小腦幕靜脈竇及幕旁橋靜脈的MR 三維重建成像研究

范雅操，魏梁鋒，趙琳，袁邦清，王守森

福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院（第900醫(yī)院）神經(jīng)外科，福州 350025

小腦幕靜脈竇是小腦幕區(qū)腦靜脈的重要引流途徑，在顳枕葉淺靜脈回流以及小腦靜脈、腦干靜脈回流中有重要作用。小腦幕位于顱后窩，其帳篷狀結(jié)構(gòu)有助于分散幕上腦組織對顱后窩的壓力[1]，但也使得走行其間的小腦幕靜脈竇難以在影像學(xué)上獲得準(zhǔn)確辨認(rèn)。目前對小腦幕竇的研究多集中于尸頭解剖，或局限于外側(cè)小腦幕竇的影像學(xué)研究，有關(guān)小腦幕竇的三維影像學(xué)研究尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。本研究運(yùn)用多模態(tài)三維影像融合技術(shù)建立小腦幕-靜脈融合模型，以便準(zhǔn)確辨識小腦幕靜脈竇及與之相連的橋靜脈，并探討其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院PACS 系統(tǒng)在2016年1月至2019年11月期間，進(jìn)行健康查體或?yàn)榕懦B內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病而行三維對比增強(qiáng)磁共振靜脈成像（3D CEMRV）檢查者80例，其中男47例，女33例，年齡16～74歲，平均48歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頭痛、頭暈及體檢等行3D CE-MRV 檢查；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)占位累及小腦幕或相關(guān)硬腦膜靜脈竇；②硬腦膜靜脈竇或橋靜脈血栓形成；③有顱腦外傷、腦血管畸形等病史；④有顱腦手術(shù)史。相關(guān)影像資料的獲取已取得我院倫理委員會的批準(zhǔn)（2015-013）。

1.2 研究方法

1.2.1 掃描 采用德國西門子公司的Siemens Skyra 3.0 T 磁共振機(jī)對目標(biāo)區(qū)域行3D CE-MRV 掃描。使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.3 mL/kg，注入速率2 mL/s。具體參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（TR）：2.6 ms；回波時(shí)間（TE）：1.1 ms；視野(FOV)：32 cm×32 cm；矩陣（Matrix）：448×322；翻轉(zhuǎn)角(FA)：20°；層厚1.0 mm；層距1.0 mm；掃描時(shí)間：30 s。

1.2.2 三維重建成像 從PACS 系統(tǒng)下載患者的CE MRV 原始資料，保存為Dicom 格式并存入U(xiǎn) 盤，通過U 盤導(dǎo)入Stealth Station S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（Medtronic，Inc，美國）。選用StealthViz 三維重建程序，分別重建3D 靜脈模型及3D 小腦幕模型（圖1）。成像選用VRT（virtual really technology）中的Specular 模式（圖2）。使用Remove tool 和Level width 調(diào)節(jié)工具重建靜脈模型，剪除影響觀測的頭皮脂肪信號；在Segmentation操作界面中進(jìn)行小腦幕模型的重建，使用Brush tool工具，在二維圖像中逐層勾勒小腦幕邊界，通過聯(lián)合軸位、矢狀位、冠狀位圖像反復(fù)比對減小誤差。將靜脈模型設(shè)定為白色，小腦幕模型設(shè)定為藍(lán)色，兩個(gè)模型分別重建完成后融合成為3D 小腦幕-靜脈模型。

圖1 利用Stealth Station S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行小腦幕-靜脈三維重建A：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)三維重建操作界面B：在二維圖像中逐層對小腦幕進(jìn)行勾勒建模，聯(lián)合軸位、矢狀位、冠狀位圖像反復(fù)比對確定小腦幕邊界C：顯示小腦幕模型重建完成，剪除周圍多余的血管和脂肪信號Fig.1 Three-dimensional reconstruction of tentorium-veins model was performed by using the Stealth Station S7 neuronavigator systemA: 3D reconstruction operation interface of neuronavigator system; B: Sketch the tentorium in 2D image layer by layer,and determine the tentorium boundary by combining axial position,sagittal position and coronal position image repeatedly,so as to improve the precision and accuracy of modeling; C:After the reconstructed tentorium was displayed in the model,it can be used to cut off redundant blood vessels and fat signals around

