慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的中西醫(yī)臨床研究概況

閻冠奇 張?zhí)m

摘要：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是目前在臨床中較為常見(jiàn)的一種自身免疫性甲狀腺疾病，關(guān)于該病的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，通過(guò)對(duì)近年來(lái)關(guān)于本病的文獻(xiàn)資料的收集整理分析，總結(jié)出中西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、西醫(yī)治療方法、中醫(yī)辨證分型及分期、中藥治療及中醫(yī)其他特色療法的綜合描述，并結(jié)合中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)與不足，提出未來(lái)采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療本病的思路。

關(guān)鍵詞：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎;橋本病;中西醫(yī)結(jié)合

中圖分類(lèi)號(hào)：R581 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）04-0091-04

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Chronic Lymphocytic Thyroiditis，簡(jiǎn)稱(chēng)CLT）又被稱(chēng)為橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto Thyroiditis，簡(jiǎn)稱(chēng)HT），是一種目前臨床較為常見(jiàn)的一種自身免疫性甲狀腺疾病，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺為該疾病的主要病理特征。本病起病緩，病程長(zhǎng)，且臨床癥狀無(wú)特異性，易與其他疾病混淆，所以在臨床中容易發(fā)生漏診誤診的現(xiàn)象[1]。目前的研究表明，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是由遺傳因素和環(huán)境因素的共同作用引發(fā)的自身免疫性甲狀腺疾病，具體的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，病因主要為患者自身免疫功能的異常，主要表現(xiàn)為血清TpoAb濃度的明顯升高，而TpoAb 是具有細(xì)胞毒性作用的抗體，同時(shí)與細(xì)胞毒性T細(xì)胞和Th1型細(xì)胞因子一起參與了甲狀腺的炎癥損傷過(guò)程，從而導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞發(fā)生炎癥性破壞，該疾病的早期可無(wú)甲狀腺功能的異常，少部分患者會(huì)出現(xiàn)甲亢的表現(xiàn)，此階段多為一過(guò)性病變，超過(guò)半數(shù)的患者最后會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能的減退[2]。我國(guó)現(xiàn)在甲狀腺疾病的發(fā)病率在11.2%以上，其中CLT的占比可達(dá)20%～25%，該疾病多發(fā)于年齡在30～50歲之間女性[3]。在歷代中醫(yī)古籍中并沒(méi)有關(guān)于本病的病名記載，但臨床上多根據(jù)患者癥狀將其歸為中醫(yī)中“癭病”的范疇?！妒?jì)總錄》中也曾寫(xiě)道：“癭瘤乃由憂(yōu)恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂(yōu)恚甚于男子也?！迸c目前該疾病的好發(fā)人群相符。下面筆者將總結(jié)敘述目前中西醫(yī)對(duì)該病的研究概況。

1 西醫(yī)對(duì)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)及治療

1.1 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，目前學(xué)者普遍認(rèn)為是體液免疫與細(xì)胞免疫的協(xié)同作用導(dǎo)致了甲狀腺組織纖維化、間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、濾泡上皮嗜酸性變或增生等甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的病理變化，從而出現(xiàn)患者頸部變粗、變硬的癥狀[4]。根據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)研究我們還可以得知慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎可見(jiàn)有家族聚集性患病的現(xiàn)象，其中10%～15%的患者有家族史，即說(shuō)明該病具有遺傳易感性，大多數(shù)研究認(rèn)為本病是多基因遺傳因素相互作用的結(jié)果，目前可以肯定的是人類(lèi)白細(xì)胞抗原是其主要的遺傳易感基因[5]。碘是影響甲狀腺健康的重要環(huán)境因素，碘的過(guò)量攝入與橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生存在一定的相關(guān)性.大量攝入碘會(huì)擾亂甲狀腺正常的免疫工作，使其分泌出濃度、數(shù)量都不正常的甲狀腺抗體，進(jìn)而 使患者自身免疫系統(tǒng)紊亂[6]。已有文獻(xiàn)報(bào)道Th1型淋巴細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子是CLT的重要致病因素[7-8]。

