小兒外科手術(shù)麻醉中雙管喉罩的作用分析

文/胡雅姣

小兒外科患者因其自身抵抗力差，生理功能不完善等因素，對手術(shù)麻醉提出更高的要求，傳統(tǒng)臨床中多采用氣管插管麻醉，但是存在插管難度大、不良反應(yīng)多等弊端。喉罩是一種人工喉腔通氣道，操作簡便、無創(chuàng)、不損傷氣道黏膜，對患者呼吸系統(tǒng)影響小。雙管喉罩是一種新型的雙管設(shè)計改良喉罩，可防止患兒誤吸，安全性更高，在兒科臨床中價值顯著[1]。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，并整合文獻(xiàn)資料，針對雙管喉罩在小兒外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用及其價值作如下綜述。

1 雙管喉罩的分類和特點

相對于“管套管”這種器官插管的密封機(jī)制，喉罩所采取的“端對端”密封機(jī)制不會將氣道和食管隔離開，一旦密封效果不佳，就會導(dǎo)致誤吸發(fā)生。為減少誤吸的發(fā)生，雙管喉罩這種具備胃食管引流功能的喉罩應(yīng)運而生。常見的雙管喉罩主要有以下幾種。

1.1 喉罩——Proseal

Proseal是由醫(yī)用硅膠制作而成，喉罩分為食管引流管和通氣導(dǎo)管，有效隔離呼吸道和消化道，其中通氣導(dǎo)管是鋼絲螺紋導(dǎo)管，其可彎曲性使其具備防擠壓和防彎折的優(yōu)點。與通氣導(dǎo)管相平行的食管引流管，內(nèi)有牙墊連接，可在牢固喉罩的同時減少喉罩位移，又能防止將導(dǎo)管咬閉[2]。此外，Proseal喉罩具有與人體生理結(jié)構(gòu)更加匹配的通氣罩囊，圓錐狀的遠(yuǎn)端設(shè)計可以緊密貼合人體口腔食管的上括約肌上方結(jié)構(gòu)，并增加通氣罩與患者喉周的接觸面積。

1.2 喉罩——I-gel

I-gel喉罩是一款無需充氣的喉罩，是一種由特殊醫(yī)療級熱塑彈性體制造而成的，質(zhì)地十分柔軟，其彎曲度設(shè)計符合人體口腔結(jié)構(gòu)，貼合咽喉的生理曲度，喉罩中有便于固定的牙墊，但是有研究顯示這種喉罩前段插入時比較容易彎折，插入后容易脫出，影響通氣效果[3]。I-gel喉罩的罩囊設(shè)計類似“碗”狀，不需要通氣即可使用，操作簡便，在急救復(fù)蘇中可快速建立人工氣道。因I-gel喉罩材質(zhì)特點，可隨著溫度的升高而塑形，進(jìn)而契合咽喉部的生理結(jié)構(gòu)，密封性更佳，其柔軟的質(zhì)地也會削減管道對咽喉部的傷害，減少疼痛感。此外，I-gel喉罩的會厭架設(shè)計不但能夠達(dá)到緊密貼合和密封氣道的目的，并能夠避免會厭下折引起呼吸道梗阻，安全性較高。

1.3 喉罩——Supreme

這款喉罩的材質(zhì)為PVC，通氣管道為扁橢圓形，符合咽喉部的生理曲度，且具有一定的硬度和韌性，無需手指輔助即可置入口腔中，不容易折扭。牙墊及其固定柄的設(shè)計使其固定效果更佳。此外，這種喉罩套囊內(nèi)部壓力較低，但是罩囊的密閉壓高，可以在確保其密閉性的同時降低缺血壞死發(fā)生的可能性。

2 小兒雙管喉罩的適應(yīng)癥和禁忌證

2.1 小兒雙管喉罩的適應(yīng)癥

對于接受纖支鏡或MIR影響檢查的患兒，進(jìn)行短期擇期手術(shù)的患兒，新生兒復(fù)蘇和插管困難時的引導(dǎo)插管或通氣插管操作均可使用雙管喉罩[4]。

2.2 小兒雙管喉罩的禁忌癥

根據(jù)患兒的不同疾病癥狀及程度將小兒雙管喉罩的禁忌證分為相對禁忌證和絕對禁忌證。

第一，相對禁忌證：接受側(cè)臥位手術(shù)或頭頸部手術(shù)等，不容易完成器官插管操作或不宜接近氣道的患兒；高肺阻力患兒或肺順應(yīng)性降低的患兒；預(yù)知插管操作難度大的患兒或存在插管困難史者。

第二，絕對禁忌證：胃部充盈，未攝入食物的患兒；口腔咽喉部張開度小的患兒；氣管軟化或受壓的患兒；咽喉部存在水腫、血腫或膿腫的咽喉部病變患兒；存在胃內(nèi)容物反流、腸梗阻等反流危險的患兒[5]。