圖2 采用VRT 中的Specular 模式分別重建3D 靜脈模型及3D 小腦幕模型，并進(jìn)行融合A：重建3D 靜脈模型B：重建3D 小腦幕模型C：融合成小腦幕-靜脈模型D：傳統(tǒng)三維重建無法準(zhǔn)確觀察小腦幕竇及相連橋靜脈E：重建小腦幕模型背面觀 可觀察到右側(cè)幕上1支細(xì)小橋靜脈進(jìn)入小腦幕（箭頭）F：正面觀 兩側(cè)巖上靜脈匯入巖上竇（空心箭頭），兩側(cè)小腦半球靜脈向上匯入小腦幕靜脈竇（箭頭）Fig.2:3D veins model and 3D tentorium model were reconstructed respectively with the Specular mode in VRT and then to be mixed togetherA：Reconstruction of 3D veins model; B：Reconstruction of 3D tentorium model; C：Fusion of the two into a tentorium-veins model; D：Traditional three-dimensional reconstruction can not accurately observe the tentorial sinus and the connected bridging veins;E：Back view:by reconstructing the tentorial model,a small bridging vein on the right tentorium can be observed to flow into the tentorium; F：Anterior view:the superior petrosal veins on both sides flow into the superior petrosal sinus(hollow arrows),and the hemispheric veins on both sides flow upward into the tentorial sinus(thick arrows)

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有的三維重建圖像由2位高年資神經(jīng)放射科醫(yī)生以雙盲法分別判讀，對意見不同的病例進(jìn)行分析并最終達(dá)成共識，確定以下內(nèi)容并記錄：①小腦幕靜脈竇的直徑、寬度、分布位置（內(nèi)側(cè)型、中間型、外側(cè)型）、引流方式、形態(tài)特點(diǎn)（長條形、人字形、環(huán)形）；②幕上橋靜脈的數(shù)量、匯入位置（橫竇組、小腦幕組、巖部組），引流分型（單干型、多干型、燭臺型、靜脈湖型），Labbé靜脈的顯影率、與硬膜竇角的距離、與橫竇的交角；③幕下橋靜脈的數(shù)量、直徑、匯入位置（小腦幕組、竇匯組、巖部組）。通過StealthViz 三維重建程序自帶的長度和角度測量工具進(jìn)行測量。

1.3 數(shù)據(jù)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料以百分比形式表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異定義為P＜0.05。統(tǒng)計(jì)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差/最小值～最大值（±s/min～max）表示。

2 結(jié)果

2.1 三維靜脈融合模型的顯示效果

醫(yī)學(xué)影像中的三維重建是指利用一系列的二維斷層圖像，重建并顯示器官的三維模型[2]。包含有小腦幕、靜脈的3D 靜脈融合模型，不同的組織結(jié)構(gòu)用不同顏色進(jìn)行區(qū)分，對比度強(qiáng)，有良好的可視性；通過采用VRT 中的Specular 模式，與傳統(tǒng)的二維圖像或MIP顯示效果相比，立體感、層次感更強(qiáng)，小腦幕內(nèi)的靜脈竇、鄰近的橋靜脈可清晰顯示，明顯觀察到細(xì)微的橋靜脈進(jìn)入小腦幕的匯入點(diǎn)，將小腦幕內(nèi)靜脈和顳葉底面、枕葉頂面的腦皮質(zhì)靜脈區(qū)分開。在二維圖像上顯示重疊的腦靜脈也可以輕易分辨出其空間位置關(guān)系，對重建模型的顯示范圍進(jìn)行裁剪，只保留小腦幕相鄰區(qū)域，以減少其他區(qū)域腦靜脈對觀測的干擾，有助于在不同方位了解各結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。

2.2 小腦幕靜脈竇的分型與形態(tài)特點(diǎn)

