基層醫(yī)院脛骨骨折鎖定板內(nèi)固定失敗的logistic分析及對(duì)策研究

程良才 張文聰 王志旭

【摘要】 目的：采用單因素和多因素logistic分析基層醫(yī)院脛骨骨折鎖定板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防措施。方法：回顧性分析本院2014年5月-2018年5月脛骨骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的116例患者的臨床資料，其中內(nèi)固定失敗25例，其中傷口皮膚壞死3例，內(nèi)固定物松動(dòng)5例，鋼板斷裂7例，骨不連4例，骨延遲愈合6例。采用單因素和多因素logistic分析鎖定板內(nèi)固定失敗可能的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、骨折類型、感染、鋼板長度、螺釘密度、骨斷端分離和負(fù)重時(shí)間。結(jié)果：單因素logistic分析發(fā)現(xiàn)現(xiàn)感染、鋼板長度過短、螺釘密度過密、骨斷端分離>5 cm和負(fù)重時(shí)間≤6周均是鎖定板內(nèi)固定失敗的影響因素（P<0.05），年齡、性別、骨折類型均不是鎖定板內(nèi)固定失敗的影響因素（P>0.05）。將單因素logistic分析中P<0.05的變量進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染、鋼板長度過短、螺釘密度過密、骨斷端分離>5 cm和負(fù)重時(shí)間≤6周均是鎖骨板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：感染、螺釘密度過密、鋼板長度過短、骨斷端分離和負(fù)重時(shí)間是脛骨骨折鎖定板內(nèi)固定失敗的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)后預(yù)防感染、選擇適當(dāng)?shù)穆葆敂?shù)量，減少骨折斷端間隙，延遲負(fù)重時(shí)間是降低內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵措施。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折 鎖定板內(nèi)固定 失敗 logistic分析 對(duì)策

Logistic Analysis and Countermeasures of Failure of Internal Fixation of Tibial Fracture Locking Plate in Primary Hospitals/CHENG Liangcai， ZHANG Wencong， WANG Zhixu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -135

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of internal fixation failure of tibial fracture locking plate in primary hospitals using single factor and multivariate logistic， and proposing preventive measures. Method： Clinical data of 116 patients with internal fixation with locking plate for tibial fracture in our hospital from May 2014 to May 2018 were retrospectively analyzed. Among them， there were 25 cases of internal fixation failure， including 3 cases of wound skin necrosis， 5 cases of internal fixation loosening， 7 cases of plate fracture， 4 cases of bone nonunion， and 6 cases of delayed bone healing. Univariate and multivariate logistic analyses were used to analyze possible risk factors for failure of locking plate internal fixation， including age， sex， fracture type， plate length， screw density， fracture end separation， and loading time. Result： Univariate logistic analysis showed that infection， too short plate length， too dense screw density， bone fracture >5 cm and loading time ≤6 weeks were all influential factors for failure of internal fixation of the locking plate （P<0.05）. Age， sex and fracture type were not the influencing factors for failure of locking plate internal fixation （P>0.05）. Multivariate logistic analysis showed that infection， too short plate length， too dense screw density， >5 cm of bone fracture separation and loading time ≤6 weeks were all risk factors for failure of clavicular plate internal fixation （P<0.05）. Conclusion： Infection， high screw density， short plate length， fracture end separation and loading time are the main risk factors for failure of internal fixation of locking plate for tibial fracture. Postoperative prevention of infection， selection of appropriate number of screws， reduction of fracture gap， delay loading time are the key measures to reduce the failure of internal fixation.

