混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤組織起源的研究進展

程 浩，石素勝

混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(mixedneuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm, MiNEN)是一種少見的腫瘤，定義為同時存在神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌兩種成分，每種成分至少占病變的30%，但MiNEN不包括混合性腺瘤-神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor, NET)組合的腫瘤。若非神經(jīng)內(nèi)分泌成分<30%，則不應(yīng)歸入MiNEN，仍診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)。MiNEN一詞目前只出現(xiàn)在消化道內(nèi)分泌腫瘤的命名中，然而，病理學(xué)家通常擴大該命名的使用范圍，并將其應(yīng)用于符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并起源于任何器官部位的混合腫瘤，如子宮頸、膀胱、尿道、舌等部位的腫瘤。目前關(guān)于MiNEN的組織起源仍在討論中，這對揭示MiNEN的本質(zhì)，了解其發(fā)生、發(fā)展的機制，進而提高診斷、治療水平具有重要意義，本文就MiNEN組織起源的研究進展作一綜述。

1 MiNEN的研究歷史

1924年，Cordier[1]首次報道了外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分的胃腸道腫瘤，并將其描述為“胃腸道腫瘤伴外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌(gastrointestinal tumor with exocrine and neurocrine component)”，自此，許多病例使用許多不同的名稱被報道，如“親銀細胞腺癌”“復(fù)合類癌”“阿根廷樣細胞腺癌”“杯狀細胞類癌”等。

1987年，Lewin[2]建議將這類腫瘤按照兩種成分的混合方式分為三種不同的亞型：(1)復(fù)合腫瘤或混合腫瘤(外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分混合在單一病變范圍內(nèi)，兩者無明顯分界線)；(2)碰撞腫瘤(外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌成分在同一病變的不同區(qū)域，兩種成分之間有明顯的分界線，無混合區(qū)和過渡區(qū))；(3)雙性腫瘤(其特征是在單個細胞里同時擁有神經(jīng)內(nèi)分泌功能和腺功能)。

進入21世紀(jì)，WHO分別在2000年、2010年和2017年對其進行重命名，從“混合性內(nèi)分泌-外分泌癌(mixed exocrine-endocrine carcinoma, MEEC)[3]”到“混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma, MANEC)”。事實上，MANEC并不能充分表達消化系統(tǒng)混合腫瘤的形態(tài)學(xué)和生物學(xué)異質(zhì)性。因此，WHO(2017)消化系統(tǒng)腫瘤分類提出使用MiNEN一詞來定義和統(tǒng)一這類異質(zhì)性腫瘤，這些腫瘤的特征主要取決于神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌成分的類型。

近幾年，關(guān)于MiNEN組織起源的研究主要分為三種觀點：第一種觀點傾向于腫瘤是單克隆起源，這兩種成分可能來自具有雙向分化能力的多能干細胞，這是目前絕大多數(shù)學(xué)者支持的觀點；第二種觀點將這些病變理解為兩個不同的腫瘤來自于兩個不同的前體，它們巧合地出現(xiàn)在同一個位置。這一假設(shè)可以解釋“碰撞腫瘤”的組織發(fā)生；第三種觀點認為腺癌成分是通過DNA突變而轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌表型。雖然目前沒有關(guān)于MiNEN起源的單一理論可以被完全接受，但多數(shù)學(xué)者支持多能干細胞起源。

2 多能干細胞起源學(xué)說

自20世紀(jì)初以來，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的起源一直存在爭議，有兩種相互矛盾的理論。第一種假設(shè)是胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細胞和其他胃腸道上皮細胞一樣來自內(nèi)胚層；第二種假設(shè)認為這些細胞與其他胃腸道外神經(jīng)內(nèi)分泌細胞在細胞化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)上具有相似性，所有在胃腸道內(nèi)外表現(xiàn)出這些特征的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞均被統(tǒng)稱為攝取胺前體脫羧細胞(amine precursor uptake and decarboxylation, APUD)，來源于神經(jīng)嵴外胚層。

