肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療成人肱骨小頭骨折的效果及對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的影響

唐 弢，鄺 偉

（成都骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，四川 成都 610000）

肱骨小頭骨折（humeral head fracture）是臨床少見的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，約占肘部骨折的1%，肱骨遠(yuǎn)端骨折的6%[1]。肱骨小頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，沒有軟組織附著，骨折后無法通過軟組織的牽拉進(jìn)行復(fù)位[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肱骨小頭骨折治療方法也實(shí)現(xiàn)從閉合復(fù)位、固定和碎片切除向開放復(fù)位的轉(zhuǎn)變，如克氏針、空心螺釘和Herbert 螺釘?shù)葍?nèi)固定[3]。手術(shù)切開復(fù)位主要包括肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路、肘關(guān)節(jié)前方入路以及肘后正中經(jīng)鷹嘴截骨入路[4]。不同手術(shù)入路具有不同的特點(diǎn)，對(duì)于肱骨小頭骨折，手術(shù)入路的選擇直接影響手術(shù)效果[5]。本研究結(jié)合2014 年2 月～2019 年8 月我院創(chuàng)傷骨科接診的42 例成人肱骨小頭骨折患者為研究對(duì)象，分析外側(cè)入路治療肱骨小頭骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年2 月～2019 年8 月成都骨科醫(yī)院接診的42 例成人肱骨小頭骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各21 例。對(duì)照組男性11 例，女性10 例；年齡33～68歲，平均年齡（45.10±1.45）歲；骨折位置：左側(cè)11例，右側(cè)10 例；骨折類型：ⅠA 型1 例，ⅡA 型3 例，ⅡB 型2 例，ⅢA 型5 例，ⅢB 型10 例。觀察組男性9 例，女性12 例；年齡34～66 歲，平均年齡（44.98±1.80）歲；骨折位置：左側(cè)8 例，右側(cè)13 例；骨折類型：ⅠA 型2 例，ⅡA 型3 例，ⅡB 型1 例，ⅢA 型4例，ⅢB 型11 例。兩組年齡、性別、骨折位置、骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合成人肱骨小頭骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)X 線片確診[7]；③均為閉合性新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間均為骨折后3～9 d。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肘關(guān)節(jié)存在脫位者；②合并精神障礙或語言障礙；③合并肘關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)周圍部位出現(xiàn)感染者以及患有關(guān)節(jié)炎疾病病史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用經(jīng)肘后尺骨鷹嘴截骨入路開復(fù)位內(nèi)固定治療：仰臥位，全麻，患側(cè)上臂近1/3 位置放置氣囊止血帶，患肢呈屈肘位置于胸前。自肘后正中鷹嘴近端切口長(zhǎng)約5 cm，弧形繞過鷹嘴內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)延伸約5～10 cm，向兩側(cè)沿淺筋膜下銳性游離至肱骨內(nèi)外側(cè)髁，解剖游離尺神經(jīng)，橡皮條牽引保護(hù)，沿肱三頭肌向兩側(cè)分離，使用微型擺鋸于距鷹嘴尖端約2 cm 行V 型截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌肌腱向肱骨近端翻轉(zhuǎn)。屈曲肘關(guān)節(jié)充分顯露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，不需要?jiǎng)冸x內(nèi)外側(cè)髁上韌帶或肌腱起點(diǎn)。徹底清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫及小的碎骨片后，準(zhǔn)確復(fù)位肱骨小頭骨折塊，經(jīng)克氏針或?qū)п樑R時(shí)固定后，根據(jù)骨折塊的大小和方向應(yīng)用螺釘對(duì)骨折塊進(jìn)行前后、后前、內(nèi)外、外內(nèi)等多個(gè)方向的加壓固定，累及外髁或后髁粉碎者，加用微型鎖定鋼板固定，直視下確保螺釘未進(jìn)入尺骨鷹嘴窩和冠狀突窩，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。復(fù)位鷹嘴后將2 枚克氏針沿鷹嘴平行穿入，尖端穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)或至髓腔，自尺骨截骨線遠(yuǎn)側(cè)2～4 cm 處骨脊下橫行鉆孔，鋼絲張力帶固定。被動(dòng)屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié)無阻礙或摩擦感，原位放置尺神經(jīng)，放松止血帶，生理鹽水沖洗后止血，放置引流管閉合傷口。

