胸腔鏡經(jīng)劍突下和經(jīng)肋間入路胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力的近期效果對(duì)比

龐景灼 葉敏 龐文廣 張世超

【摘要】 目的：評(píng)估胸腔鏡經(jīng)劍突下胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力的安全性、有效性。方法：選取2016年3月-2020年8月在江門市中心醫(yī)院確診為重癥肌無(wú)力的需行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的80例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為劍突下組40例和經(jīng)肋間組40例，并進(jìn)行相應(yīng)的胸腔鏡手術(shù)切除。比較兩組圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后肺不張、術(shù)后出血、肺部感染、肌無(wú)力危象、心律失常）、術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后半年肌無(wú)力癥狀改善情況。結(jié)果：劍突下組的手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于經(jīng)肋間組，手術(shù)出血量少于經(jīng)肋間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的肺不張、術(shù)后出血、肺部感染、肌無(wú)力危象、心律失常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組皮膚穿刺的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1、2、3、7、30、90天，劍突下組的VAS評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)肋間組（P<0.05）;術(shù)后第180天，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后半年的隨訪中，兩組患者的肌無(wú)力癥狀改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)劍突下入路和經(jīng)肋間入路胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力在術(shù)后并發(fā)癥和近期療效方面情況相當(dāng)，但經(jīng)劍突下入路具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 劍突下入路 胸腺擴(kuò)大切除術(shù) 重癥肌無(wú)力 胸腔鏡手術(shù)

Comparison of Short-term Efficacy of Video-assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy Treating Myasthenia Gravis by Subxiphoid and Intercostal Approach/PANG Jingzhuo， YE Min， PANG Wenguang， ZHANG Shichao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-031

[Abstract] Objective： To evaluate the safety and efficacy of video-assisted thoracoscopic extended thymectomy in the treatment of myasthenia gravis by subxiphoid approach. Method： A total of 80 patients with myasthenia gravis who were diagnosed in Jiangmen Central Hospital from March 2016 to August 2020 and needed extensive thymectomy were selected. The patients were divided into subxiphoid group （n=40） and intercostal group （n=40） by random number table method， and corresponding thoracoscopic resection was performed. The perioperative indexes （operation time， blood loss， postoperative drainage volume， chest tube indwelling time， postoperative hospital stay， hospitalization cost）， postoperative complications （postoperative atelectasis， postoperative bleeding， pulmonary infection， myasthenic crisis， arrhythmia）， postoperative pain score and improvement of myasthenic symptoms in half a year were compared between two groups. Result： The operative time， indwelling time and postoperative hospital stay of the subxiphoid group were shorter than those of the intercostal group， and the amount of surgical blood loss was less than that of the intercostal group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in postoperative drainage volume and hospitalization cost between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of atelectasis， postoperative hemorrhage， pulmonary infection， muscle weakness crisis and arrhythmia between two groups （P>0.05）. There was no statistical significance in the VAS scores of skin puncture between two groups （P>0.05）. On day 1， 2， 3， 7， 30 and 90 after surgery， the VAS scores of the subxiphoid group were better than those of the intercostal group （P<0.05）. On day 180 after surgery， there was no significant difference in VAS scores between two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the improvement of myasthenia symptoms between two groups during the follow-up of 6 months after surgery （P>0.05）. Conclusion： Extensive thymectomy with a subxiphoid approach and a intercostal approach for myasthenia gravis has similar postoperative complications and short-term outcomes. However， the subxiphoid approach has the advantages of short operation time， quick recovery and less postoperative pain， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Subxiphoid approach Extended thymectomy Myasthenia gravis Video-assisted thoracoscopic surgery

First-authors address： Central Hospital of Jiangmen， Jiangmen 529030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.006

