臨終患者死亡質(zhì)量干預(yù)措施的RCT研究綜述*

張 慧 屈燕花 張 雨 魏 丹 鄒海歐

死亡是每個人不可避免的歷程, 隨著社會發(fā)展和生活水平的提高，當(dāng)今社會越來越多的人開始重新審視死亡, 即便疾病纏身, 也希望在臨終的時候有尊嚴(yán)的、舒適的死亡[1]。死亡質(zhì)量(quality of death and dying)是指個體對于死亡的偏好和死亡時刻與其他人觀察到的其實際死亡情況的相似程度，目前該定義仍在沿用并被廣大學(xué)者所認(rèn)可[2]。Hales等[3]認(rèn)為死亡質(zhì)量是多維度的，不僅包含生活質(zhì)量的生理、心理、社會、精神等維度，還包括對生命的終結(jié)、死亡前的準(zhǔn)備、死亡情境等方面。2015年英國《經(jīng)濟學(xué)人》智庫(economist intelligence unit,EIU)評價了全球80個國家和地區(qū)臨終患者的死亡質(zhì)量，我國排在第71位，位居全球倒數(shù)第9位[4]，與世界各國相比，我國人群的死亡質(zhì)量仍處于較低水平。近些年來國內(nèi)外有關(guān)死亡質(zhì)量的干預(yù)性研究逐漸增多，但目前國內(nèi)外尚未見對臨終患者死亡質(zhì)量干預(yù)措施的系統(tǒng)綜述，其總體的干預(yù)效果未知。因此，本研究旨在通過了解國內(nèi)外不同干預(yù)措施對臨終患者死亡質(zhì)量的干預(yù)效果，找尋適合國內(nèi)的干預(yù)措施，從而提高臨終患者的死亡質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫和檢索策略

計算機檢索英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Web of Science、Cochrane Library； 中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)。檢索時間均為建庫至2020年12月。此外追蹤了研究方案的后續(xù)研究，進行了必要的手工檢索，減少可能存在的漏檢。檢索方式為主題詞、關(guān)鍵詞、標(biāo)題和摘要相結(jié)合，英文檢索詞為“quality of death” or “good death” or “quality of dying” or “good dying” and “intervention” or “promotion”，中文檢索詞為“死亡質(zhì)量”or“好死”or“優(yōu)逝”and“干預(yù)”。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究；(2)研究對象為臨終患者或者其家屬和主要負(fù)責(zé)其生前治療和護理的醫(yī)務(wù)工作者；(3)試驗組采取了提升死亡質(zhì)量的干預(yù)措施；(4)結(jié)局評價指標(biāo)為死亡質(zhì)量或者其所包含的指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非RCT研究；(2)干預(yù)后缺乏評價死亡質(zhì)量的指標(biāo)或數(shù)據(jù)不清晰；(3)重復(fù)發(fā)表的文章；(4)因數(shù)據(jù)庫限制無法提供全文下載且無法聯(lián)系到作者。

1.3 文獻質(zhì)量評價方法

所有的文獻評價均由兩位研究人員獨立完成。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)2015年更新的5.1.0版質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[5]進行文獻質(zhì)量評價，如有異議，向第三人咨詢。評價項目包括隨機方法、是否提及分配隱藏、盲法、是否存在和分析失訪退出、基線一致性、是否有意向性分析6個方面。并將文獻分為A、B、C三個等級，A級代表發(fā)生各種偏倚的可能性小，B級代表發(fā)生偏倚的可能性為中度，C級代表發(fā)生偏倚的可能性高。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

文獻檢索流程見圖1。本研究最終納入文獻10篇，英文7篇，中文3篇，均為RCT研究。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻檢索流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的10篇RCT文獻中，1篇的質(zhì)量等級為A，9篇的質(zhì)量等級為B。整體來看，納入的文獻質(zhì)量處于中上水平。其中6篇文獻實施了分配隱藏，1篇實施了盲法，有退出和失訪的研究均進行了說明和分析，每篇文獻的基線均有可比性。見表2。

表2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 文獻分析結(jié)果

本研究納入10篇RCT研究，分別來自中國、美國、日本、荷蘭、加拿大等多個國家。6篇文獻[6-8,13-15]是來自醫(yī)院的研究，3篇文獻[10-12]是來自療養(yǎng)院或養(yǎng)老院的研究，1篇文獻[9]是同時包括了社區(qū)醫(yī)院和學(xué)術(shù)醫(yī)療中心。干預(yù)措施包括安寧療護的改進和干預(yù)、醫(yī)患之間的交流和反饋、預(yù)先護理計劃和教育三個方面，整體上三個方面的干預(yù)措施效果較好，對國內(nèi)有著一定的借鑒意義。由于干預(yù)措施異質(zhì)性較大，無法進行數(shù)據(jù)合并，只能進行描述性分析。

