問題管理加(PM+)在常見心理障礙的研究進(jìn)展

侯坤華 邵勤文 趙海平

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及生活節(jié)奏的加快,人們承受來自不同方面的壓力不斷增大,各種不良心理問題日益凸顯,精神疾病發(fā)生率越來越高[1]。Charlson等[2]的研究表示，我國的心理疾病患者占全球總量的17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過各發(fā)達(dá)國家，而心理衛(wèi)生資源卻相對匱乏，每10萬人中僅有2.19個(gè)精神科醫(yī)師和5.51個(gè)精神?？谱o(hù)士，比例與國際水平差距較大[3]。問題管理加(problem management plus，PM+)是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)精神健康差距行動方案(Mental Health Gap Action Programme，mhGAP)中的一部分，是由WHO與新南威爾士大學(xué)一起開發(fā)，旨在減輕成年人群抑郁癥狀、焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)等常見心理障礙癥狀并改善功能，采用了一種任務(wù)轉(zhuǎn)移(task-shifting)的方法促進(jìn)了其他非心理衛(wèi)生專業(yè)人員發(fā)揮特定的作用[4-6]，有利于緩解精神衛(wèi)生系統(tǒng)人力資源的緊張，減少國民因心理問題產(chǎn)生的危害。然而，到目前為止我國對PM+的研究較少，因此，本研究將從PM+在常見心理障礙人群中的應(yīng)用現(xiàn)狀、操作步驟、適用人群、評估指標(biāo)、干預(yù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)及在心理障礙人群中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)介紹，明確當(dāng)前的研究進(jìn)展和未來的方向，為PM+未來的推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 PM+的應(yīng)用現(xiàn)狀

PM+是多元的，它基于認(rèn)知行為療法(cognitive behavioural therapy，CBT)[7]和問題解決療法(problem solving treatment，PST)策略，是一種低強(qiáng)度的心理干預(yù)措施，可以為參與者提供低強(qiáng)度版本的認(rèn)知行為和問題解決干預(yù)。目前已經(jīng)有不同國家的研究者對不同人群開展了PM+心理干預(yù)，包括肯尼亞、尼泊爾、中國、巴基斯坦等國家，其中巴基斯坦于2016年最早開始PM+研究。這些國家大多基于社區(qū)、醫(yī)院開展了隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomised controlled trial,RCT)及質(zhì)性研究來驗(yàn)證PM+的有效性和可接受性。截至2020年6月，PM+干預(yù)手冊已經(jīng)被翻譯成了13種語言，中文版的問題管理手冊是由我國香港中文大學(xué)于2016年翻譯編制而成。PM+干預(yù)在2018年由WHO授權(quán)中國心理學(xué)會危機(jī)干預(yù)委員會引進(jìn)[8]。國內(nèi)僅有1篇RCT研究由Zhang等[4]于2019年在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的腫瘤患者中進(jìn)行了PM+干預(yù)研究，除此之外，2020年中國心理衛(wèi)生學(xué)會通過網(wǎng)絡(luò)電話的方式對受到新冠肺炎疫情影響的人群進(jìn)行PM+心理干預(yù)[9]?？傮w來說，PM+干預(yù)在我國的應(yīng)用還處于萌芽階段，有待開展更多的PM+干預(yù)研究及質(zhì)性研究，探索PM+干預(yù)在我國社會文化背景下實(shí)施的有效性、可接受性及可能存在的問題，為我國更完善地開展PM+干預(yù)提供理論及實(shí)踐依據(jù)。

2 PM+的干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)形式

PM+干預(yù)首先通過評估確定參與者后，進(jìn)行每周1次、為期5周的分時(shí)間段干預(yù)，包括實(shí)施壓力管理、問題解決、行為激活、加強(qiáng)社會支持四個(gè)核心策略。具體的應(yīng)用見表1。PM+詳細(xì)的干預(yù)介紹，可參考WHO出版的PM+手冊。

表1 PM+干預(yù)的基本內(nèi)容

2.1 PM+干預(yù)內(nèi)容

2.1.1 壓力管理

壓力管理策略可以增加研究對象對壓力和焦慮癥狀的初步掌控，并促進(jìn)其處于一個(gè)放松的狀態(tài)，且該策略已被確定為治療PTSD和抑郁的有效策略[10]。在PM+干預(yù)中壓力管理策略主要是包括放慢呼吸的方法，該方法簡單易學(xué)、在不同文化背景下適應(yīng)性都很強(qiáng)。當(dāng)人們壓力過大或者焦慮時(shí)身體會做出自然反應(yīng)，使呼吸變得快而淺，這種變化雖然很細(xì)微，但是會引起一些負(fù)面癥狀如頭痛、疲倦等，而通過有節(jié)奏地放慢呼吸，由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?，可以促進(jìn)個(gè)體肌肉的放松和大腦的冷靜，緩解負(fù)面的癥狀，這一策略在每次干預(yù)時(shí)都會進(jìn)行。

