深圳市醫(yī)院開展乳腺癌篩查的效益和策略研究

文/張子豪 王恩禮 李歡 戚海峰 袁克虹

深圳市全面開展乳腺癌篩查，在經(jīng)費(fèi)、技術(shù)、管理等方面全方位為醫(yī)院提供支持，醫(yī)院應(yīng)利用好相關(guān)支持，以獲得最大經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

2020年世界乳腺癌（以下簡(jiǎn)稱“乳癌”）發(fā)病人數(shù)超過肺癌，成為全球第一大癌癥。乳癌嚴(yán)重威脅中國婦女生命健康，乳癌篩查是我國逐步建立起的健康保護(hù)墻，各醫(yī)院在衛(wèi)健部門的主導(dǎo)下開展乳癌篩查。

2020年5月，深圳市政府審議通過《深圳市適齡婦女乳腺癌篩查項(xiàng)目方案》，由深圳市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“市婦幼”）牽頭全面開展乳癌篩查，力爭(zhēng)2025年前宣教覆蓋率達(dá)80%，篩查覆蓋率達(dá)60%，同時(shí)為各醫(yī)院提供強(qiáng)力支持。

乳癌篩查全面開展，離不開各醫(yī)院的推動(dòng)，特別是分布廣泛、深入社區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。深圳先行進(jìn)入試水區(qū)，積累了豐富的地區(qū)經(jīng)驗(yàn)做法，筆者基于市婦幼牽頭開展乳癌篩查的多年經(jīng)驗(yàn)，分析醫(yī)院開展乳癌篩查的資源支持，提出獲得最大效益的策略和措施。

深圳市提供的全方位支持

為全面推進(jìn)乳癌篩查，深圳市為各醫(yī)院提供全方位的支持。

篩查經(jīng)費(fèi)支持：財(cái)政支付145元/例的篩查經(jīng)費(fèi)，涵蓋建檔、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、B超檢查等費(fèi)用，同時(shí)提供疑似陽性患者的活檢經(jīng)費(fèi)。

技術(shù)支持：醫(yī)師參與篩查工作，可獲得市婦幼組織的技術(shù)培訓(xùn)和考核，可隨時(shí)請(qǐng)求市級(jí)專家指導(dǎo)，并納入市區(qū)兩級(jí)質(zhì)控。

管理支持：可申請(qǐng)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，優(yōu)化篩查流程與管理，另外可獲得市婦幼組織的篩查項(xiàng)目管理培訓(xùn)。

上述支持，為醫(yī)院解決了項(xiàng)目管理的問題，保障了篩查質(zhì)量、降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院開展乳癌篩查至少有三項(xiàng)效益：一是可獲得直接經(jīng)濟(jì)效益；二是保障婦女健康、創(chuàng)造社會(huì)效益，響應(yīng)了《健康中國2030計(jì)劃》《“兩癌”篩查計(jì)劃》等國家政策；三是可通過相關(guān)管理、技術(shù)支持提升醫(yī)院的綜合實(shí)力。

醫(yī)院應(yīng)充分明晰投入

醫(yī)院開展乳癌篩查，應(yīng)當(dāng)明晰將面臨的問題與成本，可獲取的資源支持。醫(yī)院開展乳癌篩查，應(yīng)從兩個(gè)角度考慮：一是篩查服務(wù)提供。即如何提供高效率、有質(zhì)量保障的乳癌檢查服務(wù)？成本、質(zhì)量與服務(wù)并重。二是篩查目標(biāo)人群。即如何宣傳動(dòng)員引導(dǎo)大量婦女參加免費(fèi)乳癌篩查，無法號(hào)召人群則前置準(zhǔn)備成本可能沉沒。

醫(yī)院開展乳癌篩查，大多可基于本院已有資源，投入包括：人力投入，如B超檢查醫(yī)師、護(hù)士，另外還需要項(xiàng)目管理人員、質(zhì)控人員，人力投入大多體現(xiàn)為相關(guān)科室的工作量加大，因此相關(guān)成本較低；設(shè)施和設(shè)備投入，基于已有超聲科開展，因此相關(guān)成本較低；宣傳推廣投入，醫(yī)院須策動(dòng)醫(yī)師、護(hù)士開展網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)等多種宣傳活動(dòng)，此項(xiàng)投入對(duì)產(chǎn)出的影響大。

初期投入大多屬于現(xiàn)有成本的增量成本，因此成本較低。對(duì)于相關(guān)科室工作效率仍有較大進(jìn)步空間的醫(yī)院，只要提高效率、合理配置人員即可獲得可觀的利潤(rùn)。另外，深圳為醫(yī)院開展篩查提供了質(zhì)控、培訓(xùn)的支持，提高人員素質(zhì)、保障醫(yī)療質(zhì)量；同時(shí)深圳開展市區(qū)級(jí)的宏觀推廣、協(xié)調(diào)行政部門，為醫(yī)院開展社區(qū)級(jí)別的宣傳動(dòng)員提供了基礎(chǔ)。

醫(yī)院開展乳癌篩查的成本與效益分析

就經(jīng)濟(jì)收益而言，財(cái)政支付145元/例的篩查經(jīng)費(fèi)，高于醫(yī)院對(duì)患者提供的“乳腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)B超檢查”雙乳80元/例，具有更高的收益。超出醫(yī)療定價(jià)部分則用于宣傳動(dòng)員、臨床檢查、追蹤隨訪等工作，因此總體來看開展乳癌篩查的收益高于正常診療檢查。