2.3.1 安寧療護的改進和干預(yù)對死亡質(zhì)量的影響

3篇文獻[8,12-13]報告了安寧療護的改進和干預(yù)對死亡質(zhì)量的干預(yù)效果。孫艷[13]所采取的提供舒適的環(huán)境，滿足患者生理、身體、精神和心理需求，積極推廣生前預(yù)囑，照護臨終患者家屬一系列臨終關(guān)懷整體干預(yù)措施可以有效提高患者的死亡質(zhì)量(P<0.01)。而Curtis等[8]得出對醫(yī)生實施安寧療護的培訓(xùn)和教育來提高安寧療護的質(zhì)量并不能有效提高死亡質(zhì)量(P=0.33,P=0.81)。他們認(rèn)為有效提高死亡質(zhì)量的干預(yù)措施還需要采取與患者和家屬相關(guān)的措施，這與孫艷[13]的研究相符合。Van den Block等[12]得出老年人安寧療護對養(yǎng)老院老年人在生命最后一周的舒適度沒有明顯提高(P=0.35)。他們認(rèn)為原因如下：干預(yù)可能過于復(fù)雜，很多干預(yù)內(nèi)容無法在一年內(nèi)完成；由于納入了7個不同國家的療養(yǎng)院，雖然已經(jīng)對干預(yù)措施進行了可行性和適宜性的調(diào)整，但是此安寧療護干預(yù)過于標(biāo)準(zhǔn)化，無法確保在所有環(huán)境的最佳實施；不同的干預(yù)內(nèi)容和主要結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)可能不完全匹配。

2.3.2 醫(yī)患之間的交流和反饋對死亡質(zhì)量的影響

4篇文獻[6,9-11]報告了醫(yī)患之間的交流和反饋對死亡質(zhì)量的干預(yù)效果。Ando等[6]研究認(rèn)為短期生活回顧訪談可以在增加晚期癌癥患者的希望，減輕其負(fù)擔(dān)，提高生活完成度，為死亡做好準(zhǔn)備方面發(fā)揮作用，從而提高死亡質(zhì)量(P<0.001,P<0.007)。An等[9]對一項以患者為中心的溝通干預(yù)的臨床試驗[16]進行了二次分析，認(rèn)為對癌癥患者與腫瘤學(xué)家進行溝通培訓(xùn)干預(yù)可以提高其溝通效果，從而改善癌癥患者的死亡質(zhì)量(P=0.024，P=0.040)。Liu等[10]認(rèn)為給予有安寧療護需求的療養(yǎng)院老年人相應(yīng)的分析討論和指導(dǎo)，可以提高其死亡質(zhì)量(P<0.01)。Boogaard等[11]研究了通用反饋干預(yù)和針對性反饋干預(yù)對死于癡呆癥老年人生命最后一周舒適度的干預(yù)效果。結(jié)果顯示通用反饋干預(yù)無意義(校正B=0.48，95%CI：-1.61～2.58；非校正B=1.03，95%CI：-1.04～3.10)；通過針對性反饋干預(yù)，患者生命最后一周的舒適度有所改善(P<0.05)，但校正了患者和家庭照顧者的特征再與對照組相比，效果并不顯著(B=1.88，95%CI：-0.34～4.10)。但是無論校正還是非校正，EOLD-CAD分量表中的“死亡癥狀”都有所改善(P<0.05)。對于無意義的結(jié)果他們認(rèn)為可能有以下原因：EOLD-CAD的基線評分較高，可能干預(yù)的效果不是很明顯；指導(dǎo)的人員不全面導(dǎo)致了反饋干預(yù)的實施并沒有達(dá)到最好的效果。