2.1.2 問題解決

在PM+中問題管理這一策略，擴(kuò)展了傳統(tǒng)的六步問題解決模式來模擬Bowen等的問題解決方法[11]。它通過引導(dǎo)參與者列舉自己面臨的問題，將問題分為可解決的、不可解決，選擇可解決的問題進(jìn)行界定，通過思考和聯(lián)想選擇可能有效的方法，最后形成行動計(jì)劃，并在執(zhí)行后進(jìn)行反思和檢討。

2.1.3 行為激活

當(dāng)個(gè)體處于負(fù)面情緒時(shí)會減少對平時(shí)感興趣的活動的參加，變得孤立，因此逐漸形成惡性循環(huán)。行為激活是降低抑郁情緒的有效手段[12]，在PM+中，應(yīng)用行為激活策略主要是通過鼓勵干預(yù)對象逐步重新參與其以往愉快的、以任務(wù)為導(dǎo)向的活動，并將這些活動任務(wù)劃分模塊，形成行動計(jì)劃和日程表，督促研究對象執(zhí)行，達(dá)到改善情緒和功能。

2.1.4 加強(qiáng)社會支持

在各種人群中，包括那些暴露于創(chuàng)傷事件的人群中，感知到越多的社會支持，其心理結(jié)果越積極[5]。因此，PM+干預(yù)中加強(qiáng)社會支持這項(xiàng)策略主要是幫助研究對象尋找自己身邊潛在的社會支持，如家人、朋友或某個(gè)社會組織，并教會他們?nèi)レ柟毯蛻?yīng)用這些社會支持[13]。

2.2 PM+的干預(yù)形式

PM+包括兩種干預(yù)形式，一種是一對一的個(gè)人模式，這是PM+開發(fā)的初始模式，可以針對一些由于特殊經(jīng)歷(如性別暴力)、災(zāi)難性經(jīng)歷或患嚴(yán)重疾病造成心理障礙的人群,適用人群范圍最廣，每次的干預(yù)時(shí)間在90分鐘左右；另一種是團(tuán)體模式(group PM+)，基于個(gè)人模式所做出的部分修改，采用小組干預(yù)的形式，實(shí)施者與參與者之比約1∶8。團(tuán)體模式PM+借鑒了與PM+個(gè)人形式相同的策略，每次會面的時(shí)間約為3個(gè)小時(shí)(包括中間休息時(shí)間)，相比個(gè)人形式時(shí)間較長。團(tuán)體模式PM+使參與者可以在小組中互相分享個(gè)人經(jīng)歷，產(chǎn)生共鳴，并有可能使小組中的成員成為彼此的支撐[14]。團(tuán)體模式PM+提供了一種潛在的可擴(kuò)展的方法，相較于個(gè)人形式可能是一種更經(jīng)濟(jì)高效的干預(yù)手段，可以使更多的人能接受到PM+干預(yù)，但它不適用于因特殊經(jīng)歷(如性別暴力)產(chǎn)生心理障礙的人群，對于此類人群可能會造成二次心理傷害。因此，在實(shí)踐時(shí)可以根據(jù)研究對象特點(diǎn)及可用的研究人員選擇合適的PM+干預(yù)形式。

3 PM+的適用人群

PM+適用人群較為廣泛，PM+堅(jiān)持跨診斷心理療法(trans-diagnostic psychological intervention)，能夠解決個(gè)人同時(shí)存在的多種心理問題或癥狀，而不是只針對某一種心理問題[15]。PM+手冊指出，PM+適用于在逆境中生活，出現(xiàn)抑郁、焦慮、PTSD或壓力等心理障礙的成年人，現(xiàn)有PM+研究涉及的人群包括經(jīng)歷戰(zhàn)亂[14]、自然災(zāi)害[16]、腫瘤[4]、遭受性別暴力[17]、精神科住院[18]、難民[19]及城市中因逆境產(chǎn)生情緒困擾[20]的人群等，使這些人群的心理問題得到了大部分的解決，并緩解了一定的精神衛(wèi)生資源的緊張?？梢?，PM+是一個(gè)適用人群覆蓋性廣的干預(yù)措施。但值得注意的是，PM+比較適合于輕中度的心理障礙人群[21]，不適用于短期有自殺計(jì)劃、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及物質(zhì)濫用的人群，如果遇到此類患者，要謹(jǐn)慎對待或者及時(shí)轉(zhuǎn)介給專業(yè)的精神衛(wèi)生人員。