對(duì)醫(yī)院的成本投入和經(jīng)費(fèi)進(jìn)行計(jì)算。假設(shè)需要加購2臺(tái)超聲設(shè)備，僅須增量固定成本30萬元。若醫(yī)院每月篩查2000人次，則月收入達(dá)29萬元，成本則為13萬元，月經(jīng)濟(jì)效益高于10萬元/月。

相關(guān)投入也具有外部效益：成本體現(xiàn)為給員工的工作補(bǔ)貼，提高了相關(guān)員工的總體待遇，有利于提高工作滿意度；深入基層宣傳推廣，有助于在居民中建立起醫(yī)院的良好形象。

醫(yī)院優(yōu)化乳癌篩查的策略和措施

筆者調(diào)研顯示，婦女參與篩查存在兩大問題:根本不知曉醫(yī)院有免費(fèi)篩查服務(wù)，時(shí)間、預(yù)約報(bào)名、交通等服務(wù)可及性問題。

醫(yī)院開展乳癌篩查，一方面應(yīng)從篩查服務(wù)的提供著手：如，合理配置人力、設(shè)備、設(shè)施等現(xiàn)有資源；利用好深圳的相關(guān)資源支持，改善服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率。另一方面，從篩查服務(wù)的需求著手：如，向轄區(qū)婦女開展宣傳動(dòng)員，目前看來，醫(yī)院宣傳方式效率低、難以觸及大量婦女，是醫(yī)院面臨的較大問題；改善篩查服務(wù)的可及性，方便更多婦女來院篩查。

基于深圳市開展乳癌篩查的經(jīng)驗(yàn)，筆者提出醫(yī)院開展乳癌篩查的策略和措施。

第一，宣傳進(jìn)社區(qū)，借力基層治理組織。

目前深圳通過衛(wèi)生系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)媒體等開展市區(qū)級(jí)的宏觀宣傳，為醫(yī)院吸引了一定比例的婦女參與或關(guān)注篩查。以此為基礎(chǔ)，醫(yī)院須進(jìn)一步開展宣傳，如，深入基層，以廣覆蓋、高轉(zhuǎn)化率的方式開展宣傳動(dòng)員。

目前醫(yī)院普遍通過家庭醫(yī)師與簽約居民建立的聯(lián)系來開展宣導(dǎo)，但這僅能面向部分婦女，且宣傳轉(zhuǎn)化效果不佳。若僅由醫(yī)護(hù)下基層開展健康講座、義診活動(dòng)、發(fā)放宣傳資料，反而成本高、效益低。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)巧借力，與掌握更多社區(qū)婦女信息的社區(qū)工作站、居委會(huì)、婦委會(huì)、物業(yè)等基層治理組織深入合力開展相關(guān)宣導(dǎo)。深圳市政府文件明確了婦聯(lián)的宣傳動(dòng)員職責(zé)，而深圳市乳腺癌篩查實(shí)施細(xì)則明確了社區(qū)工作站應(yīng)成立工作小組配合開展摸底調(diào)查、宣傳、組織協(xié)調(diào)等工作，目前部分地區(qū)的基層合作發(fā)揮了較大作用，具有示范意義。

基層推廣的目的包括三個(gè)層次：一是提高社區(qū)婦女對(duì)醫(yī)院免費(fèi)篩查服務(wù)的知曉率；二是展現(xiàn)醫(yī)院關(guān)注居民健康、承擔(dān)健康促進(jìn)責(zé)任的形象；三是重點(diǎn)向最可能參與篩查的婦女開展宣教。

第二，改善可及性，提高婦女篩查意愿。

改善時(shí)間、預(yù)約報(bào)名、交通等可及性，可以有效提高婦女篩查意愿。醫(yī)院派出醫(yī)師定期前往基層醫(yī)療單位或其他治理單位開展篩查，缺乏檢查設(shè)備的地點(diǎn)可以配置便攜式超聲醫(yī)療設(shè)備。從而為婦女提供多項(xiàng)地點(diǎn)和時(shí)間的選擇，有效減小前往受檢的阻礙。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于效益高的區(qū)域開展篩查，對(duì)于組織效果好的社區(qū)甚至可以常駐開展篩查。

職場(chǎng)女性的篩查意愿最易受時(shí)間和交通的影響，醫(yī)院可與企業(yè)、工會(huì)組織建立聯(lián)系，由企業(yè)開展健康宣教并組織開展篩查，醫(yī)院派醫(yī)師前往并提供篩查服務(wù)。

第三，醫(yī)師為關(guān)鍵，提能增效激發(fā)動(dòng)力。

篩查醫(yī)師是關(guān)鍵資源，應(yīng)提高利用效率。精簡(jiǎn)醫(yī)師工作內(nèi)容，比如減少宣傳工作、篩檢登記錄入、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等非核心工作，以便完成更大篩查量；適當(dāng)提升篩查補(bǔ)貼、提供職稱晉升支持、提供更多培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、合理調(diào)整本職工作等方式，提高醫(yī)師積極性。

另外，篩查面向大量表面健康人群，對(duì)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)的要求并不高，可以利用實(shí)習(xí)醫(yī)師或是基層全科醫(yī)師，經(jīng)市級(jí)統(tǒng)一培訓(xùn)考核后開展篩查，并由市區(qū)級(jí)質(zhì)控以保障質(zhì)量。