PDCA管理法降低新生兒重癥監(jiān)護病房多重耐藥菌發(fā)生

韓靜靜，鄧敏，成于珈

(1.武漢大學人民醫(yī)院東院區(qū)感染預防與控制辦公室，武漢 430060；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，武漢 430030)

新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)患兒多為(極)早產兒、極(超)低出生體質量兒，這類患兒免疫功能低下，病情危重，住院時間長，侵入性操作多，因此NICU是醫(yī)院感染的高發(fā)部門。若患兒長時間接受抗菌藥物治療，極易出現耐藥，給臨床治療帶來極大困難[1-2]。近年來報道NICU中多重耐藥菌(multi drug resistent organisms，MDRO)的檢出不斷增加[3]，MDRO感染已經成為危及新生兒生命、導致住院費用增加及醫(yī)療糾紛的主要原因之一。從CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測結果看，2013年及2015年我國兒童、新生兒中血標本來源的耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pnermoniae，CRKP)的檢出率明顯高于成人，且中國兒童群體的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、泛耐藥鮑曼不動桿菌(Extensively drug resistantAcinetobacterbaumannii，XDRAB)和CRKP呈上升趨勢。在新生兒人群中日趨嚴峻的MDRO感染趨勢，尤其較高的耐碳青霉烯類腸桿菌(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)檢出率可能與醫(yī)院感染防控措施落實不到位、過多的抗菌藥物暴露及宿主本身因素等均有關系[4-7]。2017年，國家衛(wèi)生計劃生育委員會辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號)中指出：對基層醫(yī)療機構以及二級以上醫(yī)療機構中，抗菌藥物臨床使用量大、使用級別高、容易產生問題的重癥監(jiān)護病房、新生兒室等科室要重點加強抗菌藥物管理。2018年，國家衛(wèi)生計劃生育委員會再次發(fā)文《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2018)9)號，強調要采取綜合措施加強兒童抗菌藥物臨床應用管理。如何有效遏制NICU的細菌耐藥、避免MDRO感染，是目前亟待解決的重要問題[8-11]。近年來，我院NICU的MDRO檢出也有明顯增加趨勢。因此，筆者采用戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)法，對NICU通過多舉措加強院感防控措施落實及規(guī)范抗菌藥物合理使用，觀察是否會降低MDRO發(fā)生。

1 資料與方法

1.1研究對象及干預措施 選取武漢大學人民醫(yī)院NICU為干預科室，2016年7月—2017年12月，通過多舉措防控醫(yī)院感染發(fā)生、規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物合理使用，觀察院感發(fā)生率、抗菌藥物使用情況及MDRO檢出和感染率的變化。

1.1.1計劃(plan，P) 時間：2016年7—12月。通過魚骨圖和柏拉圖分析武漢大學人民醫(yī)院NICU的MDRO增多的主要原因，包括：醫(yī)務人員過度依靠抗菌藥物預防感染；院感防控核心措施執(zhí)行不力；對感染患兒和易感患兒管理不夠；手衛(wèi)生依從性差；抗菌藥物使用策略制定、培訓、落實不夠。針對上述問題制定NICU多重耐藥菌管控工作方案和實施細則，具體工作實施包括醫(yī)院感染防控措施落實及抗菌藥物合理使用管理兩方面。建立NICU多重耐藥菌多學科管控團隊，包括：NICU科主任、護士長、質控醫(yī)生、質控護士、醫(yī)院感染管理專職人員、臨床藥師、醫(yī)療部干事，定期召開NICU多重耐藥菌多學科管控團隊小組會議。

1.1.2執(zhí)行(do，D) 時間：2017年1—9月。NICU多重耐藥菌管控工作方案實施方案：先行推進醫(yī)院感染防控措施落實，再行推進抗菌藥物合理使用。

(1)醫(yī)院感染防控措施落實。時間：2017年1—9月。①加強對感染源的關注和管理：尤其是多重耐藥菌、肺炎、腹瀉、膿皰瘡等皮膚軟組織感染的患兒，放置在“隔離病房”進行隔離，專人管理，物品專用，診療、查房、清潔消毒均在最后。②切斷傳播途徑，加強手衛(wèi)生管理：通過監(jiān)管、督查和獎懲措施等提高醫(yī)務人員及保潔人員的手衛(wèi)生依從性；制定環(huán)境物體表面及設備清潔消毒流程，并加強培訓、管理。③加強對易感人群的關注和管理：設置“保護性隔離”病房，對體質量≤1500 g、胎齡≤30周的患兒進行保護性隔離，專人管理，診療、查房、清潔消毒均優(yōu)先。④加強高危環(huán)節(jié)[經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)、氣管插管等]的感染防控：建立科內血管通路管理團隊及呼吸道管理團隊，對進行PICC 穿刺和維護、氣管插管和拔管的醫(yī)務人員進行資質考核、授權管理，制定PICC管理制度、PICC穿刺和維護操作流程及氣管插管、拔管指征及操作流程，采用拍攝標準操作視頻及幻燈片講解等方式對醫(yī)務人員加強培訓和管理。