4 PM+干預(yù)的評估方法

PM+在干預(yù)前、干預(yù)過程中、干預(yù)后均會對研究對象進(jìn)行評估，開始前通過測量心理結(jié)果概況、活動機(jī)能、 情緒困擾以及自殺意念和藥物濫用的評估來決定是否納入干預(yù)對象，并可以了解干預(yù)對象心理現(xiàn)狀和面對的實(shí)際問題，為后面的干預(yù)做出鋪墊；推行干預(yù)期間主要通過心理結(jié)果概況量表(psychological outcome profiles，PSYCHLOPS)及自殺評估，來了解干預(yù)過程中研究對象是否出現(xiàn)心理癥狀的改善或者加重來確定PM+干預(yù)是否需要做出相應(yīng)的改變；在PM+干預(yù)結(jié)束數(shù)周后應(yīng)用PSYCHLOPS、WHO殘疾評定量表2.0(World Health Organization disability assessment schedule 2.0，WHODAS 2.0)、情緒困擾程度測量工具來了解干預(yù)效果。

4.1 PM+常用評估工具

PSYCHLOPS是一種針對心理治療過程中干預(yù)對象心理癥狀產(chǎn)生的變化高度敏感的測量工具，有3個(gè)不同的版本分別在PM+開始干預(yù)之前、期間和之后收集研究對象的心理結(jié)果，來衡量整個(gè)PM+干預(yù)過程對研究對象心理產(chǎn)生的影響[22]。PSYCHLOPS比傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化心理健康結(jié)果測量更能適應(yīng)變化，并且能為PM+在干預(yù)的不同階段捕捉到對患者重要的問題、目標(biāo)和治療過程中的進(jìn)展[23]。

對研究對象活動機(jī)能的評估主要應(yīng)用WHODAS 2.0，該量表主要從認(rèn)知、活動性、自我照護(hù)、與他人相處、生活活動、社會參與6個(gè)方面評估研究對象的健康和殘疾狀況。評分越低,提示研究對象整體功能狀態(tài)越好，可以用于不同文化背景下的人群，具有良好的信度和效度[24]。

對研究對象的情緒困擾程度的測量工具主要是根據(jù)當(dāng)?shù)匾羊?yàn)證的常用量表來選擇，如《患者健康問卷》(patient health questionnaire-9，PHQ-9)、《廣泛性焦慮障礙量表》(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)、《醫(yī)院焦慮抑郁量表》(hospital anxiety and depression scale，HADS)等?？梢酝ㄟ^這些評估工具來了解研究對象在干預(yù)前及干預(yù)后的變化。

4.2 PM+其他評估工具

在研究過程中除了上述PM+常用的評估工具外，也可以根據(jù)研究對象的特點(diǎn)或研究目的增加相應(yīng)的評估工具，如Dawson等[25]和Bryant等[17]對經(jīng)歷過性別暴力婦女的PM+干預(yù)研究中使用了WHO女性受到暴力行為評估工具(WHO violence against women instrument，WHO-VAW)，Bryant等[17]在其研究中還使用了醫(yī)療需求清單中的部分問題評估參與者是否因PM+干預(yù)后減少心理問題而降低對醫(yī)療服務(wù)的需求等。

PM+評估的特點(diǎn)體現(xiàn)了PM+干預(yù)評估體系規(guī)范性和完善性，為PM+干預(yù)的不同階段提供了參考依據(jù)，保證了PM+實(shí)施過程的效果。

5 PM+的干預(yù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

5.1 PM+的干預(yù)團(tuán)隊(duì)

PM+的干預(yù)團(tuán)隊(duì)由監(jiān)督者和實(shí)施者兩部分組成，PM+高級培訓(xùn)師主要擔(dān)任培訓(xùn)的任務(wù)、精神心理專家擔(dān)任監(jiān)督者的任務(wù)、若干沒有心理健康經(jīng)驗(yàn)的人員擔(dān)任實(shí)施者[18,26]。PM+雖然由非心理衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施，但其實(shí)施過程受到了專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督，保證了干預(yù)過程的規(guī)范性和有效性。在Dawson等[25]、Bryant等[17]的PM+研究中干預(yù)團(tuán)隊(duì)主要是由PM+培訓(xùn)師、精神衛(wèi)生人員及非心理專業(yè)的社區(qū)衛(wèi)生人員，Zhang等[4]則由心理衛(wèi)生人員及護(hù)士構(gòu)成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。通過對一些已開展PM+研究的干預(yù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的了解，對我國以后開展PM+研究產(chǎn)生了重要的指導(dǎo)意義，PM+干預(yù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成可以根據(jù)不同的實(shí)施地點(diǎn)形成監(jiān)督者與實(shí)施者的干預(yù)團(tuán)隊(duì)，如在社區(qū)中的干預(yù)可以以社區(qū)心理衛(wèi)生人員為監(jiān)督者，其他社區(qū)護(hù)士或社區(qū)志愿者為實(shí)施者，在醫(yī)院中的PM+干預(yù)可以采取心理醫(yī)生與護(hù)士合作的多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