1.2 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)本病的臨床表現(xiàn)可見(jiàn)頸部不適感，甲狀腺可出現(xiàn)輕度或中度腫大，質(zhì)韌光滑，其甲狀腺功能可表現(xiàn)為出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)，或甲狀腺功能減退，或甲狀腺功能正常，也可表現(xiàn)為甲功正常但TSH升高或降低的亞臨床期甲亢或甲減。故可見(jiàn)該病可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，單從癥狀判斷容易出現(xiàn)漏診誤診的現(xiàn)象。而本病目前最有意義的診斷指標(biāo)為，TPOAb 和 TgAb 滴度顯著增高。CLT患者的甲狀腺彩超常有甲狀腺呈網(wǎng)格狀改變，實(shí)質(zhì)回聲不均勻或減低的描述，具有特殊的診斷意義[9]。

1.3 西醫(yī)治療 目前暫無(wú)明確針對(duì)該病的治療方法，主要的常規(guī)治療手段體現(xiàn)在針對(duì)甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)，在該疾病的不同階段選用對(duì)應(yīng)的藥物，值得注意的是，大部分該病的患者在疾病初期會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的甲亢癥狀（甲亢期），而此時(shí)的用藥需要同時(shí)考慮到疾病最終會(huì)向甲減期進(jìn)展而不予足劑量抗甲狀腺激素藥物，而在疾病進(jìn)入甲減期以后主要應(yīng)用左旋甲狀腺素治療，使血清中FT4，F(xiàn)T3以及TSH調(diào)整至正常水平。治療時(shí)也要注意在飲食中控制碘的攝入量，過(guò)量的碘攝入會(huì)加快本病向甲減階段發(fā)展的進(jìn)程，所以需要在日常飲食中避免食用大量的富碘食物。如果患者以頸部腫大變硬嚴(yán)重為主，并產(chǎn)生壓迫癥狀可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，但是術(shù)后對(duì)于原發(fā)病的改善效果欠佳，同時(shí)可能出現(xiàn)需要終身服用L-T4的情況，所以對(duì)于外科手術(shù)治療的方法現(xiàn)在普遍還存在爭(zhēng)議。近年來(lái)也有學(xué)者提出應(yīng)用激素治療的方法治療該病，鑒于應(yīng)用激素治療過(guò)程中的副作用較多不建議使用口服及常規(guī)注射的方法，吳樹(shù)君提出應(yīng)用曲安奈德采用甲狀腺局部注射的方法，可以明顯起到降低tgab和tpoab的水平的同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)全身的不良反應(yīng)[10]。近年來(lái)應(yīng)用硒酵母治療橋本病的研究也較多，研究表明硒酵母可促進(jìn)甲狀腺自身對(duì)于甲狀腺素的合成活化進(jìn)而治療該病，同時(shí)硒酵母對(duì)甲狀腺過(guò)氧化酶的降低非常顯著并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，目前的缺陷在于對(duì)硒元素的應(yīng)用劑量周期，及長(zhǎng)期使用的危害情況尚需要更多研究支持，也是目前研究的主要方向之一[11]。

2 中醫(yī)對(duì)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)及治療

2.1 中醫(yī)對(duì)CLT的認(rèn)識(shí) 通過(guò)對(duì)中醫(yī)典籍查閱，古代醫(yī)學(xué)里并沒(méi)有該病確切對(duì)應(yīng)的命名，但現(xiàn)代醫(yī)家們根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)等結(jié)合典籍大多數(shù)將CLT歸類(lèi)為“癭病”的范疇。比如《小品方》中曾描述過(guò)：“癭病者，始作與癭核相似。其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也，乃不急膇然，則是癭也”[12]。其中對(duì)于癭病癥狀的描述與CLT產(chǎn)生的頸前腫大頗為一致;而且《圣濟(jì)總 錄》中曾描述的：“癭瘤乃憂(yōu)恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂(yōu)恚甚于男子也。”也與該病好發(fā)人群相吻合。

2.2 中醫(yī)對(duì)CLT的治療 目前對(duì)于該病的辨證方法普遍有兩種認(rèn)識(shí)，一種是辨證分型治療，一種是根據(jù)疾病的進(jìn)展情況辨證分期治療，此外還有關(guān)于中成藥及其他特色療法輔助治療該病的研究

