導(dǎo)師自擬補腎疏肝方治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗

甘珊珊 袁嬌 王萍

摘要：總結(jié)王萍教授治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗。導(dǎo)師王萍認為多囊卵巢綜合征的發(fā)病主要由腎、肝、脾三臟臟腑功能失調(diào)，腎虛為本病發(fā)病之根本，肝腎同源，精血互生，腎水虧虛，水不涵木則肝失濡養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，氣滯胞脈或氣滯血瘀阻滯胞脈，排卵不暢，則卵巢呈多囊樣改變。

關(guān)鍵詞：補腎疏肝方;多囊卵巢綜合征;王萍;經(jīng)驗

中圖分類號：R711.75 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2021）04-0041-03

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）又稱為Stein-Leventhal綜合征，是婦科最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變、不孕等，可伴肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，且PCOS患者經(jīng)常出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局[1]，還可使患糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險增加。研究表明PCOS總體發(fā)病率約為5%～>10%，在我國漢族19～>45歲育齡婦女中的發(fā)病率為5.61%[2]。PCOS病因目前不明確，無有效治愈方案，以對癥治療為主，且需要長期的健康管理[3]。

王萍教授，碩士生導(dǎo)師，國家臨床重點?？?中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)帶頭人，從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，王師在診治多囊卵巢綜合征疾病中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為該病腎虛為發(fā)病之本，肝氣郁滯為重要病機環(huán)節(jié)，兼以脾虛失運，瘀血、痰濕阻滯沖任，虛實夾雜，自擬補腎疏肝方在臨床取得很好的療效，筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，纈取一二，總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征這一病名，但其癥狀自古即有記載，在《丹溪心法》中“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰……自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，即有類似于多囊卵巢綜合征的描述。根據(jù)多囊卵巢綜合征臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、排卵障礙、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過少”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等疾病范疇。王師總結(jié)臨床診治經(jīng)驗認為PCOS發(fā)病由腎、肝、脾三臟臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物瘀血、痰濕阻滯沖任，病性虛實夾雜，腎精虧虛、肝氣郁滯、脾失健運、沖任瘀血痰濕阻滯為病因病機。

1.1 腎精虧虛 王師認為腎虛為發(fā)病之根本?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)本于腎、經(jīng)水出諸腎”，腎為先天之本，為女性生殖之本，腎一天癸一沖任一胞宮軸是女性經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理基礎(chǔ)。腎精虧虛，無以化生氣血，沖任不能失于充養(yǎng)，血海不能按時滿盈，可致月經(jīng)后期或閉經(jīng);腎精不足，腎陰陽失調(diào)，陽虛子宮虛冷，胞脈失于溫煦不能攝精成孕，或腎陰不足，沖任血少，不能凝精成孕，而致不孕病;與此同時，腎之精氣促進卵泡的成熟、排出[4]，腎陰為卵子生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽為卵子排出時必要的原動力。

1.2 肝氣郁滯 肝氣郁滯為重要病機環(huán)節(jié)。《內(nèi)經(jīng)》中云“女子以肝為先天，百病皆生于氣”;《傅青主女科》“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎！”。肝藏血，司血海調(diào)經(jīng)血量，主疏泄，肝疏泄功能正常，則全身氣機暢達情志舒暢;婦人以血為本，以氣為用，氣運行血液至胞宮。肝郁氣滯，氣不運血，血行受阻，氣滯血瘀，則致月經(jīng)錯后、量少、閉經(jīng)、癥瘕等。肝腎同居下焦，母子相生，動靜相宜，共同維護女性的生長發(fā)育生殖。肝郁疏泄失常，而“子病而母必有顧復(fù)之情”，則腎主封藏失職，肝腎開闔失司，則沖任功能紊亂，致月經(jīng)失調(diào)。

1.3 脾失健運 脾為后天之本，氣血生化之源。疾病發(fā)展日久，木郁克土，脾失健運，則氣血化生不足，一則沖脈空虛，經(jīng)血無生成之源，二則加重肝血虧虛，肝氣失于濡養(yǎng);三則脾虛水濕不化，凝聚成痰，痰阻氣機，氣滯血瘀，痰阻胞膜，排卵不暢，則卵巢呈多囊樣改變。

1.4 瘀血、痰濕阻滯 瘀血、痰濕為主要病理產(chǎn)物。腎氣虧虛或肝氣郁滯，亦或脾失健運，氣血瘀滯，沖任胞脈瘀阻，使卵子排出受阻、卵巢故見多囊樣改變;脾為生痰之源，脾運化失常，濕聚痰盛或形體肥胖，脂膜壅塞，痰濕為有形之邪，易留滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣機，氣滯則血瘀，阻滯胞宮，沖任失調(diào)，導(dǎo)致卵巢體積增大、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)甚至不孕。