在80例（160側(cè)）的重建圖像中，有149側(cè)存在小腦幕靜脈竇，小腦幕竇的出現(xiàn)率為93%，小腦幕竇共有289個(gè)，平均每側(cè)小腦幕有1.81個(gè)幕竇，最多的1側(cè)有4個(gè)幕竇。小腦幕竇在不同性別組的顯示率未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。小腦幕由兩層硬膜構(gòu)成，小腦幕竇位于兩層硬膜之間，其大小和形態(tài)差異很大，最小者4.5 mm×2.6 mm，最大者37.0 mm×5.2 mm（表1）。最常見的形狀為長條形，共有205個(gè)，占幕竇總數(shù)的70.9%，此型是以錐形或長條狀走行于小腦幕中，最終匯入靜脈竇，常表現(xiàn)為起始端狹小而終端寬大；第二常見的為“人”字型，共56個(gè)，占幕竇總數(shù)的19.4%，該型表現(xiàn)為1支橋靜脈的匯入口和兩個(gè)幕竇的出口，或者是兩個(gè)匯入口1個(gè)出口。環(huán)形數(shù)量較少，約占6.3%，即通過小幕竇連接鄰近的硬腦膜竇，如連接橫竇和直竇，橫竇和巖上竇等。此外，還有一些形狀不規(guī)則的幕竇。小腦幕竇常見的匯入部位依次為橫竇（47.9%）、竇匯（23.7%）、直竇（19.1%）和巖上竇（9.3%）。最常見的匯入部位為橫竇的中后部和竇匯處。

表1 各組小腦幕靜脈竇的長度和寬度(，min～max)mmTab.1 The length and width of tentorial sinus(Mean±SD，min～max)mm

表1 各組小腦幕靜脈竇的長度和寬度(，min～max)mmTab.1 The length and width of tentorial sinus(Mean±SD，min～max)mm

根據(jù)小腦幕竇的起始部位，將其分為內(nèi)側(cè)型、中央型和外側(cè)型。內(nèi)側(cè)型數(shù)量最少，約占13%，主要引流小腦前部、中腦外側(cè)面血液，通常匯入直竇、橫竇和巖上竇，多表現(xiàn)為錐形或長條形。外側(cè)型占小腦幕竇的21%，通常行程較短，多分布于小腦幕區(qū)的前后兩端，前段的幕竇常為Labbé靜脈匯入而形成，Labbé靜脈在幕竇中走行約1 cm 左右后匯入橫竇，而后段幕竇常出現(xiàn)于近竇匯處附近，多為長條形。中間型最為多見，約占幕竇總數(shù)的66%，可表現(xiàn)為長條形、人字形或環(huán)形，可匯入直竇、竇匯和橫竇。

2.3 小腦幕上橋靜脈的分型與形態(tài)特點(diǎn)

小腦幕上橋靜脈引流顳葉和枕葉的底面、外側(cè)面靜脈血，匯入小腦幕區(qū)硬腦膜竇。本研究80例受檢者160側(cè)小腦幕面中共發(fā)現(xiàn)779條橋靜脈，其中左側(cè)401條，右側(cè)378條。根據(jù)橋靜脈在小腦幕上注入點(diǎn)位置的不同將其分為3組：①小腦幕組：匯入點(diǎn)位于小腦幕上，距離橫竇邊緣大于10 mm，通過小腦幕竇進(jìn)入橫竇；②橫竇組：匯入點(diǎn)位于橫竇或鄰近橫竇的小腦幕上，直接或間接經(jīng)小腦幕竇匯入橫竇；③巖部組：匯入點(diǎn)在硬腦膜竇角上或硬膜竇角的前方。其中橫竇組橋靜脈數(shù)目最多，約占55%（431條）；其次是小腦幕組，約占32%（248條）。

本研究參考Guppy 等[3]的分型方法，根據(jù)形態(tài)和引流方式將橋靜脈分為4種類型共421條（表2）：①單干型：單支來自顳枕葉的橋靜脈匯入硬腦膜竇；②多干型：來自顳枕葉的多條靜脈，彼此相互獨(dú)立匯入硬腦膜竇；③燭臺型：多支起源于顳枕葉的靜脈，在進(jìn)入硬腦膜竇前匯成1條靜脈，狀如燭臺；④靜脈湖型：表現(xiàn)為走行于小腦幕兩層硬腦膜之間的湖樣靜脈通道，顳枕葉橋靜脈匯入硬腦膜竇前先進(jìn)入靜脈湖，通過靜脈湖匯入硬腦膜竇。其中以“多干型”匯入顱底硬腦膜的約有39%（163條）；單干型約占總數(shù)的27%（114條）；燭臺型約占22%（93條）；靜脈湖型約為12%（51條）。

