宮頸癌放化療的選擇

張 慧

（天津河?xùn)|天鐵醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 涉縣 056404）

宮頸癌（cervical cancer）是女性生殖惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性患者健康安全[1]。隨著近年治療手段的不斷發(fā)展，宮頸癌治療效果顯著提高。尤其是隨著對宮頸癌發(fā)生、發(fā)展機制的深入研究，保留生育手術(shù)的興起，使宮頸癌化療逐漸受到重視。目前，宮頸癌的化療包括同步放化療、術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療及姑息化療，但具體的臨床療效，對患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的改善等尚未完全明確。本文以下就宮頸癌新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息化療、同步放化療效果最新進(jìn)展及治療做一綜述。

1 新輔助化療

新輔助化療（NACT）是指在對宮頸癌患者進(jìn)行局部治療前，首先進(jìn)行一定療程的化療的一種方法，又稱為先期化療[2]。新輔助化療會使局部腫瘤縮小，清除或抑制可能存在微轉(zhuǎn)移病灶，增加腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性，新輔助化療常用藥物為鉑類藥物以及紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、表阿霉素等。以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療反應(yīng)率為78.51%～95.00%[3]。

1.1 術(shù)前新輔助化療 Luo J 等[4]的研究顯示術(shù)前給予紫杉醇+順鉑化療，可有效減小病變范圍，降低腫瘤轉(zhuǎn)移率。方梓羽等[5]研究顯示，對于Ⅰb2～Ⅱb 期宮頸癌患者，術(shù)前化療臨床總有效率87.19%高于直接手術(shù)84.00%（P＜0.05），該結(jié)論證實了新輔助化療可提高治療效果。盧淮武等[6]的報道顯示，宮頸癌新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)患者死亡風(fēng)險低于單純放療患者（P＜0.05）。姜文軒等[7]對ⅠA～ⅡB 期宮頸癌患者采用鉑類為基礎(chǔ)的化療后，進(jìn)行子宮根治性切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨訪3 年無進(jìn)展生存率、5 年總生存率均高于單傳放療患者（P＜0.05）。另有研究顯示[7]，術(shù)前新輔助化療對晚期、巨塊型宮頸癌患者預(yù)后無顯著改善。在王彬等[8]的研究證實新輔助化療后手術(shù)對巨快型ⅠA～ⅡB 期宮頸癌患者較單純放療組治療效果無明顯改善。術(shù)前輔助化療可能面臨失去最佳同步放化療時機的風(fēng)險。對于新輔助化療無滿意緩解率患者，因不能實現(xiàn)手術(shù)治療初衷而進(jìn)行放療治療，可能會使放療療效驟減。因此，對于宮頸癌患者的治療應(yīng)從療效出發(fā)，同時兼顧患者的生存質(zhì)量，但是對于年輕患者，有保留生育或生理功能要求時，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇新輔助化療。

1.2 放療前新輔助化療 目前，已有的研究提示放療前新輔助化療可縮小腫瘤體積，減少腫瘤造成的盆腔變形，促進(jìn)其后的放療順利進(jìn)行，同時可增強腫瘤對放療的敏感性[9]。部分化療藥物，尤其是常用的鉑類具有放療增敏劑的作用。但也有研究持不同觀點，何詠梅[10]的研究指出，放療前輔助化療與單純放療比較，總緩解率無改善，且對于放療具有一定的影響作用。然而大多臨床試驗研究表明，與單純放療比較，放療前輔助化療可顯著提高總緩解率，改善患者生存質(zhì)量。在Jin YM 等[11]的研究中顯示，宮頸癌放療前輔助化療是否獲得效果與不同的化療方案相關(guān)，化療周期小于2 周或順鉑劑量強度大于每周25 mg/m2可降低患者生存期。目前已有臨床研究表明，放療前輔助化療效果與同步放化療基本一致。