2 治療

2.1 生活方式調(diào)節(jié) 大量研究[5-9]表明心理疏導(dǎo)、飲食及生活方式的指導(dǎo)對PCOS患者也是非常重要的，也證實健康生活方式包括飲食干預(yù)、運動干預(yù)、肥胖和體重評估，改善其生殖功能、代謝狀態(tài)以及遠期生命質(zhì)量。研究[10-11]支持將控制患者體質(zhì)量放在與藥物治療同等重要的位置，個體化營養(yǎng)指導(dǎo)配合適當有氧運動是控制PCOS的一線治療方法。

2.2 補腎疏肝方組成 補腎疏肝方治以補腎疏肝、健脾養(yǎng)血，基本用藥如下：熟地黃、淫羊藿、菟絲子、女貞子、山茱萸、石斛、當歸、川芎、白芍、山藥、茯苓、柴胡、香附、郁金、甘草。

2.3 組方特色 方中中藥主歸肝、腎、脾經(jīng)。以補腎藥為主，輔以疏肝健脾養(yǎng)血;熟地黃功能滋補真陰，益精髓;《本草經(jīng)疏》謂“干地黃乃補腎家之要藥，益陰血之上品”;柴胡條達肝氣而疏郁結(jié)，因肝腎同源，腎虛不能滋肝木，肝失條達則郁，故治郁先調(diào)氣，調(diào)氣則治肝。上兩味滋補腎陰，疏肝理氣，合為君藥;臣以山茱萸補養(yǎng)肝腎，固秘精氣;菟絲子、女貞子功補肝腎;淫羊藿補腎陽，配入補陰方中，而有“陽中求陰”之義;與君藥相配，使補腎功效更顯;配伍行氣之藥，氣行則血行，使邪無所依;香附疏肝解郁，理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥;郁金活血止痛，行氣解郁;上六味共為臣藥，以助君藥之力;當歸補血行血，補中有動，行中有補，為血中之氣藥;川芎活血行氣，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈。白芍苦能補陰;合當歸與柴胡、香附、郁金、川芎相伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，且防諸辛香之品耗傷氣血。山藥益腎氣，健脾胃，化痰涎;石斛益胃生精，滋陰清熱;茯苓利尿滲濕、健脾寧心。以上六味共為佐藥;甘草為使藥，功以健脾和中，調(diào)和諸藥。全方補先天之腎以生精，又疏肝解郁，共奏補腎疏肝、健脾養(yǎng)血之效。使腎氣盛，精血充，肝氣條達舒暢。

3 典型病案

張某，女，21歲，初診：2019年3月份15日，停經(jīng)3月，否認性生活史。初潮12歲，平素月經(jīng)紊亂，7/30～90 d，月經(jīng)量中等，色暗紅，少量血塊，經(jīng)期小腹及腰骶酸脹隱痛，得溫緩解。2018年外院就診完善檢查診斷為PCOS，口服達英-35 3個月，于2018年11月停用，LMP：2018年12月10日。近期體重?zé)o明顯變化，形體適中，飲食可，學(xué)習(xí)壓力大，不喜運動，情緒易煩躁，熬夜，凌晨1～2點睡，二便正常，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。查婦科彩超示：內(nèi)膜厚度8.5mm，左側(cè)卵巢多囊樣改變。診斷多囊卵巢綜合征，王師囑咐患者及家屬正確認識該疾病，首要注重生活方式調(diào)節(jié)，飲食清淡、規(guī)律，每天有氧運動1 h，不熬夜，調(diào)節(jié)情緒。處方：熟地黃10 g，淫羊藿10 g，柴胡10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，郁金10 g，香附10 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，桃紅10 g，石斛15 g，山藥15 g，茯苓10 g，覆盆子10 g，紫石英10 g，路路通20 g，大血藤15 g，川牛膝10 g，甘草6 g。10劑，日1劑，早晚溫服，囑患者若服藥期間月經(jīng)來潮，量不多可繼續(xù)服藥，若月經(jīng)量多則停藥。