2.3.3 預(yù)先護理計劃和教育對死亡質(zhì)量的影響

3篇文獻[7,14-15]報告了預(yù)先護理計劃和教育對死亡質(zhì)量的干預(yù)效果。肖興米等[14]認(rèn)為以家庭為中心的預(yù)先護理計劃可以提高腫瘤終末期患者的死亡質(zhì)量(P<0.05)。但是Houben等[7]研究表明護士領(lǐng)導(dǎo)的預(yù)先護理計劃并不能提高晚期慢性阻塞性肺疾病患者的死亡質(zhì)量(P=0.17)。分析得出兩組的死亡質(zhì)量均較高，因此他們認(rèn)為可能存在“天花板效應(yīng)”，即有超過15%的患者的回答處于最高分，最終得出的結(jié)果可能存在誤差[17]。此外他們認(rèn)為預(yù)先護理計劃應(yīng)是一個連續(xù)的過程，他們不確定在生命的最后階段是否以及在多大程度上進行了預(yù)先護理計劃干預(yù)。楊瑞芳[15]認(rèn)為對老干科臨終患者實施尊嚴(yán)死教育可以提高其死亡質(zhì)量(P<0.01)，包括疼痛控制情況，呼吸舒適情況、家屬陪伴情況、死亡過程痛苦情況、患者遺容情況五個方面。

3 討論

3.1 納入文獻的質(zhì)量

本研究嚴(yán)格地按照系統(tǒng)綜述的方法進行。系統(tǒng)全面地檢索了中英文數(shù)據(jù)庫的文獻，并嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行了篩選和質(zhì)量評價。10篇RCT研究的質(zhì)量均處于中上水平，且其中一篇文獻[12]的質(zhì)量屬于A等級。其中還包括了一篇RCT研究[16]的二次分析[9]，但此文獻沒有破壞原始研究的方法學(xué)，保持了其隨機性。6篇文獻[6-7,9-10,12,14]在干預(yù)前均對干預(yù)者進行了培訓(xùn)教育或者干預(yù)者已經(jīng)在干預(yù)領(lǐng)域有著豐富的經(jīng)驗，這對干預(yù)措施的準(zhǔn)確實施是非常重要的。而且2篇文獻[9, 14]對干預(yù)措施的評價較為全面，進行了兩次及以上的隨訪。

3.2 干預(yù)措施的效果總結(jié)

本研究納入的文獻涉及的干預(yù)措施有單一的干預(yù)，也有綜合多維的干預(yù)。單一干預(yù)直觀明確，但干預(yù)結(jié)果只能說明這種干預(yù)措施是否有效，不能說明其是否是最佳干預(yù)措施。綜合多維的干預(yù)效果好，臨床實用價值高，但不足之處在于同時使用了多種方法，究竟是多種方法同時使用達(dá)到的結(jié)果，還是其中的某種方法起到了主要作用，這就難以判斷。

隨著安寧療護實施技術(shù)的不斷成熟，國內(nèi)外各大醫(yī)院的很多科室以及養(yǎng)老院已經(jīng)具備了實施全面整體安寧療護的能力，并在積極探索提高安寧療護質(zhì)量的方法。安寧療護的整體干預(yù)可以提高臨終患者的死亡質(zhì)量[13]，如對患者實施預(yù)先護理計劃、了解并滿足患者的需求、并對患者的家屬進行照護等一系列整體的安寧療護干預(yù)措施。整體干預(yù)措施的實施還應(yīng)在符合標(biāo)準(zhǔn)的前提下能夠靈活變通，即注意其可行性和適應(yīng)性[12]。讓干預(yù)措施更符合不同的文化背景，不同的實施環(huán)境可能會更有效地提高患者的死亡質(zhì)量。但若想通過改善安寧療護來提高患者的死亡質(zhì)量還需要采取與患者和家屬相關(guān)的措施，不能只提高醫(yī)生實施安寧療護的能力[8]。

通過對患者進行溝通干預(yù)，開需求討論會議，患者對干預(yù)措施和干預(yù)效果進行反饋等形式讓患者更科學(xué)地提出自己的問題，讓醫(yī)護人員更了解患者的需求，從而讓醫(yī)護人員給出更有針對性的措施和建議均可提高臨終患者的死亡質(zhì)量[9-11]。因此，加強醫(yī)患之間的交流和反饋，讓醫(yī)患之間達(dá)成良好和諧的關(guān)系非常重要。此外醫(yī)護人員通過幫助臨終患者進行短期生活回顧，讓患者回顧總結(jié)自己的生活，并對接下來的生活進行合理的安排，從而減少生命中留下的遺憾也可以提高其死亡質(zhì)量[6]。