1990年，Thompson等[4]利用原位雜交技術(shù)在小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌細胞與其他腸道細胞譜系具有相同的克隆起源，認為胃腸道內(nèi)分泌細胞與胃腸道其他上皮細胞共享內(nèi)胚層干細胞池。這一發(fā)現(xiàn)提供了強有力的證據(jù)，表明干細胞產(chǎn)生胃腸道上皮細胞，也產(chǎn)生胃腸道內(nèi)的內(nèi)分泌細胞，這些細胞能夠向內(nèi)分泌和外分泌表型雙重分化；Jesinghau等[5]對19例結(jié)直腸MANEC進行基因測序，發(fā)現(xiàn)兩種成分驅(qū)動基因的共同突變，可能起源于多能干細胞，在腫瘤發(fā)育的后期，神經(jīng)內(nèi)分泌分化可能由于表觀遺傳、轉(zhuǎn)錄或翻譯事件而繼發(fā)性出現(xiàn)，也可能某些基因的累積獲得遺傳改變；Woischke等[6]對10例結(jié)直腸MANEC基于形態(tài)學(xué)特征和全外顯子組測序進行分析，發(fā)現(xiàn)兩種腫瘤成分中TP53、KRAS和APC等基因的共突變，支持了兩種成分具有共同的克隆起源這一觀點，隨后這兩種成分分別獲得了額外的較低等位基因頻率的亞克隆突變，即腺成分和神經(jīng)內(nèi)分泌成分的早期分離以及隨后的獨立突變演變。

Ludmir等[7]報道1例發(fā)生于小腸的“雙性癌”，形態(tài)學(xué)上由中分化腺癌組成，整個腫瘤對Syn表現(xiàn)出強烈的彌漫性免疫反應(yīng)，腫瘤細胞的外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌特征的共同表達提示了雙分化，該例的意義在于其支持腸前體干細胞的概念，即能夠分化為神經(jīng)內(nèi)分泌或外分泌系的干細胞；Nassereddine等[8]對1例胃MANEC(胃底腺型腺癌與低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌)進行二代測序，結(jié)果顯示兩個組分出現(xiàn)重疊的突變譜，表明兩種成分的單克隆起源；2012年，Pericleous等[9]報道了1例胃MANEC伴三系細胞分化，包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌、中分化腺癌和鱗狀細胞癌，三種成分緊密地混合在一起，最有可能來自一個共同的多能干細胞，這與Rosa等[10]的觀點一致。

目前，越來越多的學(xué)者[11-12]認為MiNEN的單克隆起源假說更為合理，該假說認為腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中，來源于內(nèi)胚層多能干細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞和上皮細胞，可能受激素、微環(huán)境以及基因穩(wěn)定性的影響而產(chǎn)生雙向分化，與腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)，這既能解釋兩者在分子生物學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)上的相似處，又能解釋MiNEN具有多向分化的特點。

3 雙原發(fā)學(xué)說

2003年，F(xiàn)urlan等[13]對1例直腸碰撞瘤進行基因分析，發(fā)現(xiàn)兩種成分檢測到完全不同的等位基因型，認為碰撞瘤是由兩個獨立的腫瘤克隆產(chǎn)生的；2011年，Li等[14]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)在1例中分化腺癌與低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌的碰撞瘤中，腺癌為MLH1陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌癌為MLH1陰性，而另1例碰撞瘤僅有腺癌成分，為MLH1、MSH2和MSH6表達缺失，于是提出碰撞瘤可能是兩種不同的腫瘤，它們以一種無過渡區(qū)的并列模式共存。它們的起源可能是由兩個同時發(fā)生的癌變事件組成，即所謂的“雙原發(fā)(double primaries)”理論，這與復(fù)合腫瘤可能起源于多能干細胞理論并不矛盾。但Mein?等[15]曾報道1例發(fā)生于直腸乙狀結(jié)腸交界處的碰撞瘤，發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯示了兩種成分，同時Peng等[16]報道的1例十二指腸碰撞瘤、Pecorella等[17]報道的1例盲腸碰撞瘤，也均出現(xiàn)以神經(jīng)內(nèi)分泌和腺癌成分并列為特征的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，這為反對二元理論提供了證據(jù)。雖然雙原發(fā)理論通常可以解釋“碰撞腫瘤”的組織發(fā)生，但在混合腫瘤和雙性腫瘤的起源問題中似乎并不適用。