2 宮頸癌術(shù)后輔助化療

宮頸癌患者術(shù)后仍然具有高危和中高危因素，通常需要輔助放療，但放療會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，宮頸癌術(shù)后單純化療治療是當(dāng)前臨床研究熱點。研究顯示[12]，我國宮頸癌患者發(fā)病年齡趨于年輕化，平均年齡為44.70 歲，宮頸癌接受子宮根治性切除術(shù)后增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌預(yù)后的獨立危險因素，而化療是否對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有效一直是婦科腫瘤研究的熱點。

在張秀珍等[13]研究顯示，ⅠB～ⅡA 期宮頸癌患者分別進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)后行輔助化療。結(jié)果顯示單純輔助化療3 年無病生存率90.70%、5 年總生存率為94.72%均高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者80.11%、90.03%。表明單純術(shù)后輔助化療對手術(shù)證實有危險因素的ⅠB～ⅡA 期宮頸癌患者有效。我國宮頸癌治療指南（2017）指出，化療可以作為接受廣泛性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病情提示高危因素，即切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁侵犯患者可選擇輔助化療治療，以提高患者生存率。李雪梅等[14]的多項研究中，對60 例術(shù)后病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者，術(shù)后給予單純輔助化療（伊利替康+奈達(dá)鉑）治療，結(jié)果顯示術(shù)后單純化療患者2 年無復(fù)發(fā)生存率為87.65%、5 年無復(fù)發(fā)生存率為86.45%，說明單純輔助化療治療ⅠB～ⅡA 期宮頸癌患者可獲得較理想效果，尤其是2 年無復(fù)發(fā)生存率和5 年無復(fù)發(fā)生存率較高。對于宮頸癌患者，術(shù)后輔助化療是有效的治療方式，可一定程度減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善患者生存期，尤其是年輕宮頸癌患者，術(shù)后化療可有效替代盆腔局部放療，以有效保留陰道、卵巢功能，實現(xiàn)生育功能保留的目的。除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，斷端組織病理學(xué)檢查陽性、淋巴結(jié)呈陽性外，臨床將低分化、腺癌的單一因素也作為輔助化療指征。總之，術(shù)后給予輔助化療應(yīng)以患者生存率為前提，兼顧患者生存質(zhì)量，制定科學(xué)合理的術(shù)后輔助化療計劃。

3 姑息化療

化療是晚期和復(fù)發(fā)宮頸癌治療的主要手段，多數(shù)患者已完成或無法進(jìn)行手術(shù)治療，且放療劑量以及到達(dá)最高上線[15]。同時盆腔復(fù)發(fā)癌灶周圍組織纖維化，血供較差，化療藥物難以進(jìn)入而發(fā)揮療效。單純化療無法改善患者生存率，且過度化療會增加毒副反應(yīng)。姑息化療治療應(yīng)以緩解臨床癥狀和提高患者生存質(zhì)量為原則[16]。目前，姑息化療常用的方法較多，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著靶向化療藥物在宮頸癌化療中的應(yīng)用，化療的同時輔以靶向藥物化療，可能有助于提高療效，但是否可改善患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，尚存在爭議，有待臨床進(jìn)一步研究證實。

4 同步放化療

同時進(jìn)行化療與放療成為同步放化療，該治療方法除了可縮小腫瘤和消滅微小轉(zhuǎn)移病灶外，對放療具有協(xié)同作用。同時放化療與誘導(dǎo)化療比較，周期短，可最大限度減少腫瘤細(xì)胞加速增殖和較差耐受性的產(chǎn)生。

4.1 手術(shù)前同步放化療 對于初診為不能耐受手術(shù)的局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行同步放化療，可降低臨床分期，增加手術(shù)機會[17]。術(shù)前同步放化療與單純放療效果更優(yōu)，主要作用機制為應(yīng)用小劑量化療藥物，增加腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性。術(shù)前腫瘤血管未破壞，化療藥物容易進(jìn)入腫瘤，可提高腫瘤對化療的反應(yīng)效果，減少放療的腫瘤負(fù)荷，進(jìn)一步促進(jìn)宮頸局部腫塊的退縮，減少宮頸浸潤、陰道殘端浸潤的發(fā)生率，降低盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[18]。Pfaendler K 等[19]對30例局部進(jìn)展期宮頸癌患者進(jìn)行研究，盆腔照射治療的同期給予順鉑+氟尿嘧啶化療，放化療結(jié)束2 周后進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果顯示總緩解率為92.19%，2年無進(jìn)展生存率為85.67%，不良反應(yīng)率19%。由此表明同步放療治療局部晚期宮頸癌有效、安全，可為手術(shù)治療奠定基礎(chǔ)，減少術(shù)后并發(fā)癥。雖然臨床不良反應(yīng)略高，但對癥處理后患者大多可耐受。

