醫(yī)保管理與績效考核雙輪驅(qū)動醫(yī)院競爭力

文/陳浩

將醫(yī)保管理考核指標(biāo)直接與科室、醫(yī)生獎金績效掛鉤，能夠讓醫(yī)生主動管控，使醫(yī)生以及科室具有明確的目標(biāo)導(dǎo)向與內(nèi)驅(qū)動力，從而提升醫(yī)院核心競爭力。

公立醫(yī)院改革要求建立公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核體系，借助績效考核來引導(dǎo)各級公立醫(yī)院把社會效益擺在首位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從而為廣大人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)保管理考核對于規(guī)范醫(yī)院控費(fèi)、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理、醫(yī)院醫(yī)保門診、住院重點(diǎn)工作落實(shí)具有重要作用。

本文簡要介紹北京大學(xué)人民醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)保管理考核辦法細(xì)則，獎懲分明，醫(yī)保管理考核指標(biāo)直接與科室、醫(yī)生獎金績效掛鉤，能夠讓醫(yī)生主動管控，使醫(yī)生以及科室具有明確的目標(biāo)導(dǎo)向與內(nèi)驅(qū)動力，從而提升醫(yī)院核心競爭力，為其實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展目標(biāo)奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)院薪酬績效體系現(xiàn)狀

該院屬于三級甲等公立醫(yī)院，其性質(zhì)是非盈利性事業(yè)單位醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬制度與其他公立醫(yī)院基本一致，主要是按照事業(yè)單位的工資制度，按照職稱制定工資薪酬待遇級別。

在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和薪酬分配制度改革的不斷推進(jìn)中，國家相關(guān)部門多次下發(fā)政策文件和指導(dǎo)意見，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的薪酬制度具有指導(dǎo)意義。2006年，在《事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案》中提出了“事業(yè)單位實(shí)行崗位績效工資制度”。2009年，在《公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資的指導(dǎo)意見》中明確公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資是事業(yè)單位收入分配制度改革的重要內(nèi)容，更是貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革特別是實(shí)行基本藥物制度的重要措施。獎金績效分配方面，在對醫(yī)院獎金績效分配體系及分配現(xiàn)狀進(jìn)行深入調(diào)研分析后，以科室KPI為基礎(chǔ)、手術(shù)CMI難易程度為核算基礎(chǔ)，按照完成工作量多少進(jìn)行分配。

截至2017年，北京大學(xué)人民醫(yī)院共完成36個核算單元的績效獎金分配工作，同時新的績效獎金分配也于2018年1月正式實(shí)施，新的分配方案使該院的績效獎金分配體系更加科學(xué)化、精細(xì)化、規(guī)范化，同時更符合各個學(xué)科的發(fā)展特色。

醫(yī)院現(xiàn)行績效考核中的缺失

為了了解該院職工對現(xiàn)行績效收入待遇的看法，本文作者通過調(diào)查走訪的形式對醫(yī)院現(xiàn)有工資的調(diào)查與分析，設(shè)計(jì)了一些調(diào)查問題。包括基本信息：姓名、性別、年齡、職稱、學(xué)歷等。問卷內(nèi)容包括：崗位薪資滿意度情況、績效是否合理情況、學(xué)習(xí)與發(fā)展的空間等領(lǐng)域，并記錄所有調(diào)查結(jié)果。

通過前期的走訪調(diào)查并匯總、統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果，設(shè)計(jì)了五個不同的選項(xiàng)：“非常滿意”“基本滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，該院職工對自己的薪酬滿意度較低，僅有2%的人對自已的績效分配非常滿意，6%的調(diào)查對象表示基本滿意，33%的人表示一般，59%的人表示不滿意或者非常不滿意。通過問卷調(diào)查整理，我們發(fā)現(xiàn)，該院績效管理存在不足。

究其醫(yī)院獎金績效工資管理考核缺失的原因，主要包含三個方面。

一是績效評估不合理。在工資改革過程中，績效考核作為工資管理的一種手段，取得了一定成效，但也有明顯的問題。內(nèi)部均衡的利益分配不公平，是因?yàn)閸徫豢冃е贫鹊目冃гu價方法不科學(xué)，難以取得良好的實(shí)施。創(chuàng)造高績效的職工得不到高工資，而績效不佳職工的工資也不會很低，這樣的職工由于沒有危機(jī)意識而績效得不到提高。

二是職工工資增長方式單一。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活質(zhì)量提高，人們希望增加收入，以滿足高品質(zhì)生活的要求，常年以來，醫(yī)務(wù)人員的工資依照個人的職稱來發(fā)放，想要提高工資水平，唯有靠晉升職稱來提高待遇。由于醫(yī)院各科室分為臨床、醫(yī)技、科研、管理等屬性部門，最為重要的當(dāng)屬臨床科室，然而對于重點(diǎn)臨床科室，醫(yī)院并沒有因?yàn)榭剖一蚬ぷ餍再|(zhì)難易度來分別考量。醫(yī)務(wù)人員不同性能的貢獻(xiàn)，在工資中并沒有真正反映出來，也不能實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的最優(yōu)配置。

三是工資中津貼部分作用不明顯。津貼制度是最靈活的部分。原有的工資體系要求機(jī)構(gòu)建立合適的津貼制度，通過對不同形式崗位津貼的建立，體現(xiàn)按勞分配原則。然而，醫(yī)院一些不注重公平和效率的制度的存在，很難建立公開的反映工作業(yè)績和貢獻(xiàn)的津貼制度，再加上對員工的績效工資考核太過形式化，很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