二診：2019年3月29日，患者服藥后無不適，訴月經(jīng)來潮，LMP：2019年3月27日，量中等，色暗紅，夾血塊，小腹及腰骶部酸脹，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。查性激素六項：FSH 3.67 mlu/mL，LH 10.32 mlu/mL，E2 30 Pg/mL，余項正常。處方：熟地黃10 g，淫羊藿10 g，柴胡10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，郁金10 g，香附10 g，當歸15 g，川芎10 g，赤芍10 g，紅花10 g，墨旱蓮10 g，石斛15 g，山藥15 g，茯苓10 g，覆盆子10 g，茺蔚子10 g，葛根15 g，桑葚10 g，續(xù)斷15 g，甘草6 g。14付，日1劑，早晚溫服。囑患者月經(jīng)干凈后開始服用，停藥一周后復(fù)診。

三診：2019年4月26日，患者未訴不適，現(xiàn)作息規(guī)律，月經(jīng)未至，LMP：2019年3月27日，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：熟地黃10 g，淫羊藿10 g，柴胡10 g，山茱萸10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，郁金10 g，香附10 g，當歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，桃紅10 g，石斛15 g，山藥15 g，茯苓10 g，紅花10 g，路路通20 g，大血藤15 g，川牛膝10 g，甘草6 g。7劑，日1劑，早晚溫服。囑患者若服藥期間月經(jīng)來潮，月經(jīng)量不多可繼續(xù)服藥，若月經(jīng)量多則停藥;如若服完中藥一周月經(jīng)仍未至，則就診。

四診：2019年5月10日，患者月經(jīng)來潮，LMP：2019年5月5日，月經(jīng)量中等，色暗紅，夾少許血塊，經(jīng)期小腹墜脹，余無特殊，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：囑患者堅持飲食、運動、情緒調(diào)節(jié);補腎疏肝方（同二診）。調(diào)整3個月經(jīng)周期后患者月經(jīng)規(guī)律。

按：患者以月經(jīng)紊亂為主癥，根據(jù)其婦科彩超及性激素結(jié)果，診斷為多囊卵巢綜合征。先天稟賦不足，腎精虧虛，不能滋養(yǎng)及排除卵泡，經(jīng)血不能按時盈滿;又因近期學(xué)習(xí)壓力大、熬夜，情緒受擾，肝失疏泄，氣機郁滯，則易煩躁;肝疏泄失職，氣滯血瘀，氣血運行受阻，沖任失養(yǎng)或瘀阻胞絡(luò)、肝藏血功能異常，均可致月經(jīng)不能按時而致;肝腎不足，陰血虧少，后天運化不足，則血海不充，月經(jīng)后期。故治以補腎疏肝，健脾養(yǎng)血為主要診治思路，結(jié)合患者舌、脈、癥，兼有瘀血，又兼顧以活血化瘀通絡(luò)。全方補腎疏肝、健脾養(yǎng)血、活血化瘀，使腎精充足，肝疏泄正常，脾生化氣血，祛除舊血使新血生，氣血陰陽調(diào)和，滋養(yǎng)沖任，經(jīng)血按時以下。

參考文獻：

[1]Khomami MB，Boyle JA，Tay CT，et al.Polycystic ovary syndrome and adverse pregnancy outcomes：Current state of knowledge，challenges and potential implications for practice[J].Clin Endocrinol，2018，88（6）：761-769.

[2]Li R，Zhang Q，Yang D，et al.Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China：a large community-based study[J].Hum Reprod，2013，28（9）：2562-2569.

[3]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組及指南專家組.多囊卵巢綜合征中國診療指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018（1）：60.

[4]吳陽，熊桀，游卉，等.尤昭玲辨治未破裂卵泡黃素化綜合征的臨床經(jīng)驗擷要[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（11）：5187-5189.

[5]Teede HJ，Misso ML，Costello MF，et al.Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril，2018，110（3）：364-379.

[6]葉虹.多囊卵巢綜合征體重管理及生活方式干預(yù)新解讀[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2020，12（2）：3-4.

[7]王璐璐，朱怡，胡婷，萬凌屹.生活方式對青春期女性多囊卵巢綜合征的療效評價[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2019，17（4）：590-593.

[8]陳麗娜，官文征，王秀霞.多囊卵巢綜合征糖脂代謝異常篩查及管理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（3）：283-286.

[9]丁文，郭藝紅.調(diào)整生活方式對多囊卵巢綜合征女性妊娠結(jié)局的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）：378-383.

[10]田瀅.營養(yǎng)及運動干預(yù)對肥胖型多囊卵巢綜合征不孕患者的影響[J].中國婦幼保健，2016，31（13）：2699-2701.

[11]賴雪梅，黃金園，張海燕，等.個體化營養(yǎng)指導(dǎo)與藥物治療對多囊卵巢綜合征的療效研究[J].西南大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2020，42（5）：102-107.

（收稿日期：2020-09-08）