某傳染病醫(yī)院耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析

黃 芳，任建云，申曉敏，夏倫云

（天津市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300192）

腸桿菌科細(xì)菌（enterobacteriaceae）常寄居在人和動(dòng)物的消化道內(nèi)，并隨糞便等排泄物排出體外，大多數(shù)為腸道正常菌群，也是引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌之一。碳青霉烯酶類(lèi)抗生素具有抗菌譜最廣、抗菌活性最強(qiáng)的特點(diǎn)，一直是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌的特效藥，也被認(rèn)為是最后一道防線[1]。然而，近十幾年來(lái)由于臨床上廣泛應(yīng)用此藥，導(dǎo)致耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）的出現(xiàn)并在全球迅速蔓延，給醫(yī)院治療和感染防控帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[2]。本文將通過(guò)分析我院2016 年1 月～2020 年11 月CRE 的分布特點(diǎn)及耐藥情況，旨在規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物，為醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 收集天津市第二人民醫(yī)院2016 年1月～2020 年11 月臨床標(biāo)本，包括痰、尿液、血液、腹水等，剔除同一患者的重復(fù)菌株，分離出腸桿菌科細(xì)菌1993 株，篩選出CRE 共計(jì)112 株。CRE 的判定標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）2015 年醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE 防控指南，即腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南中任一藥物耐藥或產(chǎn)碳青霉烯酶；此外，對(duì)亞胺培南天然不敏感的細(xì)菌（即摩氏摩根氏菌、變異桿菌屬、普羅成登斯菌屬），需要對(duì)除亞胺培南以外的碳青霉烯類(lèi)耐藥。

1.2 方法

1.2.1 分離鑒定及藥敏試驗(yàn) 操作流程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）[3]對(duì)本院菌株進(jìn)行分離培養(yǎng)。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK-Compact Ⅱ全自動(dòng)微生物分析儀，同時(shí)采用英國(guó)OXOID 紙片行擴(kuò)散法（K-B 法）進(jìn)行復(fù)核作為自動(dòng)化儀器方法的補(bǔ)充。藥敏試驗(yàn)結(jié)果折點(diǎn)判讀參照2018 年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）[4]進(jìn)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來(lái)源于臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 改良Hodge 試驗(yàn) 該法為CLSI 推薦的方法，對(duì)CRE 產(chǎn)碳青霉烯酶情況進(jìn)行檢測(cè)確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用WHONET5.6 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用描述性方法分析。

2 結(jié)果

2.1 CRE 的檢出率 自2016 年1 月～2020 年11 月我院收集了1993 株腸桿菌科細(xì)菌，篩選出CRE 共計(jì)112 株，總檢出率為5.62%（112/1993）。其中，2016 年檢出率為4.14%（17/411），2017 年檢出率為5.10%（20/392），2018 年檢出率為5.73%（24/419），2019 年檢出率為6.39%（26/407），2020 年1 月～2020 年11 月檢出率為6.87%（25/364）。我院近5 年來(lái)CRE 的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。

2.2 CRE 的菌種分布及構(gòu)成比 112 株CRE 主要為肺炎克雷伯菌（49.11%），大腸埃希菌（33.04%），其次為陰溝腸桿菌（5.36%），產(chǎn)氣腸桿菌（4.46%），其余菌種在我院較少見(jiàn)，各占比均＜2%，見(jiàn)表1。

表1 CRE 菌種分布及構(gòu)成比（n，%）

2.3 CRE 的標(biāo)本來(lái)源分布 112 株CRE 標(biāo)本主要來(lái)自痰液（40.18%），其次為尿液（26.79%）、血液（19.64%），其余少數(shù)標(biāo)本均來(lái)源于腹水、分泌物、咽拭子和便，各占比均＜7%，見(jiàn)表2。

表2 CRE 標(biāo)本分布及構(gòu)成比（n，%）

2.4 CRE 的臨床患者年齡分布 112 株CRE 涉及患者的年齡分布為：0～17 歲患者占15.18%（17/112），18～59 歲患者占29.46%（33/112），≥60 歲患者占55.36%（62/112）。由此可見(jiàn)，我院近5 年來(lái)CRE 患者以老年人（≥60 歲）為主，占比達(dá)55.36%，為CRE總數(shù)一半以上（＞50%）。

2.5 CRE 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，112 株CRE 對(duì)哌拉西林、第三、四代頭孢、亞胺培南、美羅培南、四環(huán)素的耐藥率均＞70%，對(duì)于替加環(huán)素的耐藥率最低僅為4.46%，其次為阿米卡星的耐藥率為13.39%。112 株CRE 對(duì)常用抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥率，呈現(xiàn)多重耐藥。并且，CRE 菌種間的耐藥率也有所差異，耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌（CRKP）與其他菌種相比，表現(xiàn)出更高的耐藥率，CRKP 對(duì)哌拉西林、亞胺培南、呋喃妥因、四環(huán)素耐藥率均＞90%，對(duì)第三、四代頭孢、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均＞85%。而耐碳青霉烯類(lèi)大腸埃希菌（CRECO）對(duì)阿米卡星的耐藥率為0%，對(duì)于哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方新諾明、四環(huán)素耐藥率均高于其他CRE 菌種，見(jiàn)表3。

表3 CRE 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（n，%）

3 討論

近十幾年來(lái)，由于碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)于革蘭氏陰性菌、陽(yáng)性菌甚至厭氧菌都具有強(qiáng)大而有效的抗菌活性[5]，因而被臨床過(guò)度依賴(lài)使用，導(dǎo)致CRE 的出現(xiàn)并逐漸增多。因CRE 具有易傳播、難診治、高病死率及多重耐藥的特點(diǎn)，使臨床治療CRE 嚴(yán)重受限甚至無(wú)藥可用，醫(yī)院感染防控也面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6]。