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無(wú)力的獲得性自身免疫性疾病[1]。胸腺是一種免疫器官，和重癥肌無(wú)力的發(fā)病有密切的關(guān)系[2]。手術(shù)切除胸腺能使部分患者肌無(wú)力癥狀得到改善[3]。傳統(tǒng)的手術(shù)是采用胸骨正中開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用胸腔鏡經(jīng)肋間切口擴(kuò)大胸腺切除術(shù)逐漸取代胸骨正中開胸手術(shù)[4]。胸腔鏡經(jīng)劍突下切口擴(kuò)大胸腺切除術(shù)是近幾年新出現(xiàn)的手術(shù)方式[5-6]。本研究通過(guò)對(duì)胸腔鏡下兩種不同入路的手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，尋找出兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，評(píng)估胸腔鏡經(jīng)劍突下胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力的可行性、安全性、有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2020年8月在江門市中心醫(yī)院確診為重癥肌無(wú)力的需行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的80例患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為重癥肌無(wú)力，且有手術(shù)指征;②若合并有胸腺瘤，CT下未發(fā)現(xiàn)胸腺瘤有明顯外侵或轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑≤5 cm;③一般情況可，心、肺、肝、腎等器官功能能耐受手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腔手術(shù)史，估計(jì)胸腔粘連嚴(yán)重，胸腔鏡下難以分離;②腫瘤直徑超過(guò)5 cm，或術(shù)前增強(qiáng)CT提示腫瘤侵犯心臟大血管。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腺瘤外侵，不能完全切除;②術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸;③術(shù)后病理為惡性胸腺瘤或胸腺癌，且需行術(shù)后輔助放化療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為劍突下組和經(jīng)肋間組，每組40例。本研究術(shù)前征得患者家屬簽字同意，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均需控制肌無(wú)力癥狀，一般患者按平常服藥劑量服用溴吡斯的明，癥狀較嚴(yán)重患者需合并使用糖皮質(zhì)激素，有呼吸無(wú)力癥狀的全身型患者必要時(shí)需做血漿置換，術(shù)前一般常規(guī)留置胃管。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）劍突下組：?jiǎn)吻粴夤懿骞苋砺樽恚颊呷∑脚P位，胸部稍墊高，雙下肢張開60°，雙上肢張開并固定。體位呈“大”字型。常規(guī)消毒鋪巾，取劍突下縱切口，長(zhǎng)2～3 cm，切開皮膚、皮下、腹白線，用右側(cè)食指鈍性分離胸骨后間隙。于雙側(cè)鎖骨中線肋弓下緣作0.5 cm切口，用食指經(jīng)劍突下切口做引導(dǎo)，置入細(xì)Trocar，左側(cè)置入分離鉗，右側(cè)置入超聲刀。劍突下切口置入粗Trocar，置入胸腔鏡，并建立人工氣胸，壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。用超聲刀繼續(xù)向上分離胸骨后間隙并打開左右兩側(cè)縱隔胸膜。暴露左右側(cè)膈神經(jīng)、上腔靜脈、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，注意勿損傷以上結(jié)構(gòu)。在心包前方，由下向上、由右向左游離胸腺，暴露左無(wú)名靜脈，左無(wú)名靜脈一般有多支胸腺靜脈匯入，注意細(xì)心解剖。小的胸腺靜脈直接超聲刀切斷，大的胸腺靜脈近端用血管夾夾閉后用超聲刀切斷。繼續(xù)向上解剖左右胸腺上極。完整切除胸腺及胸腺瘤。清掃心包前脂肪組織。于劍突下切口取出標(biāo)本。于右肋弓下0.5 cm切口置入20號(hào)引流管。引流管多剪側(cè)孔，置于胸腺切除后的創(chuàng)面，接水封瓶并計(jì)量。（2）經(jīng)肋間組：根據(jù)術(shù)前CT腫瘤位置選擇經(jīng)右胸或經(jīng)左胸手術(shù)。