胸段硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體作用的研究

安士強(qiáng)

（聯(lián)勤保障部隊(duì)九八三醫(yī)院和平院區(qū)麻醉科，天津 300020）

胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural anesthesia）是在胸椎1～5 段棘突間隙內(nèi)穿刺，進(jìn)入硬膜外腔后放置標(biāo)有刻度的導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管間斷注射低濃度局麻藥至硬膜外腔、包圍神經(jīng)根的結(jié)締組織內(nèi)，通過局部浸潤(rùn)到區(qū)域神經(jīng)根，從而可逆性的阻斷控制區(qū)域神經(jīng)根，從而可逆性控制區(qū)域內(nèi)交感神經(jīng)活性的一種微創(chuàng)治療方法[1]。硬膜外麻醉在提供良好的麻醉和鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還有許多非鎮(zhèn)痛方面的作用[2]。本文綜述胸段硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的作用，為臨床圍術(shù)期機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，手術(shù)順利進(jìn)行提供理論依據(jù)。

1 對(duì)心臟及循環(huán)系統(tǒng)的作用

有報(bào)道指出[3]，胸段硬膜外麻醉可降低心臟疾病發(fā)病率進(jìn)而降低術(shù)后死亡率。支配心臟的交感神經(jīng)來自T1～T5脊段，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)與心絞痛、心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常以及冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)生密切相關(guān)[4]。故胸段交感神經(jīng)興奮對(duì)心臟功能會(huì)產(chǎn)生明顯影響，α-腎上腺素能受體興奮，心外膜血管收縮，可使心外膜下血管擴(kuò)張。心肌內(nèi)和心內(nèi)膜下動(dòng)脈主要是β-腎上腺素能神經(jīng)支配，冠狀動(dòng)脈β-受體興奮作用尚未完全清楚，但其興奮的正性變力性和變時(shí)性作用均可導(dǎo)致心率增快、心肌代謝和耗氧量增加。

1.1 冠心病、心肌缺血再灌注影響 胸段硬膜外麻醉對(duì)健康心臟功能有多方面影響。相關(guān)研究中[5]，對(duì)正常人體實(shí)施胸段硬膜外麻醉時(shí)，其血壓水平、心率、心肌收縮力、每搏輸出量都存在不同程度降低。在心功能異?；颊咧袑?shí)施以T1～T5交感神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯為主的高位胸段硬膜外麻醉。結(jié)果顯示全身血液動(dòng)力學(xué)輕微受到影響，但機(jī)體可從交感神經(jīng)阻滯獲得有益效應(yīng)[6]。張佑民等[7]對(duì)常規(guī)抗心絞痛治療無效的26例不穩(wěn)定型心絞痛患者分別實(shí)施常規(guī)抗心絞痛（對(duì)照組）和連續(xù)胸段硬膜外麻醉（實(shí)驗(yàn)組）治療。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者心肌缺血發(fā)生率、缺血發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、疼痛評(píng)分均小于對(duì)照組。由此可見，胸段硬膜外麻醉對(duì)治療難治性心絞痛患者具有良好的抗缺血、抗心絞痛作用。臨床可將其作為不穩(wěn)定和穩(wěn)定心絞痛患者難治性胸痛的輔助治療方法。Bulte CS等[8]證實(shí)在T1～T5段行硬膜外麻醉可有效阻滯缺血心肌區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng)活性，防止心肌缺血加重，即便是在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的情況下同樣具有良好的效果。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，甚至閉塞時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血。而心肌缺血可通過交感神經(jīng)反射，增加心臟交感神經(jīng)活性，使缺血情況加重。臨床通過胸段硬膜外麻醉，降低心率、左室收縮功能，進(jìn)一步使心排血量和平均動(dòng)脈壓降低。提示胸段硬膜外麻醉對(duì)缺血性心肌病有效性不局限于麻醉引起的動(dòng)力學(xué)變化，還可一定程度降低應(yīng)激反應(yīng)。

通過以上研究證實(shí)了胸段硬膜外麻醉在治療和防治心絞痛、心肌梗塞的作用機(jī)制。主要表現(xiàn)在：①通過降低心率，改善狹窄段冠脈和遠(yuǎn)端舒張功能，重新分配血流，增加缺血區(qū)域和非缺血區(qū)、心內(nèi)膜和心外膜血流比，以緩解心肌中毒和減少梗死范圍；②緩解疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)一年期的凝血功能激活，改善高凝狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間；③提高心率失常閾值，降低心律失常發(fā)生率。