1.3.2 觀察組 采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路內(nèi)固定治療：體位、麻醉均同對(duì)照組，常規(guī)消毒、鋪巾，皮膚切口以肱骨外髁為中心，向遠(yuǎn)端延伸至橈骨頭以遠(yuǎn)2 cm，遠(yuǎn)端于指總伸肌腱前方與伸腕短肌間隙進(jìn)入，近側(cè)沿肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴切開，切開關(guān)節(jié)囊，將橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌自肱骨外髁起點(diǎn)部分剝離，顯露肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)及橈骨小頭，通?？梢钥吹诫殴切☆^及滑車向前、上移位，將骨塊用克氏針臨時(shí)固定，如后側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮，需要將后側(cè)壓縮關(guān)節(jié)面復(fù)位后，再將復(fù)位肱骨小頭及滑車，最終將骨折塊用空心加壓螺釘固定?；囌蹓K用螺釘橫向固定于內(nèi)側(cè)髁，如果有外髁或后側(cè)區(qū)域骨折，可根據(jù)情況選用鋼板固定，術(shù)中評(píng)估肱骨小頭折塊的穩(wěn)定性，必要時(shí)前側(cè)可用抗滑移鋼板固定，阻擋肱骨小頭上移。

兩組患者術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患肢外固定支具屈肘90°位固定。術(shù)后第2 天拔出引流管，開始上肢肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，被動(dòng)小范圍屈伸肘關(guān)節(jié)，術(shù)后4 周解除外固定支具。術(shù)后定期隨訪，指導(dǎo)患者功能康復(fù)，定期復(fù)查X 片，觀察骨折愈合情況及有無異位骨化。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間）、Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度以及并發(fā)癥（切口感染、肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、橈神經(jīng)深支癥）發(fā)生情況。Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分應(yīng)用于橈骨頭骨折的臨床評(píng)價(jià)，活動(dòng)度40 分，力量20 分，穩(wěn)定性5 分，疼痛35 分，滿分為100 分，其中95～100 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為可，0～59 分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較 兩組治療后Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）

表2 兩組Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較 觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為（114.20±4.06）°，大于對(duì)照組的（102.33±3.72）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.465，P=0.000）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪1 年，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療肱骨小頭骨折具有良好的臨床效果。肘關(guān)節(jié)軟組織附著多，軟骨下骨支撐薄弱，解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定具有很高的挑戰(zhàn)性，尤其是波及到后側(cè)的骨折需要更高的復(fù)位技術(shù)，而且肘關(guān)節(jié)功能通?；謴?fù)較不理想[7-9]。切開復(fù)位治療肱骨小頭骨折手術(shù)模式目前尚未形成統(tǒng)一定論，常用手術(shù)入路方式也有多種類型，前方入路顯露范圍較局限，內(nèi)固定操作空間相對(duì)較小，而且較難修復(fù)肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊前部的損傷，且容易損傷橈神經(jīng)，適用于比較簡(jiǎn)單的骨折類型[10]。而鷹嘴截骨入路，軟組織剝離多，對(duì)創(chuàng)傷大，術(shù)后粘連較重，對(duì)前側(cè)的折塊顯露及固定比較困難[11]。外側(cè)入路是目前臨床上治療肱骨小頭骨折的最常用的一種入路方式，刀口全部走行于肘外側(cè)，術(shù)后刀口瘢痕不會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，同時(shí)入路過程中未損傷的外側(cè)副韌帶可盡量保持完整，一定程度減小手術(shù)操作難度，但該手術(shù)方式的治療有效性、安全性尚存在爭(zhēng)議，需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療成人肱骨小頭骨折手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者的恢復(fù)，為良好的手術(shù)效果奠定基礎(chǔ)，該結(jié)論與嚴(yán)光建等[13]研究基本一致，表明該術(shù)式入路具有一定的臨床應(yīng)用效果，考慮原因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)外側(cè)入路術(shù)野清晰，操作簡(jiǎn)單，損傷小，可促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行，進(jìn)一步縮短時(shí)間，減少術(shù)中出血量。治療后兩組Broberg-Morrey 肘關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），提示肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路關(guān)節(jié)復(fù)位確切，可提高肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效預(yù)防運(yùn)動(dòng)受限、功能障礙問題。同時(shí)觀察組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0.05），表明此手術(shù)方法可較好的恢復(fù)患者肘關(guān)屈伸活動(dòng)度，該結(jié)論與周子紅等[14]研究報(bào)道相似。此外，隨訪1 年，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，低于對(duì)照組的19.05%（P＜0.05），提示該手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者康復(fù)，應(yīng)用安全性良好。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路治療成人肱骨小頭骨折效果確切，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，可促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為臨床治療成人肱骨小頭骨折的重要手術(shù)入路。但本研究納入例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間對(duì)研究結(jié)果加以證實(shí)。