采用雙腔氣管插管全身麻醉，患者取45°側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取腋中線第7肋間長(zhǎng)1 cm切口為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間長(zhǎng)3～4 cm切口為主操作孔，鎖骨中線第5肋間長(zhǎng)1 cm切口為副操作孔。從胸腺下極開始，用超聲刀打開心包表面縱隔胸膜，找出胸腺和心包之間的間隙，由下往上游離胸腺。在膈神經(jīng)前方打開縱隔胸膜，暴露左無(wú)名靜脈，細(xì)心解剖左無(wú)名靜脈及匯入左無(wú)名靜脈的胸腺靜脈，小的胸腺靜脈直接超聲刀切斷，大的胸腺靜脈近端用血管夾夾閉后用超聲刀切斷。最后游離雙側(cè)胸腺上極，完整切除胸腺及胸腺瘤，清掃心包前脂肪組織，于主操作孔取出標(biāo)本。胸腔鏡觀察孔置入20號(hào)引流管，引流管多剪側(cè)孔，置于胸腔，接水封瓶并計(jì)量。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后盡量拔除氣管插管回病房。若出現(xiàn)術(shù)后呼吸無(wú)力，考慮送ICU行呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后繼續(xù)服用溴吡斯的明、糖皮質(zhì)激素等藥物。若出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀加重，考慮行血漿置換。一般術(shù)后2～3 d復(fù)查胸片，若肺復(fù)張可，引流管引流顏色淡，引流液少于100 mL/d，可考慮拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄兩組圍手術(shù)期的各項(xiàng)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后肺不張、術(shù)后出血、肺部感染、肌無(wú)力危象、心律失常）、術(shù)后疼痛評(píng)分。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）。其方法如下：使用VAS游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺兩端分別為0分（無(wú)痛）和10分（最痛）。標(biāo)尺背面由一條彩色直線來(lái)反映患者的疼痛程度，由綠色向紅色漸變對(duì)應(yīng)0～10分。測(cè)量時(shí)，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上指出相應(yīng)的位置，反面對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)即為疼痛評(píng)分。在患者入院抽血時(shí)，順便行皮膚穿刺疼痛評(píng)分，以排除兩組患者痛閾不同引起的誤差。對(duì)兩組患者術(shù)后半年進(jìn)行隨訪，記錄兩組患者術(shù)后半年肌無(wú)力癥狀改善情況。完全緩解（complete response， CR）：完全停藥，肌無(wú)力癥狀完全緩解;部分緩解（partial response， PR）：藥物減量，肌無(wú)力癥狀無(wú)加重或藥量不變，肌無(wú)力癥狀有改善;病情穩(wěn)定（stable disease， SD）：藥量不變，肌無(wú)力癥狀無(wú)明顯改善或加重;病情進(jìn)展（progressive disease， PD）：藥物加量或肌無(wú)力癥狀加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)（校正卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法），等級(jí)資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較 劍突下組的手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于經(jīng)肋間組，手術(shù)出血量少于經(jīng)肋間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后引流量、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組肺不張、術(shù)后出血、肺部感染、肌無(wú)力危象、心律失常發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分比較 兩組皮膚穿刺的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1、2、3、7、30、90天，劍突下組的VAS評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)肋間組（P<0.05）;術(shù)后第180天，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后半年肌無(wú)力癥狀改善情況比較 術(shù)后半年的隨訪中，兩組患者的肌無(wú)力癥狀改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.679，P=0.498），見表5。