2.2.1 辨證分型 張瑞榮總結(jié)劉素榮教授治療經(jīng)驗(yàn)將CLT分為了心肝火旺、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛以及痰凝血瘀四種不同的證型，分別應(yīng)用丹梔逍遙散加減、逍遙散加減、腎氣丸加減和消瘰丸加減辨證治療，再根據(jù)不同的階段輔以清熱抗甲片、消癭片、扶正抗甲片、散結(jié)片、右歸膠囊等中成藥協(xié)助治療[13]。龔燕冰認(rèn)為肝氣郁結(jié)為本病的主要病機(jī)，故應(yīng)以疏肝解郁為主要治則的同時(shí)根據(jù)患者癥狀加減用藥，代表方藥為自擬舒和方加減。中醫(yī)相對(duì)應(yīng)的證型分別為心肝火旺證藥用：金銀花、連翹、山梔、黃連、赤芍、夏枯草、瓜蔞仁、浙貝母、皂角刺、知母、生地黃、玄參、麥冬、生甘草[14]。脾胃虛弱證方用：炙黃芪、炒白術(shù)、淮山藥、黨參、茯苓、法半夏、陳皮、香附、砂仁、雞內(nèi)金、焦楂曲、生甘草和脾腎陽(yáng)虛證方用：桑寄生、川斷、杜仲、山萸肉、菟絲子、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、何首烏、炒白術(shù)、淮山藥、法半夏、陳皮、砂仁、生甘草，辨證與辨病相結(jié)合，相比于傳統(tǒng)的西醫(yī)激素替代治療，能有效降低患者自身免疫性抗體滴度，改善癥狀，臨床治療本病取得了較好的療效[15]。

2.2.2 辨證分期 辨證分型治療該疾病的同時(shí)，也有許多醫(yī)家及學(xué)者認(rèn)為該病可以根據(jù)病程的進(jìn)展辨證分期治療。陳曉雯[16]認(rèn)為該病可分為早期，甲狀腺功能亢進(jìn)期和甲狀腺功能減退期，其中早期又可以根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)劃分為氣郁痰阻型和痰瘀互結(jié)型2種，分別以化痰祛郁疏肝散結(jié)的海藻舒郁丸加減和具有活血化瘀，化痰散結(jié)的芪夏消癭合劑治療。甲亢期采用復(fù)方調(diào)癭合劑加減以清熱散結(jié)，再根據(jù)患者虛實(shí)辨證加減用藥，甲減期從脾腎論治，補(bǔ)虛治本，應(yīng)用芪芍消癭合劑加減取得了較好的治療效果;王高元等[17]總結(jié)許芝銀教授的治療經(jīng)驗(yàn)將疾病劃分為早中晚三期，早期頸部腫脹癥狀可不明顯或出現(xiàn)輕微腫脹，以怕熱心煩，失眠焦慮，多汗善饑等癥狀為主，舌脈可見(jiàn)舌紅苔薄黃，脈數(shù)細(xì)或弦細(xì)，此時(shí)可利用清肝瀉心湯加減緩解癥狀。中期癥狀可見(jiàn)：頸前腫塊，胸悶善太息，納呆不適，易疲勞，舌脈可見(jiàn)舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔薄白或苔膩，脈弦滑，此時(shí)可應(yīng)用桃紅四物湯合二陳湯加減治療。疾病的后期在臨床最為常見(jiàn)，癥狀表現(xiàn)為：頸前不適，病程遷延難愈，周身乏力，畏寒肢冷，或有小便清長(zhǎng)，腰酸耳鳴等癥狀，重者會(huì)出現(xiàn)浮腫，舌脈可見(jiàn)：舌體淡，胖或有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力，治療時(shí)應(yīng)考慮到患者病程長(zhǎng)，正氣消耗，以溫腎扶正助陽(yáng)，祛瘀化痰散結(jié)為主要治則，選用扶正消癭方（自擬方）加減治療。

2.4 治療方藥 在治療CLT的湯藥中有幾味中藥反復(fù)出現(xiàn)并被多名醫(yī)者使用，帥優(yōu)優(yōu)等[18]曾對(duì)2008年—2018年間的72篇文獻(xiàn)做過(guò)歸納總結(jié)，得出了使用頻次最高的10味中藥，包括：夏枯草、黃芪、甘草、當(dāng)歸、柴胡、浙貝、茯苓、黨參、白芍、白術(shù)，使用頻次均為17次或者以上，總頻率占到43.7%，是目前治療CLT的常見(jiàn)用藥，文中還指出夏枯草作為單味藥或主要成分時(shí)，被用來(lái)治療該病的頻次也是最多的，而且可以貫穿整個(gè)疾病的始終。