隨著安寧療護和生前預(yù)囑的不斷發(fā)展，預(yù)先護理計劃可以有效地提高臨終患者的生命質(zhì)量，降低住院率[18]。但是關(guān)于預(yù)先護理計劃對提高死亡質(zhì)量干預(yù)效果的研究較少，且沒有一致的結(jié)論，亟待進一步的研究。肖興米等[14]研究認(rèn)為預(yù)先護理計劃可以提高臨終患者的死亡質(zhì)量，但Houben等[7]得出了不一致的結(jié)論。Houben等[7]的研究周期較短，雖然一開始樣本量足夠，但最終評價死亡質(zhì)量的樣本量較少，可能會造成結(jié)果出現(xiàn)偏差。對臨終患者進行尊嚴(yán)死教育，讓其了解尊嚴(yán)死的知識，知道怎樣能更好地實現(xiàn)尊嚴(yán)死，也可以提高其死亡質(zhì)量[15]。無論是預(yù)先護理計劃，還是尊嚴(yán)死教育，目的都是讓臨終患者能正視死亡，了解如何才是好的死亡，并且為死亡做好準(zhǔn)備。這樣一來，可以減輕臨終患者的心理負(fù)擔(dān)，降低其對死亡的焦慮和恐懼，進而提高其死亡質(zhì)量[18-20]。

3.3 研究的局限性

在對結(jié)果進行分類時，本研究將10篇文獻的干預(yù)措施分為了3類，由于納入文獻的干預(yù)種類較多，存在分類出現(xiàn)些許偏差的可能。此外，10篇文獻涉及的干預(yù)時間不一，有一次或多次的僅幾個小時的干預(yù)，也有數(shù)月的多次或連續(xù)干預(yù)，因此本研究尚不能總結(jié)出提高死亡質(zhì)量效果最佳的干預(yù)時間。而且本研究納入文獻的研究對象來源不統(tǒng)一，來自中國、美國、日本、荷蘭、加拿大等多個國家，僅有3篇中文文獻來自國內(nèi)。死亡質(zhì)量與國家和文化背景有著很大的關(guān)系，干預(yù)措施的有效性可能因國家而異，因此本研究的結(jié)果僅供學(xué)者們參考，其他國家的干預(yù)措施應(yīng)用于國內(nèi)的有效性還有待進一步研究。

4 啟示與展望

為了保證納入文獻的質(zhì)量，本研究僅納入了RCT研究，但在篩選文獻過程中發(fā)現(xiàn)，一些自身前后對照研究、準(zhǔn)試驗研究、橫斷面研究[21-25]中提出的死亡質(zhì)量的干預(yù)措施和相關(guān)因素應(yīng)用價值較高，值得設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨高M行進一步的研究。此外在追蹤文獻時，并沒有發(fā)現(xiàn)近幾年的研究方案[26-28]的完整研究，待其研究團隊完成后，本研究也會進一步追蹤更新。整體來看，本研究納入文獻的干預(yù)措施較多的涉及研究對象的心理、社會方面，而在身體方面的干預(yù)較少，如疼痛干預(yù)等，以后可增加有關(guān)身體方面的干預(yù)措施對死亡質(zhì)量干預(yù)效果的研究。Van den Block等[12]的研究納入了7個國家的養(yǎng)老院，雖然得到了陰性的結(jié)果，但存在能提高國內(nèi)臨終患者死亡質(zhì)量的可能。而且其研究的方法和設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，國內(nèi)學(xué)者可在借鑒此研究的基礎(chǔ)上對老年人安寧療護在國內(nèi)對死亡質(zhì)量的干預(yù)效果進行進一步探索。

本研究納入的10篇文獻中，有3篇為中文文獻，其干預(yù)措施分別為安寧療護的整體干預(yù)，預(yù)先護理計劃和尊嚴(yán)死教育。三種干預(yù)措施都提高了臨終患者的死亡質(zhì)量，可以在臨終患者中進行推廣使用，以期提高死亡質(zhì)量。但是對比一下國內(nèi)外的干預(yù)措施也能發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)的干預(yù)措施涉及的范圍較窄，涉及安寧療護的改進和干預(yù)、預(yù)先護理計劃和教育，但沒有醫(yī)患之間的交流和反饋方面的干預(yù)措施。我國關(guān)于死亡質(zhì)量的研究起步較晚，目前有關(guān)死亡質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素[29-31]的研究較多，探索干預(yù)措施效果的研究較少。而且在有限的干預(yù)性研究中，存在樣本量較少，干預(yù)方面單一等問題，且均是針對醫(yī)院患者的研究。以后的研究者可在借鑒國外干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，加大樣本量，豐富干預(yù)措施，并增加對社區(qū)、養(yǎng)老院等機構(gòu)內(nèi)臨終患者的研究。