3 討論

重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉間傳遞發(fā)生障礙的慢性疾病，胸腺在重癥肌無(wú)力的發(fā)病過(guò)程中具有關(guān)鍵的作用[7]。自1939年Blalock為一位重癥肌無(wú)力的年輕女性患者經(jīng)胸骨上段切口切除胸腺瘤囊性殘余病變組織，并使其病情得以長(zhǎng)期緩解以來(lái)，采用胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的效果得到公認(rèn)[8]。胸骨正中劈開胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是手術(shù)治療重癥肌無(wú)力的金標(biāo)準(zhǔn)。胸骨正中切口能充分暴露胸腺及前縱隔脂肪，術(shù)中能充分進(jìn)行前縱隔脂肪的清掃，減少異位胸腺組織，提高手術(shù)療效。但胸骨正中劈開手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，傷口長(zhǎng)，特別對(duì)于年輕女性，難以接受。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡經(jīng)肋間切口的微創(chuàng)手術(shù)逐漸興起[9-10]。胸腔鏡經(jīng)肋間切口胸腺擴(kuò)大切除能達(dá)到正中開胸的手術(shù)效果，而創(chuàng)傷明顯比正中開胸小[11]。但胸腔鏡經(jīng)肋間途徑行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)也存在其缺點(diǎn)。由于解剖位置的限制，該術(shù)式難以暴露對(duì)側(cè)膈神經(jīng)及氣管前甲狀腺下極的脂肪組織。經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)其實(shí)是模擬了正中開胸手術(shù)，將胸骨后間隙及雙側(cè)縱隔胸膜打開后，再充入二氧化碳制造人工氣胸，使胸骨后間隙增大并使肺部分萎陷，減少呼吸的影響。置入胸腔鏡后，能清楚暴露雙側(cè)膈神經(jīng)、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈、左無(wú)名靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，能達(dá)到正中開胸手術(shù)暴露的范圍。既達(dá)到了微創(chuàng)的目的，也改善了經(jīng)肋間切口暴露不良的缺點(diǎn)。經(jīng)劍突下路徑除了人工氣胸的方法，有學(xué)者采用了雙拉鉤胸骨懸吊的方法[12]。和二氧化碳人工氣胸的方法相比，它的優(yōu)點(diǎn)是如果出現(xiàn)術(shù)中出血，可以快速置入吸引器和縫針，有利于止血。二氧化碳人工氣胸的方法在置入吸引器后，會(huì)將沖入的二氧化碳吸走，并使肺膨脹起來(lái)，影響暴露，且由于Trocar的限制，縫針困難。它的缺點(diǎn)是需采用雙腔氣管插管，操作時(shí)需交替單側(cè)通氣，通氣一側(cè)會(huì)影響視野和暴露。