(2)抗菌藥物合理使用管理。時間：2017年3—9月。①行政管理：NICU多重耐藥菌多學科管控團隊制定NICU抗菌藥物管理策略，將抗菌藥物策略由“入院患兒常規(guī)預防使用抗菌藥物”改變?yōu)椤帮L險評估、病原學及時送檢及持續(xù)感染監(jiān)測”策略：入院時尚無感染表現的患兒不常規(guī)經驗使用抗菌藥物，入院后持續(xù)病情監(jiān)測，若有感染表現及時病原學送檢。初始經驗用藥需結合新生兒的生理及疾病特點，并根據科室病原菌分布及耐藥情況選擇抗菌藥物，待病原學結果出來后及時調整抗菌藥物使用。嚴格控制含酶抑制劑類及碳青霉烯類抗菌藥物的使用管理，使用特殊使用級抗菌藥物需經醫(yī)院抗感染治療專家?guī)旒芭R床藥師會診后方可使用。無多重耐藥菌感染風險或確診非多重耐藥菌，首選青霉素類、第1代或第2代頭孢菌素；對產超廣譜 β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)的細菌，再考慮使用含酶抑制劑的復方制劑或碳青霉烯類；給藥后需根據患兒臨床表現以及病原學結果及時調整治療策略。②技術支持：請呼吸內科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、重癥醫(yī)學科醫(yī)生、臨床藥師、微生物專家、感染防控專家在NICU開展一系列講座，包括感染診療思維的培訓、不同感染性疾病的感染特點和病原學特點、不同部位感染的常見致病菌、不同微生物及耐藥菌的感染特點和治療策略、藥動學及藥效學特點、抗菌藥物的濫用與多重耐藥菌的關系等。糾正醫(yī)生過度依賴抗菌藥物進行“保駕護航”、無論是否感染均使用抗菌藥物及“越高級的抗菌藥物越好”的錯誤觀念。

1.1.3檢查(check，C) 時間：2017年7—9月。制定院感防控措施落實督導表，分析和總結院感防控措施的落實情況。通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)總結分析每月NICU的醫(yī)院感染發(fā)生率及MDRO檢出情況。藥學部每月匯總、分析NICU抗菌藥物使用情況。NICU多重耐藥菌多學科管控團隊每月對NICU的醫(yī)院感染防控措施落實情況、醫(yī)院感染發(fā)生率、MDRO檢出情況及抗菌藥物合理使用情況進行總結、分析和持續(xù)改進。比較干預前后院感發(fā)生率、抗菌藥物使用情況及MDRO檢出率有無降低。

1.1.4處理(action，A) 時間：2017年9—12月。NICU多重耐藥菌多學科管控團隊根據檢查結果，確定院感防控措施落實情況及抗菌藥物合理使用情況，是否對MDRO的發(fā)生有改善效果。將有效的院感防控措施及抗菌藥物合理使用策略納入今后日常管理，列為標準化，制定以下標準操作規(guī)程：《新生兒多重耐藥菌管理制度和流程》《新生兒抗菌藥物使用管理制度和規(guī)范》《新生兒特殊使用級抗菌藥物使用管理制度和流程》《新生兒醫(yī)院感染管理制度》《新生兒保護性隔離實施管理制度和流程》《新生兒手衛(wèi)生管理制度》《新生兒PICC 操作流程和規(guī)范》等。

1.2細菌培養(yǎng)和鑒定 標本應在2 h內送檢，下呼吸道標本在接種前行細胞學篩選，即痰涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個、白細胞>25個或鱗狀上皮細胞：白細胞比值<1：2.5為合格標本。按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進行微生物培養(yǎng)、分離、鑒定，應用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的 K-B紙片擴散法進行藥敏試驗，均按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)2012標準判斷結果。

1.3判定標準 NICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》(2009年)要求開展。每例調查對象一旦出現感染或可疑感染癥狀、體征，即按要求采集相應部位標本及血培養(yǎng)標本，進行病原菌分離、鑒定，同時進行藥敏試驗，確定醫(yī)院感染病例及MDRO檢出情況。醫(yī)院感染診斷標準參照2001年《醫(yī)院感染診斷標準( 試行)》?？剖覍DRO的防控按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》(2011年)及《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》(2015年)。MDRO的診斷標準參考2010年美國、瑞典等制定的《醫(yī)療機構耐藥菌MDR、XDR、PDR的國際標準化定義專家建議(草案)》[11]。其中，重點多重耐藥菌是指耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素的腸球菌、耐碳青霉烯的腸桿菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌。定植是指在患者體表部位或深部標本中檢出病原菌，而無其他感染癥狀。

