流產(chǎn)病史，臨床常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血[8]，本組臨床表現(xiàn)無其他特殊表現(xiàn)。

PSTT大體呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀突入子宮腔內(nèi)或?yàn)榧”趦?nèi)結(jié)節(jié)，切面常淺黃、灰紅至棕褐色，質(zhì)軟，可有灶性出血及壞死。妊娠相關(guān)的種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞通常局限于淺肌層內(nèi)，而PSTT瘤細(xì)胞更具有侵襲性，可侵犯漿膜及子宮旁組織，本組3例全子宮切除標(biāo)本腫瘤呈結(jié)節(jié)狀突入子宮腔，瘤細(xì)胞侵犯肌層深度<1/2，1例呈息肉狀，宮腔鏡手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)。鏡下可見形態(tài)較單一的瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈實(shí)性片狀、巢狀、條索狀等結(jié)構(gòu)排列，瘤細(xì)胞多角形、圓形或梭形，胞質(zhì)嗜酸或透明，細(xì)胞核染色深，形態(tài)不規(guī)則，核分裂象多少不等，多數(shù)<5個(gè)/10 HPF，多核瘤細(xì)胞少見。瘤細(xì)胞在子宮肌層平滑肌束間穿插、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，很少破壞其結(jié)構(gòu)，通常缺乏大片的出血及壞死，瘤細(xì)胞間常有纖維素樣物質(zhì)沉積，瘤細(xì)胞可取代血管內(nèi)皮細(xì)胞重塑血管結(jié)構(gòu)，類似于妊娠時(shí)種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的表現(xiàn)。免疫表型：瘤細(xì)胞CK、CK8和HPL均陽(yáng)性，Inhibin-α及HCG灶狀陽(yáng)性，PLAP、p63、SMA、HMB-45、CK5、p53和PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為10%～30%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[9]，這些常規(guī)免疫組化抗體的應(yīng)用可以滿足PSTT診斷與鑒別診斷的需求，必要時(shí)可以增加一些輔助抗體作為PSTT診斷的依據(jù)，如CD146、GATA-3、MUC-4、CD10、Glypican-3[10]等。EPS是與PSST具有類似分化特征的非腫瘤性病變，滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生超出正常范圍，浸潤(rùn)平滑肌組織生長(zhǎng)，尤其當(dāng)增生細(xì)胞豐富時(shí)，與PSTT在鏡下鑒別有一定困難，合體滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量也可增多，但EPS病變較局限、表淺，無腫塊形成，核分裂象罕見，?？梢姎埓娴慕q毛和蛻膜組織，EPS免疫表型類似于PSTT，但Ki-67增殖指數(shù)低，與PSTT具有鑒別意義，PSTT的發(fā)生與EPS是否存在相關(guān)性值得深入探究。

PSTT和EPS還需與其他滋養(yǎng)細(xì)胞疾病進(jìn)行鑒別。(1)絨毛膜細(xì)胞癌：來源于絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，常繼發(fā)于完全性水泡狀胎塊，血和尿HCG常顯著升高，該腫瘤惡性程度較高，常常發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。腫瘤細(xì)胞呈滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞雙相分化或三向分化，異型性及多形性顯著，核分裂象豐富，常伴有顯著的出血、壞死，而腫瘤間質(zhì)中缺乏血管成分，免疫組化標(biāo)記HCG呈強(qiáng)陽(yáng)性，HPL陰性或灶狀陽(yáng)性[11]。(2)上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(epithelioid trophoblastic tumor, ETT)：來源于絨毛膜中間型滋養(yǎng)細(xì)胞的腫瘤，腫瘤細(xì)胞形態(tài)大小較一致，常呈巢狀生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞間可見嗜酸性透明變基質(zhì)沉積，常伴有地圖樣壞死，免疫組化標(biāo)記瘤細(xì)胞核p63陽(yáng)性，具有鑒別診斷意義。(3)胎盤部位結(jié)節(jié)(placental site nodule, PSN)：來源于絨毛膜中間型滋養(yǎng)葉細(xì)胞的非腫瘤性病變，常于診刮標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)，距離上次妊娠間隔可較長(zhǎng)。病變呈單發(fā)或多發(fā)的玻璃樣變性的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)可見多少不等的滋養(yǎng)細(xì)胞，細(xì)胞具有多形性，胞質(zhì)透亮或紅染，核分裂象罕見，Ki-67核增殖指數(shù)低[12]。其次，PSTT還應(yīng)與鱗癌、惡性黑色素瘤、平滑肌肉瘤等進(jìn)行鑒別，依靠細(xì)胞形態(tài)特征及免疫表型較易區(qū)分。

手術(shù)切除是治療PSTT的首選方法，對(duì)于FIGO分期Ⅰ期的患者，全子宮切除術(shù)后患者總體生存率高[13]，對(duì)有生育需求的年輕患者，如果病變局限，并且無高危因素，可采取保留生育功能的手術(shù)方案。對(duì)于高危PSTT患者，建議術(shù)后輔以化療，高危因素包括：距前次妊娠間隔時(shí)間>4年、浸潤(rùn)深肌層、漿膜侵犯、具有較高的核分裂象指數(shù)、FIGO分期Ⅱ期[14]。Baergen等[15]研究表明，PSTT臨床預(yù)后與以下因素相關(guān)：(1)患者發(fā)病年齡>35歲；(2)與上次妊娠間隔>2年；(3)血清HCG>1 000 mIU/mL；(4)核分裂象≥5個(gè)/10 HPF。本組4例PSTT患者治療后隨訪4～136個(gè)月，均健康生存，提示PSTT是一種生物學(xué)行為較為惰性的腫瘤。EPS是一種反應(yīng)性良性病變，清除病灶后通常無需特殊處理。

總之，PSTT和EPS是具有種植部位中間型滋養(yǎng)細(xì)胞分化形態(tài)特征的腫瘤性和非腫瘤性病變，兩者具有不同的生物學(xué)行為，根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)及免疫表型特點(diǎn)有助于鑒別。