5.2 PM+的主要實(shí)施者

PM+不嚴(yán)格要求實(shí)施者擁有心理衛(wèi)生專業(yè)資質(zhì)或者有心理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)的人群，非專業(yè)人士也可以在參與PM+培訓(xùn)后擔(dān)任干預(yù)任務(wù)，每個(gè)PM+實(shí)施者都有自己的導(dǎo)師(也是監(jiān)督者)[4,14,17,26-28]，干預(yù)過程遇到疑問或者無法解決的問題可以向其請教。實(shí)施者通常包括一些社區(qū)志愿者、社區(qū)衛(wèi)生人員、綜合醫(yī)院護(hù)士等，大多數(shù)屬于醫(yī)務(wù)工作者，可能是因?yàn)閷τ卺t(yī)務(wù)工作者來說，他們在臨床工作中會較多接觸到有心理障礙的人群，通過實(shí)施PM+干預(yù)能夠及時(shí)解決患者出現(xiàn)的心理問題，提供更好的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，Uygun等[27]對敘利亞有心理障礙難民的PM+干預(yù)的實(shí)施者是由同樣是難民的人員擔(dān)任。因此，PM+實(shí)施者的可及性是很高的，PM+這一干預(yù)措施可以很大程度地緩解精神衛(wèi)生人力資源的緊張。

6 PM+的應(yīng)用效果及可行性

6.1 非專業(yè)人員擔(dān)任PM+干預(yù)者的可行性

任務(wù)轉(zhuǎn)移通常是指將某個(gè)由專家執(zhí)行的任務(wù)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)更低水平或未經(jīng)過正式的教育和培訓(xùn)的人員身上，PM+干預(yù)應(yīng)用了這種方式。在已經(jīng)開展的研究中PM+的實(shí)施者大多都是沒有過心理衛(wèi)生經(jīng)驗(yàn)的人群，包括社區(qū)志愿者、社區(qū)保健人員、醫(yī)院護(hù)士等人群。Khan等[14]對社區(qū)人群的PM+干預(yù)的質(zhì)性研究中指出沒有心理健康經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)志愿者可以通過接受培訓(xùn)，在專業(yè)人員監(jiān)督下成功地在社區(qū)環(huán)境中實(shí)施干預(yù)，對于干預(yù)對象也有較強(qiáng)的可接受性。

6.2 PM+對研究對象身心癥狀的干預(yù)效果

國內(nèi)外對PM+的干預(yù)研究顯示，PM+干預(yù)雖然作為一項(xiàng)低強(qiáng)度的心理干預(yù)措施，但是對于有常見心理障礙人群的心理癥狀及身體活動機(jī)能有積極的作用。Dawson等[25]及Khan等[14]分別對經(jīng)受性別暴力及因逆境產(chǎn)生心理障礙的女性進(jìn)行PM+的干預(yù)研究結(jié)果顯示，PM+對研究對象的PTSD癥狀與對照組相比顯著減少；除此之外Rahman等[26]及Zhang等[4]對有明顯心理癥狀的醫(yī)院患者的干預(yù)顯示，PM+不僅可以減少患者的PTSD癥狀，還有降低患者的抑郁和焦慮的效果，且在隨訪至第3個(gè)月時(shí)依然存在積極的效果；Bryant等[17]及Zhang等[4]的研究還發(fā)現(xiàn)PM+干預(yù)組對象的身體活動機(jī)能優(yōu)于常規(guī)對照組。