表2 小腦幕上橋靜脈注入點(diǎn)的形態(tài)及數(shù)目（例）Tab.2 Numbers of bridging veins from temporal and occipital lobes to the tentorium and the vein injection types (cases)

在160側(cè)重建圖像中均觀察到Labbé靜脈，本研究將巖上竇、橫竇和乙狀竇的交點(diǎn)定義為硬膜竇角，觀察并測量了Labbé靜脈匯入點(diǎn)距硬膜竇角的距離和Labbé靜脈與橫竇的交角（表3）。Labbé靜脈距離硬膜竇角2.0～38.3 mm，平均（16.8±9.3）mm。Labbé靜脈與橫竇的交角呈銳角者共57%（91側(cè)）；呈直角者29%（46側(cè)）；呈鈍角者14%（23側(cè)）。有3條Labbé靜脈直接匯入巖上竇，有109條Labbé靜脈經(jīng)過小腦幕竇進(jìn)入橫竇。

表3 Labbé靜脈匯入點(diǎn)與硬膜竇角的距離及與橫竇的交角類型Tab.3 Distance between Labbé vein injection point and dural sinus angle and the angle between Labbé vein and transverse sinus

2.4 小腦幕下橋靜脈的分型與形態(tài)特點(diǎn)

小腦幕下橋靜脈主要引流小腦和腦干的靜脈血，可直接或經(jīng)小腦幕竇間接匯入橫竇、直竇、竇匯和巖上竇，在通過小腦幕竇匯入時(shí)，三維重建圖像上的橋靜脈末端扁平、變粗，常表現(xiàn)為匯入點(diǎn)顯影不清、中斷或造影劑積聚，可由此判斷注入點(diǎn)位置。根據(jù)小腦幕匯入點(diǎn)位置的不同可將其分為小腦幕組、竇匯組、巖部組3組。在本研究中3組橋靜脈的數(shù)量及直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。①小腦幕組：主要來自小腦半球的枕面與后部，可直接或通過小腦幕竇間接引入竇匯、橫竇。該組橋靜脈平均數(shù)量為（1.1±0.6）支，平均直徑（1.9±0.5）mm，在160側(cè)模型中，有23側(cè)未發(fā)現(xiàn)橋靜脈；97側(cè)以單干形式注入；40側(cè)以多干形式匯入（彼此獨(dú)立的多條橋靜脈在同一位置注入硬腦膜竇）。80例中觀察到177支小腦幕組橋靜脈。②竇匯組：橋靜脈通常由自小腦半球后部、下蚓部靜脈匯合而成，匯入直竇或竇匯中。竇匯組的橋靜脈平均數(shù)量為（1.5±1.1）支，平均直徑（2.0±0.7）mm。在160側(cè)模型中，有11側(cè)未發(fā)現(xiàn)橋靜脈；107側(cè)以單干形式注入；42側(cè)以多干形式匯入。80例中觀察到245支竇匯組橋靜脈。③巖部組：橋靜脈起源于小腦半球的巖面與外側(cè)、腦干，常在硬膜竇角前方匯入巖上竇，又稱巖上靜脈。巖部組的橋靜脈平均數(shù)量為（1.2±0.6）支，平均直徑（1.8±0.8）mm。在160側(cè)模型中，每側(cè)有至少1根橋靜脈注入巖上竇。其中133側(cè)以單干形式匯入，27側(cè)以多干形式匯入。