3 雙管喉罩在小兒外科臨床中的應(yīng)用優(yōu)勢

小兒患者在接受外科手術(shù)時，經(jīng)常因其好奇、多動的天性以及較低的配合依從度而無法開展，局麻操作無法滿足手術(shù)的要求，需要進(jìn)行全身麻醉處理。這種情況下，外科臨床中常用的氧氣供給路徑有以下三種：即氣管、面罩、喉罩。

氣管插管是臨床中最常見的麻醉措施，不受手術(shù)的種類限制，在短小手術(shù)和長時間手術(shù)中都頗具可行性。但是，兒童患者的咽喉部位及呼吸道相對狹窄、皮膚更嫩，喉鏡置入難度大，經(jīng)常發(fā)生插管困難情況。插管置入對咽喉部位的刺激較大，會引起較大的血流動力學(xué)波動，需深度麻醉操作才可行，但是在短小手術(shù)中采用深度麻醉會導(dǎo)致手術(shù)結(jié)束后患兒不能及時蘇醒，限制手術(shù)和后期治療的開展。另外氣管插管操作會增加軟組織損傷、聲門受損等并發(fā)癥發(fā)生率。

面罩通氣是適用于短小手術(shù)的麻醉方式，具有刺激小、蘇醒快、無需置入等優(yōu)勢，但是不適用于較長時間手術(shù)麻醉和接受頭面部手術(shù)的患兒，密閉性不佳，容易漏氣，麻醉時容易引起二氧化碳潴留。

雙管喉罩的應(yīng)用能夠有效彌補上述兩種麻醉通氣方式的不足，并且應(yīng)用操作簡便，對患兒的刺激小，可以緊密貼合患兒咽喉部的生理解剖，密閉性佳，對咽喉部位刺激小，安全性高，越來越廣泛的應(yīng)用于小兒外科手術(shù)的臨床之中。

4 小兒外科雙管喉罩通氣的弊端及對策

盡管雙管喉罩不斷更新和改進(jìn)，但是在臨床中不能確保萬無一失，仍然不能完全取代面罩通氣和氣管插管通氣。在小兒外科臨床應(yīng)用中仍存在以下安全隱患和并發(fā)癥。

4.1 漏氣

一旦操作不當(dāng)或特殊因素導(dǎo)致喉罩密閉不佳，發(fā)生漏氣現(xiàn)象，不但會導(dǎo)致胃脹氣，引起胃內(nèi)容物反流或誤吸，還會對手術(shù)室空氣造成污染，易發(fā)感染。導(dǎo)致雙管喉罩漏氣的可能因素有：第一，喉罩型號選擇不當(dāng)。通常臨床依據(jù)患者的體重，結(jié)合“三指寬度法”進(jìn)行雙管喉罩的選擇[6]；第二，對位不良。喉罩置入后位置貼合不佳，過深或過淺置入都可能引起漏氣；第三，氣道壓力高。對于這種情況應(yīng)積極檢查，尋找氣道壓力高的影響因素，若因腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)立即拔出雙管喉罩，改氣管插管通氣。

4.2 喉痙攣

文獻(xiàn)研究顯示小兒發(fā)生喉痙攣的概率高達(dá)1.74%，而成人為0.87%[7]。使用雙管喉罩通氣時期喉痙攣的發(fā)生率也明顯高于面罩通氣，這主要是由于麻醉不深入時置入喉罩或拔除喉罩產(chǎn)生的刺激引起，或因患兒自體分泌物刺激、手術(shù)刺激、吸痰刺激等導(dǎo)致。通常在加深麻醉或給予氧氣吸入后即可得到改善，對于痙攣嚴(yán)重的病人可以使用即送藥物環(huán)節(jié)，再改氣管插管或重新置入雙喉管。

4.3 誤吸、反流

盡管雙管喉罩可以借助胃管通過食管引流的方式作負(fù)壓吸引的方式來降低反流和誤吸的發(fā)生率，但是仍然無法完全避免，這主要是由于小兒胃部內(nèi)容物多，PH水平低，胃內(nèi)壓力高，容易引起反流，造成誤吸。同時，麻醉操作和手術(shù)操作會削減食管括約肌的張力，減少患兒屏氣、咳嗽等正常的自我保護(hù)生理反射。此外，因喉罩不對位或患兒生理結(jié)構(gòu)的差異，雙管喉罩無法將氣管和食道有效隔離開，再有咳嗽或麻醉變淺、手術(shù)刺激等影響，很容易引起反流和誤吸的危險事件。

4.4 CO2潴留

如果喉罩置入后繼續(xù)保持患兒自主呼吸則會因潮氣量不足或呼吸頻率緩和而導(dǎo)致CO2潴留，對此，應(yīng)加強術(shù)中監(jiān)測，必要時給予呼吸間斷性輔助，以免發(fā)生.CO2潴留。推薦存在自主呼吸的患兒采用壓力支持通氣模式。