[Key words] Tibial fractures Locking plate internal fixation Failure Logistic analysis Countermeasures

First-authors address： Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming City， Maoming 525400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.031

脛骨骨折是骨科常見的疾病，作為人體支架的骨骼，脛骨是進(jìn)行活動(dòng)的杠桿，以肌肉為動(dòng)力，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)進(jìn)行活動(dòng)[1]。脛骨骨折治療的目的不僅是恢復(fù)骨骼正常的支架結(jié)構(gòu)，更重要的是恢復(fù)肢體的活動(dòng)功能，內(nèi)固定發(fā)展的過程中，早期內(nèi)固定需要進(jìn)行石膏外固定保證效果，但是加強(qiáng)固定的同時(shí)，限制了關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[2]。在內(nèi)固定材料不斷發(fā)展的背景下，內(nèi)固定不僅能提高骨折的愈合率，亦能改善患者的生活質(zhì)量[3]。但是內(nèi)固定治療脛骨骨折并不一定都有效，存在失敗的情況[4]。本研究對(duì)116例脛骨骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的患者進(jìn)行研究，應(yīng)用單因素和多因素logistic分析基層醫(yī)院脛骨骨折鎖定板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，并提出預(yù)防措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2014年5月-2018年5月脛骨骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的患者116例，其中男72例，女44例;年齡20～79歲，平均（43.68±3.52）歲;骨折類型：簡單骨折30例，粉碎性骨折86例;內(nèi)固定失敗25例，其中傷口皮膚壞死3例，內(nèi)固定物松動(dòng)5例，鋼板斷裂7例，骨不連4例，骨延遲愈合6例。內(nèi)固定失敗時(shí)間為內(nèi)固定手術(shù)后2～15個(gè)月，平均（5.41±1.60）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)過CT確診為脛骨骨折;（2）單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期使用激素;（2）伴有其他器官功能障礙。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 納入評(píng)價(jià)的因素包括年齡、性別、骨折類型、感染、鋼板長度（鋼板有效長度為兩顆最遠(yuǎn)的螺釘之間的長度，<骨折線的3倍為過短）、螺釘密度（螺釘數(shù)量/鋼板釘孔>0.6為過密）、骨斷端分離（術(shù)后2個(gè)月X線測(cè)定骨折端皮質(zhì)缺損>5 mm）、負(fù)重時(shí)間（<6周為過早負(fù)重），患者的臨床資料情況見表1。內(nèi)固定失敗包括鋼板斷裂、鋼板松弛、螺釘斷裂。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。采用單因素logistic回歸分析內(nèi)固定失敗的影響因素，采用多因素logistic回歸分析內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎖定板內(nèi)固定失敗的單因素logistic分析 單因素logistic分析發(fā)現(xiàn)感染、鋼板長度過短、螺釘密度過密、骨斷端分離>5 cm和負(fù)重時(shí)間≤6周均是鎖定板內(nèi)固定失敗的影響因素（P<0.05），年齡、性別、骨折類型均不是鎖定板內(nèi)固定失敗的影響因素（P>0.05），見表2、3。

2.2 鎖定板內(nèi)固定失敗的多因素logistic分析 將表3中P<0.05的變量進(jìn)行多因素logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染、鋼板長度過短、螺釘密度過密、骨斷端分離>5 cm和負(fù)重時(shí)間≤6周均是鎖骨板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表4。

2.3 內(nèi)固定失敗的處理方法 對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，常規(guī)應(yīng)用MIPO技術(shù)顯露至骨膜，在骨膜外鈍性或銳性分離周圍軟組織保護(hù)骨膜，骨膜外置入鋼板固定，尖刀切開骨膜鉆孔，選擇長度合適的鎖定螺釘固定，傷口放置引流管，縫合傷口。如果無明顯的軟組織損傷，無須清創(chuàng)，復(fù)位撕裂的骨膜保證骨膜的完整性。亦可以采用外固定治療，調(diào)整高度和松緊度。

3 討論

本研究顯示感染是鎖骨板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，由于骨折內(nèi)創(chuàng)傷存在，感染成為常見的并發(fā)癥，當(dāng)患者發(fā)生感染后影響肢體功能，出現(xiàn)功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[5]。因此臨床上術(shù)后必須預(yù)防感染的發(fā)生。