本研究對(duì)我院近5 年來(lái)CRE 的分布及耐藥性情況進(jìn)行回顧性分析，共分離出112 株CRE，總檢出率為5.62%，低于2017 年江蘇地區(qū)CRE 檢出率為8.4%[7]、2018 年河南省CRE 檢出率為12.2%的報(bào)道[8]，說(shuō)明CRE 檢出率因用藥習(xí)慣不同而存在顯著的區(qū)域差異。我院自2016 年檢出率為4.14%，上升至2020 年的6.87%，且CRE 呈逐年上升趨勢(shì)，提示我院應(yīng)重視加強(qiáng)CRE 感染的綜合防控，延緩甚至阻止CRE 在我院的擴(kuò)散及蔓延。

112 株CRE 中檢出最多的是CRKP，占比49.11%，其次是CRECO，占比33.04%、耐碳青霉烯類(lèi)陰溝腸桿菌（CRECL）占比5.36%，這與2018 年CHINET 研究中有關(guān)CRE 菌株分離率排在前三位菌種相符[9]。本院檢出CRKP 最多，分析原因：①呼吸道分離的病原菌以肺炎克雷伯菌為主[10]，其也是CRE 定植的主要部位之一[11]；②本院收治的患者以肝病、性病和其他傳染病為主，多數(shù)患者本身都有不同程度的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，用藥周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，而重癥患者須長(zhǎng)期住院、臥床，必要時(shí)行插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而使原本定植在氣道的病原菌有機(jī)會(huì)侵入，這些均是CRE 感染和定植的高危因素[12]。本次研究顯示，送檢的標(biāo)本以痰液為主，而無(wú)菌部位采集標(biāo)本占比較小（血液和腹水）＜26%，但其污染小，臨床診斷價(jià)值更大，尤其是血液標(biāo)本。因此，應(yīng)鼓勵(lì)臨床醫(yī)師重視無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢。我院收治的感染CRE 患者中，≥60 歲占比55.36%，占比最高，提示老年患者是感染CRE 的高危人群，應(yīng)重點(diǎn)防控，這與國(guó)外研究報(bào)道相符[13]。

本研究藥敏結(jié)果顯示，我院112 株CRE 對(duì)替加環(huán)素耐藥率最低（4.46%），其次為阿米卡星（13.39%），對(duì)其余常用抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥率，這與陳慧君等[14]報(bào)道的CRE 耐藥情況基本相符。由此表明，我院CRE 表現(xiàn)出多重耐藥，且其耐藥機(jī)制較復(fù)雜，最主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，該酶可水解碳青霉烯類(lèi)藥物，大幅降低藥效。而產(chǎn)碳青霉烯酶主要為A 類(lèi)的KPC，B 類(lèi)的NDM 和D 類(lèi)的OXA-48 等種類(lèi)，我國(guó)主要以產(chǎn)KPC 腸桿菌流行為主[15]。我院CRE 的耐藥率也存在菌種間差異，尤以CRKP 的耐藥率更高，且表現(xiàn)出泛耐藥，即該菌種除僅對(duì)替加環(huán)素（1.82%）、阿米卡星（20%）和哌拉西林/他唑巴坦（20%）耐藥率較低外，對(duì)其余大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高于其它菌種。CRKP 已成為我院CRE 感染的優(yōu)勢(shì)病原菌，CRKP 的感染耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，應(yīng)予以足夠重視，相關(guān)研究報(bào)道中也被重點(diǎn)提及[16-19]。

近年來(lái)，CRE 在全球各地爆發(fā)流行。臨床治療難度大，此次研究顯示我院CRE 對(duì)于替加環(huán)素的耐藥率最低，雖然替加環(huán)素對(duì)CRE 的敏感性較高，但是單用效果并不理想，建議聯(lián)合用藥，如與多粘菌素、氨基糖苷類(lèi)、美羅培南聯(lián)合使用。2015 年新型酶抑制劑復(fù)合頭孢他啶/阿維巴坦（CAZ/AVI）上市，具有較好的應(yīng)用前景，可成為治療重癥感染的首選藥物[20]。CRE 的耐藥基因主要通過(guò)質(zhì)粒傳播，也有相關(guān)報(bào)道在醫(yī)院的污水中檢出CRE[21-23]，表明其可經(jīng)水傳播，食源性傳播的報(bào)道是在印度從海鮮中檢出CRE[24]。因此，也要注意相關(guān)水源和食源的監(jiān)測(cè)。

綜上所述，目前對(duì)于本院CRE 要實(shí)行預(yù)防為主，防治結(jié)合的綜合策略。一方面，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)CRE 感染進(jìn)行個(gè)體化治療，選用抗菌藥物要慎重，切忌濫用。應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)CRE 菌種間耐藥的差異性，精確選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，同時(shí)對(duì)患者盡量避免插管、留置導(dǎo)尿管和機(jī)械通氣等侵襲性操作。另一方面，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率，以減少CRE 的定植和傳播。對(duì)于重點(diǎn)高危人群，如高齡、重癥、免疫力低下人群，可進(jìn)行肛拭子CRE 的主動(dòng)篩查。醫(yī)院院感要做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，尤其是對(duì)CRKP 應(yīng)重點(diǎn)防控，同時(shí)注意環(huán)境的消毒滅菌，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，還有要加強(qiáng)醫(yī)院相關(guān)水源和食物衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)，進(jìn)而達(dá)到全面控制CRE 在院內(nèi)感染和傳播的目的。