術(shù)后疼痛是胸外科手術(shù)后常見的問(wèn)題。術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于術(shù)后疼痛，患者可能不敢用力咳嗽，容易導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺炎的發(fā)生。術(shù)后疼痛影響患者早期起床活動(dòng)，不利于患者的快速康復(fù)。術(shù)后止痛是快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的重要內(nèi)容。經(jīng)肋間的手術(shù)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，主要是由于肋間神經(jīng)損傷或刺激引起[13]。有研究表明，經(jīng)肋間的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者中有三分之一出院后仍存在慢性疼痛，影響生活及睡眠[14]。肋間神經(jīng)損傷后的修復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，隨著神經(jīng)的修復(fù)，疼痛會(huì)慢慢減輕。Takenaka等[15]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)術(shù)后第1天急性肋間神經(jīng)痛發(fā)生率為33.3%，第6天發(fā)生率為18.5%。術(shù)后3、6、12個(gè)月慢性肋間神經(jīng)痛發(fā)生率分別為12.5%、5.0%、0。劍突下區(qū)域的解剖平面上沒有肋間神經(jīng)運(yùn)行，理論上劍突下入路可以降低術(shù)后疼痛和胸壁感覺異常的發(fā)生率。在本研究中，術(shù)后第1、2、3、7、30、90天，劍突下組的VAS評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)肋間組（P<0.05），這和Yang等[16]的研究一致。但本研究除了關(guān)注圍手術(shù)期患者的急性疼痛外，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的慢性疼痛也進(jìn)行了研究。對(duì)術(shù)后第90、180天的患者進(jìn)行了疼痛的隨訪評(píng)定，發(fā)現(xiàn)劍突下組在術(shù)后第90天的VAS評(píng)分仍優(yōu)于經(jīng)肋間組（P<0.05），而在術(shù)后第180天和經(jīng)肋間組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明經(jīng)劍突下徑路手術(shù)減輕術(shù)后疼痛的優(yōu)勢(shì)不僅僅存在于圍手術(shù)期，可能一直持續(xù)到術(shù)后3～6個(gè)月。國(guó)內(nèi)學(xué)者Chen等[17]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力的常見并發(fā)癥有肺不張、術(shù)后出血、肺部感染、肌無(wú)力危象、心律失常等。Xue等[18]認(rèn)為OssermanⅡA～Ⅳ級(jí)或術(shù)后病理為B2～B3型胸腺瘤是胸腺切除術(shù)后發(fā)生肌無(wú)力危象的危險(xiǎn)因素。本研究中，共有3例患者出現(xiàn)術(shù)后肌無(wú)力危象，發(fā)生時(shí)間在術(shù)后3～4 d，其中劍突下組2例，分期均是ⅡB期，術(shù)后病理均是B2型胸腺瘤，經(jīng)肋間組1例，分期是Ⅲ期，術(shù)后病理B3型胸腺瘤。這支持Xue等[18]的研究結(jié)論。出現(xiàn)肌無(wú)力危象后，這3例患者均進(jìn)行了氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，并進(jìn)行了血漿置換、大劑量丙種球蛋白沖擊治療。經(jīng)積極治療后，3例患者均在2～3 d內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，順利脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，最后均好轉(zhuǎn)出院。在劍突下組中，出現(xiàn)了1例術(shù)后出血。該例患者術(shù)后3 h內(nèi)引流出約500 mL血性液體，顏色較紅，予輸血、血漿、冷沉淀、止血藥等治療后，引流量逐漸減少?？紤]創(chuàng)面滲血可能性大。筆者認(rèn)為，胸腺擴(kuò)大切除創(chuàng)面大，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，盡量避免用力牽拉，防止小血管撕裂出血。另外尋找出正確的解剖切除層面，滲血會(huì)明顯減少。經(jīng)劍突下操作基本全程使用超聲刀，在有小血管或組織較厚的部位，適當(dāng)采用慢切模式。當(dāng)需要處理的胸腺血管較粗時(shí)，最好用血管夾在近端夾閉，然后再在遠(yuǎn)端用超聲刀切斷。

在本研究中，劍突下組的手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于經(jīng)肋間組，手術(shù)出血量少于經(jīng)肋間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），和Qiu等[19]的研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，隨著對(duì)劍突下胸腔鏡前縱隔解剖結(jié)構(gòu)的熟悉，劍突下暴露清楚的優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)，胸腺和前縱隔脂肪可以用超聲刀全程切除，手術(shù)速度明顯加快。前文已提到，劍突下組在術(shù)后疼痛方面優(yōu)于經(jīng)肋間組。劍突組的患者術(shù)后能相對(duì)更早起床活動(dòng)，能更用力進(jìn)行咳嗽排痰，促使肺復(fù)張。這對(duì)患者的快速康復(fù)有明顯作用。所以經(jīng)劍突下組在術(shù)后引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)。

國(guó)外報(bào)道胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力的有效率可達(dá)70%[20]。本研究中，術(shù)后半年的隨訪中，兩組患者的肌無(wú)力癥狀改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.679，P=0.498）。全組患者未發(fā)現(xiàn)死亡病例，合并胸腺瘤患者未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本研究隨訪時(shí)間短，兩者的遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察。另外，本研究入組病例少，繼續(xù)增加病例數(shù)，研究結(jié)果會(huì)更具說(shuō)服力。

綜上所述，胸腔鏡經(jīng)劍突下入路胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無(wú)力和經(jīng)肋間入路相比，在術(shù)后并發(fā)癥和近期療效方面情況相當(dāng)。經(jīng)劍突下入路具有手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-03-12） （本文編輯：姬思雨）