本研究顯示骨斷端分離>5 cm是影響鎖定板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。骨折復(fù)位不良、斷端分離、粉碎性骨折存在骨斷端分離和骨吸收亦導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。骨質(zhì)是影響骨折愈合的關(guān)鍵，骨斷端分離后骨折端失去平衡，肌肉失去骨皮質(zhì)的支撐，鋼板對(duì)側(cè)骨斷端分離使鋼板承受不斷增加的彎曲應(yīng)力，導(dǎo)致鋼板或螺釘斷裂，因此手術(shù)中盡量做到骨折端解剖復(fù)位，避免骨斷端分離[6]。自體植骨是治療骨斷端分離的標(biāo)準(zhǔn)，植骨能夠生成圍繞在骨斷端表面的骨痂，保護(hù)骨組織和內(nèi)固定物，使其順利愈合[7]。骨斷端分離修復(fù)后內(nèi)固定才能擁有較大的穩(wěn)定性。本組骨不連4例，骨延遲愈合6例，均于再次手術(shù)應(yīng)用自體骨移植達(dá)到愈合。

本研究顯示鋼板過短、螺釘密度過密是鎖定板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。與傳統(tǒng)加壓板相比，螺釘和鋼板存在成角界面，對(duì)骨組織有很強(qiáng)的把持力，螺釘不易拔出，應(yīng)力集中于鎖定板鋼板和螺釘根部[8]。如果螺釘密度過度，應(yīng)力不易分散開，可能會(huì)導(dǎo)致鎖定板鋼板斷裂。研究表明骨折兩側(cè)螺釘遠(yuǎn)離骨折端置入3～4枚螺釘即可，為了留有較長的范圍分散應(yīng)力。傳統(tǒng)加壓和橋接技術(shù)聯(lián)合使用的情況如下：當(dāng)關(guān)節(jié)粉碎性骨折累及骨干時(shí);關(guān)節(jié)骨折需要解剖復(fù)位時(shí);重建的關(guān)節(jié)和骨干之間需要橋接時(shí);存在兩種形式的骨折[9]。簡單骨折一般采用傳統(tǒng)加壓，粉碎性骨折采用橋接技術(shù)。術(shù)中骨折兩端均采用螺釘鎖定，中間加用普通螺釘將鋼板壓向骨面造成鋼板變形，應(yīng)力不均，導(dǎo)致斷裂[10]。對(duì)于螺旋形骨折，采用超越骨折線的螺釘阻止骨折的分離，產(chǎn)生軸向壓力，減少負(fù)荷[11]。以往研究表明鋼板長度過短導(dǎo)致應(yīng)力不能分散是內(nèi)固定斷裂的危險(xiǎn)因素，鋼板最薄弱的地方是骨折周圍鋼板加壓孔處，當(dāng)鋼板在很短距離集中太大應(yīng)力時(shí)可能發(fā)生斷裂。鋼板長度過短合并螺釘密度過密是螺釘斷裂的主要原因，臨床要求長鋼板，少螺釘?shù)闹委熢瓌t[12]。鎖定板內(nèi)固定的生物學(xué)原理包括加壓、中和、橋接和結(jié)合原則，尤其適用于粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松骨折和關(guān)節(jié)周圍骨折。雖然鎖定板內(nèi)固定的使用范圍較為廣泛，但是不適用于需要斷端加壓的簡單骨折類型。簡單骨折髓內(nèi)釘是首選的治療方法。使用鎖定板應(yīng)該遵循以下原則：不能隨意改變鎖定螺釘?shù)臄Q入角度，超過5°容易導(dǎo)致螺釘內(nèi)固定失敗。橋接固定粉碎性骨折，在骨折區(qū)域內(nèi)空出3～4個(gè)螺釘釋放較大的應(yīng)力分散區(qū)域;不能應(yīng)用于復(fù)位不佳的骨折，如果骨折端間隙明顯，固定會(huì)使骨折不愈合導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。雖然鎖定板內(nèi)固定的長度和螺釘數(shù)目尚無明確的規(guī)定，臨床上普遍認(rèn)為長鋼板和少螺釘是脛骨骨折鎖定板內(nèi)固定必須遵循的原則，但是體外力學(xué)研究證實(shí)鋼板長度較短，會(huì)減少鋼板的軸向強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度。在使用鎖定板內(nèi)固定脛骨骨折時(shí)必須掌握適應(yīng)證，熟練掌握工作原理和操作原則[13]。不能將鎖骨板當(dāng)普通板使用，造成鋼板應(yīng)力分散的缺失和鋼板強(qiáng)度的下降，易致鋼板斷裂。重視生物力學(xué)固定的原則，生物力學(xué)固定對(duì)于促進(jìn)骨折愈合、減少骨不連和內(nèi)固定斷裂具有明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。生物力學(xué)的核心觀點(diǎn)是保護(hù)骨的血液供應(yīng)，提倡遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)粉碎性骨折的長度和軸線，不過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。如果片面追求骨折解剖復(fù)位可能導(dǎo)致骨折愈合延遲或者不愈合，導(dǎo)致鋼板斷裂[15]。年齡過大骨質(zhì)疏松發(fā)生可能性越大，螺釘對(duì)骨組織的把持力越低，術(shù)后發(fā)生螺釘斷裂的可能性越大[16]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生由于專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不足，對(duì)鎖定板應(yīng)用的原則掌握不夠，特別是年輕醫(yī)生還是采用常規(guī)長切口開放復(fù)位鎖定鋼板固定技術(shù)治療脛骨骨折，這樣會(huì)破壞骨折周圍的骨膜和皮膚軟組織的血供，有導(dǎo)致皮膚壞死和影響骨折愈合之嫌，尤其是脛骨中下段骨折患者其發(fā)生皮膚壞死、骨延遲愈合、不愈合和感染的可能性更大。