1.2 擴(kuò)張性心臟病的影響 簡(jiǎn)文亭等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)上胸段硬膜外阻滯可改善擴(kuò)張性心臟病舒張和收縮功能障礙、延遲反應(yīng)。分析認(rèn)為通過抑制過度激活的神經(jīng)激素系統(tǒng)，修正失調(diào)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制凋亡逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，可提高全身臟器有效灌注和供氧情況，改善機(jī)體代謝功能，進(jìn)一步改善心功能，促進(jìn)擴(kuò)張性心臟病預(yù)后的改善。

2 對(duì)肺臟的作用

2.1 術(shù)后肺功能影響 目前，大的腹部和胸外科手術(shù)通常會(huì)發(fā)生術(shù)后肺功能障礙。疼痛較輕的患者更容易克服呼吸功能障礙。但有研究指出[10]，并沒有發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與肺功能的恢復(fù)有明顯的相關(guān)性。由此可見其他因素參與術(shù)后肺功能障礙。例如反射性膈神經(jīng)抑制、胸廓順應(yīng)性改變等均可能導(dǎo)致肺功能障礙。有研究顯示[11]，硬膜外麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善高危患者術(shù)后肺功能和預(yù)后，影響術(shù)后肺功能的因素較多。在開胸手術(shù)中，采用胸段硬膜外阻滯，可降低術(shù)中全麻藥用量，減少術(shù)后肌松藥物殘留，縮短拔管時(shí)間。但是相關(guān)研究表明[12]，胸段硬膜外麻醉復(fù)合麻醉雖然可提早拔管，預(yù)防肺部并發(fā)癥，但是對(duì)降低致死率和住院時(shí)間無明顯影響。故胸段硬膜外麻醉會(huì)一定程度影響肺功能障礙，但具體的作用機(jī)制尚未明確。

2.2 單肺通氣肺內(nèi)分流和動(dòng)脈血氧合的影響 在開胸手術(shù)中，單肺通氣造成肺通氣側(cè)肺缺氧，肺泡受缺氧刺激產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)，例如血栓素、肽類內(nèi)皮素等，均具有較強(qiáng)的肺血管收縮作用，從而會(huì)產(chǎn)生缺氧性肺血管收縮，造成肺血管阻力增加，減少肺內(nèi)分流，提高氧分壓。原則上，胸段硬膜外麻醉可通過抑制心肺交感神經(jīng)，使肺血管擴(kuò)張，降低肺血管阻力而影響平均動(dòng)脈壓，增加肺內(nèi)分流，降低氧分壓。但是當(dāng)前多項(xiàng)研究結(jié)果存在差異。段玉屏[13]研究發(fā)現(xiàn)，低胸段的硬膜外阻滯由于交感及副交感神經(jīng)同時(shí)被阻滯，對(duì)全身氧供氧耗無明顯影響。而辛學(xué)東等[14]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外麻醉可增加肺分流和動(dòng)脈血氧交換，且不會(huì)削弱動(dòng)脈壓，相反會(huì)增加血液從缺氧肺泡轉(zhuǎn)移而提高氧分壓。所以，胸段硬膜外麻醉會(huì)影響平均動(dòng)脈壓，增加肺內(nèi)分流，降低氧分壓，但對(duì)全身血氧無明顯影響。