2 結果

2.1基本特征 在對NICU進行醫(yī)院感染目標性監(jiān)測的基礎上，將2016年7—12月NICU患者醫(yī)院感染發(fā)生情況、MDRO檢出情況及抗菌藥物使用情況作為干預前組；將2017年7—12月NICU患者的醫(yī)院感染發(fā)生情況、MDRO檢出情況及抗菌藥物使用情況作為干預后組。干預前后，兩組患者的性別構成、體質量構成、胎齡構成、APagar評分、標本送檢率等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 干預前組和干預后組患者的基本特征

2.2醫(yī)院感染發(fā)生率 干預后醫(yī)院感染發(fā)生率為0.75%，較干預前(2.03%)明顯降低(χ2=3.981，P=0.046)，見表2。

表2 干預前后醫(yī)院感染發(fā)生率

2.3人均使用抗菌藥物費用及抗菌藥物使用情況 干預后，人均使用抗菌藥物費用由(1266.28±234.54)元降到(906.11±189.24)元(t=1.324，P<0.01)；人均使用抗菌藥物時間由(10.21±3.64)d降到(8.76±2.81)d(t=1.782，P=0.012)；特殊使用級抗菌藥物使用率由

30.19%降到18.00%(χ2=9.784，P<0.01)。

2.4病原菌中MDRO檢出情況 干預后，MDRO檢出率顯著下降(χ2=17.059，P<0.01)，重點MDRO檢出率降至0(χ2=11.866，P<0.01)，見表3。

表3 干預前后的MDROs檢出情況

2.5MDRO致醫(yī)院感染情況 干預后，患者MDRO檢出率由顯著下降(P<0.01)，MDRO致醫(yī)院感染率下降(P=0.031)，見表4。

表4 干預前后MDRO致醫(yī)院感染患者的情況

3 討論

新生兒器官功能尚不完善、免疫機制尚未健全、腸道微生態(tài)有待建立，若院感防控措施不當或過度使用抗菌藥物可致MDRO感染或者死亡。我院NICU采用PDCA管理方式通過院感防控措施和規(guī)范抗菌藥物合理使用等多舉措來減低醫(yī)院感染發(fā)生，減少MDRO傳播和檢出，最終促進抗菌藥物合理使用，效果顯著。

干預前，院感專職人員對NICU的感染防控情況及抗菌藥物使用情況進行調研、分析，發(fā)現存在院感防控措施落實不夠、院內交叉?zhèn)鞑ワL險較高、抗菌藥物不合理使用多見等問題。醫(yī)務人員存在過度依靠抗菌藥物來降低感染發(fā)生的誤解，存在如下“惡性循環(huán)”：不注重院感防控措施落實→為避免感染發(fā)生，過多依賴抗菌藥物→MDRO產生增加→防控措施不到位導致MDRO傳播→大量使用抗菌藥物。對“若預防性應用抗生素不合理，早產兒可出現菌群失調，増加耐藥菌株發(fā)生院內感染的風險”理解和落實不夠。早產兒出生后早期正常菌群尚未建立，此時預防性應用抗菌藥物可使正常菌群建立延遲，促使感染發(fā)生。目前研究尚無足夠證據說明，抗菌藥物治療可減少在中心靜脈置管和機械輔助通氣患兒感染發(fā)生率及相關死亡率。因此在后續(xù)的干預過程中，筆者針對上述問題從促進院感防控措施落實和合理使用抗菌藥物等方面加強管理。

干預后，NICU的院感發(fā)生率顯著下降，人均使用抗菌藥物費用降低，人均抗菌藥物使用時間縮短，特殊使用級抗菌藥物使用率顯著下降，即NICU在院感防控和抗菌藥物合理使用管理方面取得較好成效。與此同時，發(fā)現NICU病原菌中MDRO檢出率大幅下降，重點MDROs檢出率也大幅下降，即在2017年7—12月未檢出1例重點多重耐藥菌；NICU檢出多重耐藥菌和MDROs致醫(yī)院感染患者都顯著下降(P<0.05)。原因是：做好院感防控工作可以提高臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的主動性和依從性，促進抗菌藥物合理使用。不然，導致感染居高不下的因素一直存在，一味強調降低抗菌藥物使用力度，臨床醫(yī)生會產生逆反心理。要管控好抗菌藥物一定要先做好醫(yī)院感染的預防和控制工作。因此，通過院感防控措施的有效落實和抗菌藥物合理使用后，NICU中MDRO得到明顯控制，尤其在2017年我國多家NICU報道CRE不斷增加的情況下，我院NICU未發(fā)現1例CRE，因此該研究的措施和策略值得借鑒和推廣。