本研究顯示負(fù)重時(shí)間是鎖定板內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，功能鍛煉是促進(jìn)骨折愈合的重要方法，一般術(shù)后醫(yī)生會(huì)安排患者進(jìn)行功能鍛煉，如果功能鍛煉不當(dāng)影響骨折的愈合，也可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[17]。過早負(fù)重是內(nèi)固定失敗的直接原因，如果無過早負(fù)重，鋼板或螺釘不會(huì)斷裂[18]。骨折端負(fù)重導(dǎo)致承受較大的應(yīng)力，導(dǎo)致新生骨痂不斷被破壞，延遲骨折愈合的時(shí)間，尤其是鋼板應(yīng)力集中時(shí)，內(nèi)固定物斷裂松動(dòng)十分常見[19]。因此避免過早負(fù)重是防止鎖定板內(nèi)固定失敗的重要環(huán)節(jié)[20-21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向患者進(jìn)行出院后康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，提高患者的依從性和警惕性，由醫(yī)生根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。當(dāng)患肢不痛且骨折斷端有明顯骨痂，骨折愈合后才能負(fù)重行走[22]。

綜上所述，感染、螺釘密度過密、骨斷端分離和負(fù)重時(shí)間均是脛骨骨折鎖定板內(nèi)固定失敗的主要危險(xiǎn)因素。術(shù)后預(yù)防感染、選擇合適長度的鋼板和適當(dāng)數(shù)量的螺釘，減少骨斷端分離，延遲負(fù)重時(shí)間是降低內(nèi)固定失敗的關(guān)鍵措施?；鶎俞t(yī)院醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，熟悉鎖定板固定的基本原則和適應(yīng)證，盡量應(yīng)用MIPO技術(shù)治療脛骨骨折，只有這樣才能提高脛骨骨折鎖定板固定的成功率，有效減少失敗率。

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（收稿日期：2020-09-17） （本文編輯：姬思雨）