圖3 各種小腦幕靜脈竇及幕上、下橋靜脈形態(tài)A：小腦幕區(qū)上面觀 左側(cè)橫竇邊緣可見燭臺型幕上橋靜脈（箭頭），“人”字形小腦幕竇（空心箭頭）B：小腦幕區(qū)上面觀 左側(cè)Labbé靜脈通過小腦幕竇到達(dá)橫竇（箭頭），環(huán)型小腦幕竇（空心箭頭）C：小腦幕區(qū)上面觀 左側(cè)多干型橋靜脈（箭頭），右側(cè)多支單干型橋靜脈（空心箭頭）D：小腦幕區(qū)上面觀 左側(cè)靜脈湖型橋靜脈（箭頭），右側(cè)燭臺型橋靜脈（空心箭頭）E：小腦幕區(qū)上面觀 左側(cè)長條形小腦幕竇（箭頭），右側(cè)“人”字形小腦幕竇（空心箭頭）F：小腦幕區(qū)上面觀 左側(cè)長條形靜脈竇（箭頭），環(huán)形小腦幕竇（空心箭頭）G：小腦幕區(qū)正面觀 右側(cè)巖上靜脈匯入巖上竇（箭頭）H：小腦幕區(qū)正面觀 幕下橋靜脈直接匯入竇匯（箭頭）I：小腦幕區(qū)側(cè)面觀 幕下橋靜脈通過小腦幕竇間接匯入竇匯（箭頭）Fig.3 Morphology of various tentorial venous sinuses and superior and inferior tentorial bridging veinsA：In the upper view of tentorium area:there are candelabra type bridging veins(thick arrow) and "herringbone" type tentorium sinus(hollow arrow)on the left transverse sinus margin;B：Upper view of tentorium area:Labbé vein on the left reaches transverse sinus(thick arrow) and circular tentorium sinus (hollow arrow) through tentorium sinus; C：Upper view of tentorium area:the left multiple stem type bridging veins(thick arrow)and the right single stem type bridging veins(hollow arrow);D：Upper view of tentorium area:the left vein is venous lakes type (thick arrow),the right candelabra type (hollow arrow); E：Upper view of tentorium area:the long left tentorium sinus(thick arrow) and the right "herringbone" tentorium sinus (hollow arrow); F：Upper view of tentorium area:long vein sinus (thick arrow)and circular tentorium sinus (hollow arrow) on the left; G：Anterior view of tentorium area:right superior petrosal vein converges into superior petrosal sinus (thick arrow); H：Anterior view of tentorial area:the inferior tentorial bridging vein directly converges into the sinus(thick arrow);I：Lateral view of tentorial area:the inferior tentorial bridging vein is connected to the confluence of the sinus through the intertentorial sinus(thick arrow)

3 討論

本研究利用成像效果良好、可進(jìn)行大樣本研究的3D CE-MRV 掃描數(shù)據(jù)作為原始資料，首次建立小腦幕-靜脈三維融合模型，可以全方位、任意角度觀察、測量小腦幕區(qū)靜脈的正常解剖形態(tài)與變異。通過將這一技術(shù)應(yīng)用于小腦幕區(qū)的解剖研究，可以彌補(bǔ)以往影像觀測技術(shù)的缺陷，為小腦幕及毗鄰靜脈的解剖形態(tài)研究提供新方法。在術(shù)前合理使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)前規(guī)劃、入路設(shè)計(jì)，減少不必要的顱骨切除，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)程[4]。

1934年Gibbs 在竇匯區(qū)靜脈竇的解剖研究中，首先發(fā)現(xiàn)了小腦幕竇的存在。Browder 等[5]觀察到靜脈通道在小腦幕中極為常見，大多數(shù)小腦幕的中部血管分布最少。Oka 等[6]首先報(bào)道了小腦幕左右兩側(cè)各有兩個(gè)通常不對稱的靜脈竇，并將其分為內(nèi)側(cè)竇和外側(cè)竇。內(nèi)側(cè)竇接受小腦淺靜脈的血液并流入直竇與橫竇的交界處，外側(cè)竇接受顳葉和枕葉側(cè)面的靜脈血并流入橫竇。Muthukumar 等[7]根據(jù)小腦幕竇的分布位置、大小、形狀和引流方式，將它們分為3種類型：I 型靜脈竇最常見于小腦幕內(nèi)側(cè)1/3處，分支常呈鹿角形態(tài)，主要匯入直竇、竇匯和橫竇內(nèi)側(cè)；Ⅱ型靜脈竇最常見于小腦幕外側(cè)1/3處，主要匯入橫竇和巖上竇；Ⅲ型靜脈竇位于小腦幕內(nèi)側(cè)1/3處。與I 型小腦幕竇相比無分支模式，主要匯入直竇、竇匯和橫竇。通常情況下，由于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)存在廣泛的側(cè)支循環(huán)，小腦幕竇通過橋靜脈與鄰近結(jié)構(gòu)存在廣泛聯(lián)系，阻斷小腦幕竇不會產(chǎn)生明顯的副作用[8]；但是，當(dāng)主要靜脈通道被病變阻斷時(shí)，小腦幕竇可能起主要的側(cè)支循環(huán)作用，此時(shí)阻斷小腦幕竇可能產(chǎn)生不良后果[9]。在開顱手術(shù)時(shí)，有時(shí)需切除一部分小腦幕以便于暴露腦深部病變。術(shù)前對小腦幕區(qū)靜脈的三維重建觀察，可了解其分布情況，有利于指導(dǎo)選擇手術(shù)入路。本研究提示，小腦幕靜脈竇主要位于小腦幕外側(cè)及中后部，而在小腦幕前部分布較少，可于此處剪開小腦幕擴(kuò)大手術(shù)視野。小腦幕竇走行不規(guī)則，剪開小腦幕時(shí)容易被誤傷而影響靜脈回流。術(shù)前通過三維影像觀察，充分了解其走行、引流方式，在術(shù)中可以安全剪開部分小腦幕，增加橋靜脈游離段的長度，使手術(shù)操作更加便利和安全。本研究中小腦幕竇的顯示率與性別相關(guān)不明顯，這與以往研究成果相同。