3 對(duì)胃腸道功能的作用

高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和危重患者，內(nèi)臟灌注不足會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率。灌注不足通過交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，造成血流從內(nèi)臟器官移出，或影響微血管網(wǎng)內(nèi)血流的再分布。內(nèi)臟灌注不足一般會(huì)造成黏膜通透性增強(qiáng)、內(nèi)毒素血癥以及多器官衰竭。有研究指出[15]，術(shù)中、術(shù)后硬膜外局部應(yīng)用麻藥可避免內(nèi)臟微血管灌注減少，縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。在Wang X 等[16]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)胸段硬膜外麻醉可顯著促進(jìn)胃遠(yuǎn)端微循環(huán)灌注，增強(qiáng)胃及腸的活力。反之另一項(xiàng)研究中，未觀察到胸段硬膜外麻醉對(duì)腸的血流灌注效益。因?yàn)檠饕蚱骄鶆?dòng)脈壓下降，而被限制。但沈艷喜等[17]文獻(xiàn)指出，胸段硬膜外麻醉會(huì)引起肝臟血流灌注的相關(guān)性下降，給予麻黃類藥物會(huì)加重該下降。王慧英[18]的研究指出，胸段硬膜外麻醉在確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，可減輕內(nèi)毒素血癥期間對(duì)胃腸道的灌注影響。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時(shí)胸段硬膜外麻醉可促進(jìn)胃黏膜血流。腸道收縮活性受各種神經(jīng)、體液因素影響，副交感和交感神經(jīng)分布具有促進(jìn)和抑制胃腸動(dòng)力的作用。腸麻痹是腹部大手術(shù)后常見并發(fā)癥，這是因?yàn)槲改c功能暫時(shí)性受到抑制。胸段硬膜外麻醉可通過阻滯感受傷害傳入神經(jīng)和胸腰段交感神傳出纖維，以維持副交感神經(jīng)傳出纖維的功能，從而縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間。在Fudim M 等[19]全身麻醉復(fù)合胸段硬膜外麻醉對(duì)腔鏡食管癌根治術(shù)患者胃腸功能影響研究中，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間短于對(duì)照組，腸脹氣、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組。總之，臨床有較多關(guān)于胸段硬膜外麻醉均可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但也有研究結(jié)論并不一致，有待臨床進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

4 對(duì)免疫系統(tǒng)的作用

目前，關(guān)于術(shù)后免疫功能的研究大多體現(xiàn)在淋巴細(xì)胞、細(xì)胞因子的釋放方面。相關(guān)研究顯示[20]，相對(duì)于全憑靜脈麻醉，外傷患者應(yīng)用硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉可更好的保護(hù)淋巴細(xì)胞活性，增加細(xì)胞因子活性，例如白細(xì)胞介素等。在竇艷偉等[21]的研究中，分析胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻對(duì)胸科手術(shù)患者早期恢復(fù)及免疫功能的影響。結(jié)果顯示，復(fù)合組患者主呼吸恢復(fù)時(shí)間、自主睜眼時(shí)間和拔除氣管插管時(shí)間均短于對(duì)照組，且血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、Thl/Th2 細(xì)胞的水平均低于對(duì)照組。由此可見，胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻可抑制Thl/Th2，保護(hù)機(jī)體免疫功能，減少炎癥因子釋放，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)硬膜外阻滯對(duì)免疫系統(tǒng)的作用，可能是由于有效減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，具體的影響在一定程度上難以評(píng)估，需要進(jìn)一步了解和研究。

5 對(duì)血液系統(tǒng)的作用

有研究顯示[22，23]，硬膜外阻滯可減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的血小板活化和凝血機(jī)制激活，且局麻吸收后人血產(chǎn)生的血濃度足以直接阻滯血小板聚集、降低血漿和全血的粘滯性。Opthof T 等[24]曾應(yīng)用硬膜外復(fù)合麻醉，通過抑制交感神經(jīng)作用與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減少血栓形成，提高抗凝血酶活性，預(yù)防肺栓塞、心肌梗死的發(fā)生。因此，胸段硬膜外麻醉可一定程度穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)與體內(nèi)微循環(huán)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

6 對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的作用

手術(shù)麻醉過程中會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，造成細(xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)的釋放，進(jìn)而引發(fā)一系列的生理和新陳代謝改變。持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，一定程度影響患者預(yù)后。張強(qiáng)[25]研究表明，在上腹部手術(shù)中，硬膜外神經(jīng)阻滯患者血糖低于單純麻醉患者。皮質(zhì)醇是由腎上皮質(zhì)束狀帶分泌的一種糖皮質(zhì)激素，手術(shù)創(chuàng)傷可激發(fā)垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，激發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其在體內(nèi)水平顯著升高，其水平可一定程度反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平的強(qiáng)弱。有報(bào)道顯示，胸段硬膜外患者術(shù)后皮質(zhì)醇升高，但其水平低于單純?nèi)榛颊?。由此可見，硬膜外?fù)合全麻更有利于抑制早期應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子釋放。

7 總結(jié)

與單純?nèi)楸容^，胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻可以提供更有益的作用。例如可以減少圍術(shù)期心肌梗塞，降低術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率，促進(jìn)呼吸功能和胃腸功能，保護(hù)免疫功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定等。同時(shí)胸段硬膜外麻醉可提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，且在治療其他疾病方面扮演著不同的角色。此外，胸段硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)，使血管擴(kuò)張，引起血壓下降等作用，可為治療高血壓、惡性心律失常、難治性心絞痛等提供新的思路。