醫(yī)院績效獎金改進(jìn)的完善對策

一方面要強(qiáng)化完善績效管理的意識。建立以盈利為完善績效收入，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿薪酬體系的激勵作用，推進(jìn)并提高醫(yī)院的整體效能和核心競爭力，而與其利益為主導(dǎo)的薪酬體制改革也一直是改革的重點(diǎn)。為此，醫(yī)院在2016年年初全面實(shí)行按季度績效考核辦法，來評價員工工作完成的情況下，特此成立了醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展管理部，該部門的主要工作就是全面分析醫(yī)院各個臨床科室的效益情況，收支平衡情況，以大數(shù)據(jù)，歷年的數(shù)據(jù)為支撐，分析每個科室在運(yùn)營過程中，出現(xiàn)的種種不合理、或者是存在浪費(fèi)有待進(jìn)一步提高的地方。然后，將問題分析出來，每月定期做量化考核的數(shù)據(jù)，供臨床科室參考，并對問題所在之處，進(jìn)行整改。做好科室運(yùn)營效益人人有責(zé)，責(zé)任到人。

另一方面，醫(yī)保管理考核辦法要與績效考核體系掛鉤。醫(yī)保部門制定醫(yī)保管理考核辦法，目的是為了完成醫(yī)院總額預(yù)付工作任務(wù)，規(guī)范各臨床科室醫(yī)保管理工作，幫助臨床科室合理使用好醫(yī)保基金。同時設(shè)立獎懲措施，以提高醫(yī)院的總體效益，從而更好地體現(xiàn)在分配績效考核中。醫(yī)保管理考核共分為門診、住院、拒付三部分，按季度考核（表1）。

總額數(shù)據(jù)考核周期為一個季度，季度考核結(jié)果與下一季度第一個月績效獎金掛鉤。以第二季度考核為例：7月醫(yī)保辦對各科室4—6月考核周期內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，8月初將二季度醫(yī)保管理工作考核評分表上交，即考核結(jié)果與科室7月績效獎金掛鉤。對于考核優(yōu)秀的科室，設(shè)立不同獎項(xiàng)實(shí)行獎勵，并用醫(yī)保獎勵款對科室及個人實(shí)行獎勵。

表1 醫(yī)保管理考核范圍

實(shí)施后的效果與保障

對于公立醫(yī)院的績效體系來說，醫(yī)院要建立控制體系來保障整個績效工資體系的運(yùn)作，從而達(dá)到激勵員工工作與提升醫(yī)院服務(wù)水平的效果。該院采取控制機(jī)制，預(yù)先控制，需要做到以下幾點(diǎn)：首先，確定醫(yī)院的整體目標(biāo)，明確醫(yī)院工作的努力方向。工作目標(biāo)的確定是展開工作的方向和前提。只有明確了醫(yī)院的整體目標(biāo)，才能制定具體的工作細(xì)節(jié)和方案。醫(yī)院應(yīng)該定期對自身的過程控制體系進(jìn)行評估，建立對績效工資管理部門的監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)相關(guān)小組和部門切實(shí)履行其職責(zé)。

建立績效的評估機(jī)制也是非常必要的，通過評估機(jī)制的建立促進(jìn)績效管理不斷進(jìn)步，促使績效管理部門的人員提高工作水平。對績效的整個過程進(jìn)行客觀全面的考核，然后公開評估的結(jié)果，接受各種監(jiān)督。對結(jié)果進(jìn)行評估，還要對整個績效的實(shí)施過程進(jìn)行考核和評估。建立評估機(jī)制需要注重多種考核方式相結(jié)合，注重綜合評估。公立醫(yī)院應(yīng)該形成廣泛參與的評估機(jī)制，確保醫(yī)院員工的知情權(quán)和參與權(quán)。

經(jīng)過三年的實(shí)踐和探索，醫(yī)院的整體績效考核體系正逐步補(bǔ)充、改進(jìn)與完善，通過調(diào)整有效的績效考核，醫(yī)院的整體工作效益、職工工作情緒等有了顯著的提高。醫(yī)保辦對科室實(shí)行網(wǎng)格化管理，將總額管理考核數(shù)據(jù)匯總，針對問題進(jìn)行溝通，數(shù)據(jù)情況異常有必要進(jìn)行干預(yù)的，通過從費(fèi)用構(gòu)成、病種、主管醫(yī)生、手術(shù)等方面的分析，找出問題并做成PPT來分析報告，有針對性地下科室進(jìn)行溝通，使得科室更好地了解醫(yī)保管理中出現(xiàn)的問題，并能夠采取相應(yīng)的措施來進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。新政實(shí)施至今，各科室醫(yī)?？傤~數(shù)據(jù)總體向好，門診、住院考核指標(biāo)合格率逐年提高，門診拒付金額逐年降低。同時，此舉提高了公立醫(yī)院的規(guī)范性、合理性與計(jì)劃性，醫(yī)院的管理效率有了明顯的提升，醫(yī)院的運(yùn)營情況、收支情況以及運(yùn)轉(zhuǎn)使用的費(fèi)用更合理，也更行之有效。此次績效管理考核改革緊隨北京市整體醫(yī)改運(yùn)行之后，將會繼續(xù)在醫(yī)院今后的運(yùn)行與運(yùn)轉(zhuǎn)中起到?jīng)Q定性的作用。