小腦幕橋靜脈通常是指大腦顳枕葉淺靜脈匯入小腦幕及幕周硬腦膜竇的終末部分，走行于硬腦膜竇和蛛網(wǎng)膜之間的靜脈段。其中最重要的為Labbé靜脈，又稱下吻合靜脈，是外側(cè)裂與外側(cè)竇之間最大的交通靜脈。如手術(shù)損傷Labbé靜脈，可引起失語、腦水腫和靜脈性腦梗死。有研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術(shù)中對Labbé靜脈保護(hù)完好，術(shù)后患者仍出現(xiàn)腦腫脹、出血等靜脈回流受阻表現(xiàn)[10]，提示術(shù)中保護(hù)小腦幕上橋靜脈同樣重要。在經(jīng)顳下入路手術(shù)中，常需要抬起顳葉以獲得良好的手術(shù)視野，其間極易拉傷Labbé靜脈。通過術(shù)前對三維重建圖像的觀察，可以設(shè)計(jì)避開橋靜脈密集區(qū)域，有助于避免損傷Labbé靜脈。本研究還觀察到69%的Labbé靜脈通過小腦幕竇到達(dá)橫竇，這與Koperna 等[11]觀察大致相符，提示術(shù)中應(yīng)注意觀察小腦幕竇的位置，可沿幕竇邊緣剪開小腦幕，以減少對Labbé靜脈的牽張力，增加手術(shù)暴露空間。本文測量了Labbé靜脈與硬膜竇角的距離及其與橫竇的夾角，呈銳角或鈍角時(shí)，術(shù)中抬起顳葉的范圍較大，不易損傷Labbé靜脈，而直角時(shí)則容易損傷[12]。由于靜脈系統(tǒng)不具備動脈系統(tǒng)的順行壓力，所以通過天幕通道的靜脈血流可能會隨著患者體位的改變而轉(zhuǎn)換方向。Rosenblum 等[13]指出，在天幕入口處結(jié)扎幕上的橋靜脈，可以避免在幕上橋靜脈中形成血栓通過天幕傳播到連接小腦的橋靜脈，而導(dǎo)致小腦的出血性梗死。

在進(jìn)行松果體區(qū)腫瘤手術(shù)時(shí)，可以選擇幕下小腦上入路，術(shù)中為增加顯露，常常需要切斷上蚓靜脈，目前已有出現(xiàn)小腦梗死及出血的相關(guān)報(bào)道[14]。在選擇手術(shù)路徑時(shí)，應(yīng)考慮避開直徑較大、數(shù)量較多的橋靜脈區(qū)域，并充分游離路徑中的橋靜脈。幕下小腦上入路中分為正中路徑、旁正中路徑和外側(cè)路徑3種方式，由于幕下的竇匯區(qū)橋靜脈分布比較集中，通過選擇旁正中路徑而非正中路徑可望減少靜脈損傷。

總之，通過建立小腦幕-靜脈三維影像融合模型，可以立體、全面、直觀地顯示小腦幕區(qū)靜脈的解剖形態(tài)，對了解小腦幕靜脈竇的解剖分型和引流特點(diǎn)具有重要價(jià)值。術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)評估，可指導(dǎo)手術(shù)入路規(guī)劃，為保護(hù)術(shù)區(qū)靜脈循環(huán)、減少術(shù)后并發(fā)癥提供重要依據(jù)。