4.2 手術(shù)后同步放化療 梁朝暉[20]研究顯示，高危早期宮頸癌患者可采用術(shù)后同步放化療，患者耐受性良好，并可較好的控制局部復(fù)發(fā)。劉海霞[21]對150 例宮頸癌患者分別實施放療和放化療（順鉑+紫杉醇化療）治療，結(jié)果顯示，放化療患者5 年生存率73.00%高于單純放療組58.00%（P＜0.05），且放化療組遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率均低于單純放療組。但兩組毒副反應(yīng)，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)后同期放化療可顯著改善宮頸癌患者生存率，降低遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率，且不會增加毒副反應(yīng)，應(yīng)用安全性良好。Ditto A 等[22]研究納入了45 例存在2 個高危因素的宮頸癌患者，根治術(shù)后化療3 個療程，隨后行標(biāo)準(zhǔn)放療，結(jié)果顯示序貫性放化療具有一定有效性，毒副反應(yīng)患者可以耐受。Vici P 等[23]研究顯示，術(shù)后放化療較術(shù)后單純放療可提高患者無進(jìn)展生存率。同時化療3～4 個療程與化療1～2 個療程或不進(jìn)行化療患者生存期有顯著提高。因此，在宮頸癌術(shù)后同步放化療也是提高總體治療療效的重要手段，尤其是對高危因素的患者，可顯著提高生存率。

4.3 單獨應(yīng)用同步放化療 對于中晚期宮頸癌患者推薦放療的同時給予化療治療，與傳統(tǒng)單純放射治療，可提高患者生存率，降低死亡風(fēng)險[24]。在黃衛(wèi)平[25]的研究納入400 例中晚期宮頸管癌患者，分別給予僅單純放療和放化療（順鉑）治療。隨訪5 年同步放化療患者無進(jìn)展生存率為68.23%，高于單純放療患者的40.56%，局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率均低于單純放療患者（P＜0.05）。但是兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Trifiletti DM 等[26]研究顯示，同步放化療可提高1 年無進(jìn)展生存率，預(yù)防遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)，進(jìn)一步降低患者死亡率。但也有學(xué)者認(rèn)為[27]，同步放化療會增加毒副反應(yīng)，且不能改善患者生存期。研究結(jié)果的差異性，可能與化療方案、化療藥物劑量等相關(guān)，加之骨髓抑制為盆腔主要毒副反應(yīng)，限制了存在嚴(yán)重骨髓抑制的化療方案的應(yīng)用。因此，臨床應(yīng)用單藥、聯(lián)合用藥、藥物劑量以及給藥周期等均需要進(jìn)一步深入研究，但臨床仍然應(yīng)用以鉑類為基礎(chǔ)化療方案。

5 總結(jié)

化療是宮頸癌治療的輔助手段，新輔助化療可提高手術(shù)切除率，增加放療效果。術(shù)后化療可提高總緩解率，可作為宮頸癌臨床治療輔助治療手段。同步放化療可提高療效，改善患者生存率，減少遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率。而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的宮頸癌，因手術(shù)和放療對盆腔組織的破壞，化療效果有限?？傊鸦熥鳛閷m頸癌治療的主體，在臨床的具體應(yīng)用上仍存在許多待解決的問題，臨床仍然要不斷的進(jìn)行大量研究，以期改善宮頸癌患者的生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。同時，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情及需求，考慮化療方案用法，以進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。