6.3 PM+干預(yù)的成本效益

成本效益是將成本和效果都轉(zhuǎn)換成貨幣單位,用相同的單位來分析成本與效果之間的關(guān)系。Sikander等[28]開展了一項(xiàng)類似于PM+干預(yù)的低強(qiáng)度心理干預(yù)的研究指出，其干預(yù)措施的花費(fèi)要高于常規(guī)護(hù)理。同樣在Hamdani等[29]使用PM+對患者進(jìn)行干預(yù)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，PM+雖然對研究對象的心理癥狀有積極的效果，但其花費(fèi)高于常規(guī)心理干預(yù)的對照組，且PM+干預(yù)的成本效益是存在的?；ㄙM(fèi)較高可能與PM+處于初始階段有關(guān)，在初始階段需要培養(yǎng)大量的PM+監(jiān)督者及實(shí)施者，但從長遠(yuǎn)利益來講，PM+對于非心理專業(yè)人群來說不難掌握，等到PM+干預(yù)走向成熟階段時(shí)，有足夠的PM+掌握者，對有常見心理障礙人群的PM+干預(yù)的花費(fèi)可能會有所降低，并會產(chǎn)生較大社會效益，減少因心理疾病無法得到完善的解決而導(dǎo)致的社會問題。

6.4 PM+干預(yù)的流失率低

對于一些需要篩查、分時(shí)間段開展的心理干預(yù)措施來說，最影響干預(yù)結(jié)果的因素之一是流失率問題。然而，PM+的干預(yù)周期在5周左右，每周一次，其流失率低于其他類似的心理干預(yù)措施。Dawson等[25]的研究顯示有14%的PM+干預(yù)組研究對象不愿意參加后面的隨訪，常規(guī)治療組則在28%左右，明顯高于PM+干預(yù)組。Rahman等[26]及Khan等[14]PM+干預(yù)過程中的流失率分別在6%、15%，PM+干預(yù)過程的流失率低于其他類似需要篩查且分時(shí)間段進(jìn)行干預(yù)的心理干預(yù)措施。目前來看PM+的流失率尚可以接受，可能因?yàn)镻M+是一項(xiàng)短程的心理干預(yù)，而且教會了研究對象壓力管理、問題解決等策略應(yīng)對以后可能會面對的困境，做到了“授人以漁”，這是很多心理干預(yù)措施所做不到的。其次是因?yàn)楹芏嘌芯慷际腔谏鐓^(qū)開展的，有較大的可及性，而且他們招募的PM+實(shí)施者大都是當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)內(nèi)部的工作人員，干預(yù)對象在接受干預(yù)時(shí)面對的是熟悉的人群，如社區(qū)的志愿者、醫(yī)護(hù)人員等，減少了研究對象在尋求心理健康支持過程中潛在的病恥感，增加了研究對象對干預(yù)的接受性。

7 未來開展PM+研究可能存在的障礙

PM+干預(yù)對不同心理障礙人群的有效性以及對于實(shí)施者、參與者及其家屬的可接受性得到了部分的驗(yàn)證。但迄今大規(guī)模PM+應(yīng)用研究較少，除了Bryant等[17]及Rahman等[30]對經(jīng)歷過性別暴力(421人)及有情緒困擾的人群(326人)的較大規(guī)模的PM+干預(yù)研究外，其他研究的樣本量均低于150例。Van't Hof等[6]的質(zhì)性研究訪談中PM+實(shí)施者和組織者提出開展大規(guī)模的PM+干預(yù)研究的主要障礙在于非心理衛(wèi)生專業(yè)人員的可持續(xù)性，PM+干預(yù)的出現(xiàn)雖然減少了精神衛(wèi)生資源的應(yīng)用，但也增加了大多數(shù)非精神心理衛(wèi)生工作者正常工作之外的工作量。因此，開展更多的、大規(guī)模的PM+干預(yù)研究，可能需要政策及資金的支持、培養(yǎng)更多的PM+實(shí)施者。

8 結(jié)語

PM+是WHO的mhGAP中為中低收入國家設(shè)計(jì)的，縮短世界精神衛(wèi)生差距的一個(gè)心理干預(yù)措施。通過不少的研究驗(yàn)證該干預(yù)措施是一項(xiàng)可行性強(qiáng)、干預(yù)過程中流失率低且對研究對象的身心癥狀有積極效果的一項(xiàng)心理干預(yù)措施。目前已經(jīng)被多個(gè)中低收入國家采用，開展相關(guān)研究，同樣，對于精神衛(wèi)生人力資源匱乏的我國來說，PM+干預(yù)適用于我國的精神衛(wèi)生資源的發(fā)展現(xiàn)狀，未來它可以在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院等區(qū)域應(yīng)用。因此，未來研究者可以通過增加PM+質(zhì)性研究及RCT研究，不斷地促進(jìn)PM+在我國應(yīng)用的適應(yīng)性，為提高我國全民心理健康素養(yǎng)水平及精神障礙防治和心理行為問題識別、干預(yù)水平起到一定的積極作用。