4 腺癌起源學(xué)說

2014年，Vanacker等[18]對1例結(jié)直腸MANEC兩種成分進行二代測序，結(jié)果顯示SMARCA4基因突變只在神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分中發(fā)生(R849W)，而缺失/重復(fù)突變形式無明顯差異。從而認為SMARCA4基因錯義突變是導(dǎo)致腺癌向侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌表型轉(zhuǎn)化的原因。

2013年，Harada等[19]研究發(fā)現(xiàn)，Notch1-Hes1信號軸抑制神經(jīng)內(nèi)分泌功能的表達。利用siRNA技術(shù)對體外培養(yǎng)的膽管癌細胞株進行Notch1基因敲除，膽管癌細胞系轉(zhuǎn)化為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，于是推測膽道MANEC的神經(jīng)內(nèi)分泌成分來源于腺癌細胞。

2014年，Domori等[20]應(yīng)用免疫組化法檢測外分泌標(biāo)志物粘蛋白和CDX2在胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的表達，認為致癌途徑可能會發(fā)生如下過程：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌成分起源于腺癌，即由單純腺癌演變?yōu)镸ANEC；(2)MANEC中神經(jīng)內(nèi)分泌成分增殖活性高于腺癌成分，在前者快速發(fā)育的同時，腺癌成分可能發(fā)生壞死或脫落；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分占病變的絕大部分，最終由MANEC演變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌癌。

此外，其他研究結(jié)果[21-24]亦顯示，MiNEN的神經(jīng)內(nèi)分泌成分從前體病變到多步驟進展，其染色體和基因異常頻率高于非神經(jīng)內(nèi)分泌成分，這意味著是從非神經(jīng)內(nèi)分泌成分向神經(jīng)內(nèi)分泌途徑轉(zhuǎn)變，而非相反路徑。事實上，MiNEN的定義可能包括一組組織學(xué)特征相似的異質(zhì)性腫瘤，它們可能遵循多種組織發(fā)生和分子途徑，結(jié)果仍需深入探究。

5 神經(jīng)內(nèi)分泌癌起源學(xué)說

Ishii等[25]在2016年報道1例直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移的病例，在其中一個肝轉(zhuǎn)移病灶中，檢測到一個伴有膽管細胞癌生長方式的腫瘤，其組織學(xué)特征與鄰近轉(zhuǎn)移病灶不同，肝轉(zhuǎn)移灶的腫瘤由小的立方細胞和嗜堿性的細胞質(zhì)組成，細胞核呈圓形，與直腸原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一致，伴有膽管細胞癌生長方式的腫瘤由柱狀細胞組成，細胞核稍不規(guī)則，核質(zhì)比小，伴有膽管細胞癌生長方式的腫瘤比其他轉(zhuǎn)移灶的細胞大，此外，觀察到伴有膽管細胞癌生長方式的腫瘤內(nèi)的局灶性腺體形成，類似于分化良好的導(dǎo)管癌。免疫組化染色發(fā)現(xiàn)直腸原發(fā)性腫瘤和肝轉(zhuǎn)移病灶CK19呈陰性，而伴有膽管細胞癌生長方式的腫瘤呈彌漫陽性。因此，Ishii等認為伴有膽管細胞癌生長方式的腫瘤含有腺癌成分，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有可能誘發(fā)鄰近膽管上皮細胞的癌變，即腺癌的成分來源于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或鄰近神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的上皮細胞。該作者提出了一種新的組織起源機制，即腺癌的成分來源于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或鄰近神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的上皮細胞，但由于目前此類學(xué)說報道的病例較少，未來仍需進一步積累相關(guān)文獻，以更好地闡明這類腫瘤的起源。

6 結(jié)語

目前關(guān)于MiNEN起源的各種學(xué)說，雖能夠從不同角度解釋一些病理學(xué)、分子生物學(xué)和免疫學(xué)特征，但均缺乏直接的證據(jù)，仍需深入探究。我們相信，隨著研究的不斷深入，MiNEN的組織來源將逐漸明確，其生物學(xué)特征將被進一步了解，其診斷和治療水平也將會有更大的提高。