2.5 成藥治療 李海珍等[19]通過(guò)對(duì)35組橋本患者雙抗體的觀(guān)察，對(duì)比潑尼松的治療效果認(rèn)為火把花根在治療橋本病的過(guò)程中可取得糖皮質(zhì)激素樣的效果，且可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療疾病的同時(shí)大大增加患者治療的依從性。張瑋[20]通過(guò)對(duì)28組患者服用百令膠囊和單純低碘飲食的對(duì)比得出百令膠囊可以明顯調(diào)解患者自身免疫反應(yīng)，對(duì)雙抗體有降低功效。近年來(lái)也有學(xué)者提出金水寶膠囊對(duì)橋本病的治療也是有效的[21]，戴洪彬[22]通過(guò)觀(guān)察患者接受金水寶片聯(lián)合雷替斯的治療方法，統(tǒng)計(jì)患者前后抗體情況，得出該治療方法可減輕該病對(duì)患者甲狀腺的破壞情況，同時(shí)改善患者自身的免疫功能，從而使得病情好轉(zhuǎn)，該方法安全性較高，不良反應(yīng)較少，可進(jìn)一步研究及推廣。

2.6 其他中醫(yī)特色療法 除了上述所提及的常規(guī)藥物治療方法中醫(yī)在具有特色的其他療法上也有獨(dú)特的治療方法。因本病病位發(fā)于頸前，為多條經(jīng)脈所過(guò)之處，故有學(xué)者提出使用中醫(yī)傳統(tǒng)療法針灸治療該疾病的思路，洪秀瑜等[23]通過(guò)對(duì)三陰交、豐隆、足三里、合谷、太溪、太沖穴位進(jìn)行針刺及隔附子餅灸的方法治療發(fā)現(xiàn)針灸法治療該疾病也可起到調(diào)節(jié)免疫、降低抗體的作用。此外，根據(jù)內(nèi)外合治的理念，陳如泉[24]認(rèn)為可用理氣消癭膏、散結(jié)消癭膏等外用膏劑配合內(nèi)服湯藥治療，加強(qiáng)對(duì)本病的治療效果。這些療法也為臨床治療提供了新的思路以供探索。

3 小結(jié)

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的逐年增快，人們的生活壓力也在逐年增大，伴隨而來(lái)的是與情緒密切相關(guān)的疾病的發(fā)病率正在逐年升高，同時(shí)在全民不缺碘和甲狀腺疾病檢查的普及下，慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎已從臨床的罕見(jiàn)病發(fā)展成了常見(jiàn)的甲狀腺疾病，對(duì)該病的研究也變得越來(lái)越重要且刻不容緩，但是就目前的情況來(lái)看，還存在有一些尚未解決的問(wèn)題。首先在于疾病的病因仍有更多需要探究的地方，明確病因可以幫助大家更有效的對(duì)橋本病進(jìn)行預(yù)防，正是常說(shuō)的上工治未病的理念。其次在診斷的過(guò)程中，該病的臨床表現(xiàn)與其他疾病表現(xiàn)相似度高，容易發(fā)生漏診、誤診的現(xiàn)象，需要多注意避免此類(lèi)事情的發(fā)生，結(jié)合甲功五項(xiàng)和甲狀腺彩超的提示進(jìn)行診斷。在治療方面，目前西醫(yī)的治療方法主要為治療甲亢和甲減的藥物為主，也有糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，但是針對(duì)抗體的特效療法尚不明確，還在進(jìn)一步的研究探索中。中醫(yī)在治療該疾病的過(guò)程中，對(duì)抗體的降低相對(duì)明顯且副作用較小，但是對(duì)于甲狀腺激素水平的調(diào)節(jié)還需要配合西藥效果更佳，對(duì)于疾病的辨證分型也還沒(méi)有明確、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這也是未來(lái)需要解決的問(wèn)題。因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中，中西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，也各有不足，所以在未來(lái)研究和治療該病時(shí)，應(yīng)采取中醫(yī)西結(jié)合的思路，可能會(huì)更加行之有效。

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（收稿日期：2020-12-07）