分化型甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)合診斷

梅 艷, 王 喬, 武鴻文, 徐蓉生, 趙力威

(四川省腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科, 四川 成都, 610041)

分化型甲狀腺癌(DTC)主要采用手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與手術(shù)方式的選擇及預(yù)后密切相關(guān)[1]。高頻超聲及超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA-C)是目前臨床常用方法，但FNA-C假陰性率較高[2-3]。甲狀腺球蛋白(Tg)是評(píng)估甲狀腺體形完整性和鑒別DTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異性腫瘤標(biāo)志物, FNA-Tg可通過(guò)定量檢測(cè)細(xì)針穿刺洗脫液中Tg含量診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但血污染及最佳診斷閾值的不確定性限制了其在鑒別診斷DTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用[4-5]。本研究分析FNA-C聯(lián)合FNA-Tg在診斷DTC甲狀腺側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年6月在四川省腫瘤醫(yī)院行頸部淋巴清掃術(shù)治療的DTC患者87例為研究對(duì)象，術(shù)前超聲檢查共篩查出可疑淋巴結(jié)124枚，其中男52例，女35例; 年齡18～72歲，平均(42.36±6.12)歲?；颊呔稀都谞钕侔┰\療規(guī)范(2018年版)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理確診，排除惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、服用影響甲狀腺功能和診斷藥物的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法及結(jié)果判定

① 超聲檢查: 患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用Philip IU22和GEE6彩色超聲診斷儀(探頭L12-5, 頻率5～12 MHz)觀察頸部淋巴結(jié)大小、形態(tài)、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、血流特征，參照文獻(xiàn)[7-8]判斷目標(biāo)淋巴結(jié)分區(qū)及轉(zhuǎn)移情況。② 超聲引導(dǎo)下FNA-C: 患者取仰臥位，充分暴露穿刺區(qū)。局部麻醉(1%利多卡因)后，在超聲引導(dǎo)下采用22G細(xì)胞穿刺針(日本八光)刺入淋巴可疑區(qū)域，快速提插5次后拔出穿刺針(每個(gè)淋巴結(jié)至少穿刺3次)。固定穿刺物涂片后送細(xì)胞學(xué)檢查, HE染色后由3名經(jīng)驗(yàn)豐富細(xì)胞病理醫(yī)師閱片。③ FNA-Tg檢測(cè): 使用0.5 mL生理鹽水反復(fù)沖洗穿刺針，制成1～1.5 mL洗脫液。離心5 min取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)FNA-Tg含量。參照美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀癌診治指南》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn): 陽(yáng)性為FNA-Tg>10 μg/L, 或FNA-Tg 為1～10 μg/L, 且FNA-Tg或血清Tg>1。陰性為FNA-Tg<1 μg/L, 或FNA-Tg 1～10 μg/L, 且FNA-Tg或血清Tg<1。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析FNA-C、FNA-Tg、FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷結(jié)果及診斷效能。靈敏度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性聯(lián)合假陰性)×100%; 特異度=真陰性/(假陽(yáng)性聯(lián)合真陰性)×100%; 準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性聯(lián)合真陰性)/(真陽(yáng)性聯(lián)合假陽(yáng)性聯(lián)合真陰性聯(lián)合假陰性)×100%; 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性聯(lián)合假陽(yáng)性)×100%; 陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(假陰性聯(lián)合真陰性)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

87例DTC患者中，術(shù)前超聲檢查共發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)124枚，分別有12枚、64枚、48枚位于Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)。均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)76枚(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)48枚(非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組)。

2.2 診斷結(jié)果

FNA-C檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)58枚，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)46枚，漏診18枚，誤診2枚。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組中FNA-Tg濃度為(232.45±41.32) μg/L, 非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組中FNA-Tg濃度為(14.67±3.24) μg/L。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組FNA-Tg濃度高于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=36.391,P<0.05)。FNA-Tg檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)66枚，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)44枚，漏診10枚，誤診4枚。FNA-C聯(lián)合FNA-Tg檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)73枚，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)44枚，漏診3枚，誤診4枚。見(jiàn)表1。

表1 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷結(jié)果比較 枚

2.3 診斷效能

FNA-C與FNA-Tg診斷靈敏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷靈敏度高于FNA-C、FNA-Tg, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷準(zhǔn)確度高于FNA-C, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷陰性預(yù)測(cè)值高于FNA-C, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷效能比較 %

3 討 論

DTC包括乳頭狀甲腺癌、濾泡狀甲狀腺癌，大多數(shù)DTC預(yù)后較好，但預(yù)后效果取決于術(shù)前淋巴結(jié)的準(zhǔn)確評(píng)估及手術(shù)方案的選擇[10]。高頻超聲可提供信息豐富的影像資料，但無(wú)法反映淋巴結(jié)內(nèi)部代謝活性，且評(píng)估多憑借主觀經(jīng)驗(yàn)，診斷準(zhǔn)確率、特異性均較低[11-12]。FNA-C是術(shù)前公認(rèn)的可以直接鑒別診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法，但對(duì)穿刺技術(shù)及標(biāo)本處理有嚴(yán)格的要求(如取材、涂片、血液、診斷細(xì)胞數(shù)量)，同時(shí)診斷準(zhǔn)確率依賴于細(xì)胞病理醫(yī)師的個(gè)人水平與經(jīng)驗(yàn)，靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值均較低[13]。本研究中, FNA-C檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)58枚，漏診18枚，其中涂片細(xì)胞不足漏診9枚，囊性變7枚，輕度非典型細(xì)胞2枚，李強(qiáng)等[14]研究也有類似漏診的結(jié)果。

Tg屬于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌的一種大分子糖蛋白，多由甲狀腺細(xì)胞合成釋放至甲狀腺濾泡殘腔，特異性高表達(dá)于甲狀腺癌及淋巴結(jié)組織，是反映DTC治療及預(yù)后的敏感性標(biāo)志物，預(yù)防DTC復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的靈敏度高達(dá)88%～97%[15]。與FNA-C比較, FNA-Tg能避免淋巴結(jié)大小與囊性結(jié)構(gòu)的影響，即使是淋巴結(jié)出現(xiàn)液化壞死, Tg在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中也會(huì)特異性升高[16]。研究[17]認(rèn)為, FNA-Tg易受穿刺過(guò)程中甲狀腺組織擠壓或血液污染導(dǎo)致逃逸現(xiàn)象，因此需要確定FNA-Tg最佳診斷閾值。研究[18]認(rèn)為, Tg位于細(xì)胞內(nèi)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組織中Tg能抵消甲狀腺球蛋白抗體免疫反應(yīng)的影響。本研究中，以FNA-Tg、FNA-Tg/血清Tg為診斷依據(jù)，結(jié)果表明, FNA-Tg靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均略高于FNA-C, 但FNA-Tg漏診轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)10枚[19]。

FNA-C聯(lián)合FNA-Tg能夠使主觀與經(jīng)驗(yàn)判斷、客觀量化指標(biāo)形成互補(bǔ)，同時(shí)FNA-Tg檢測(cè)也不會(huì)增加患者二次傷害，特別是在較小淋巴結(jié)、囊性病變、腫瘤細(xì)胞局部浸潤(rùn)鑒別診斷中具有優(yōu)勢(shì)[20]。本研究中, FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷DTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與FNA-C、FNA-Tg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值均高于FNA-C、FNA-Tg, 與AL-HILLI等[21]、紀(jì)麗麗等[22]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。李強(qiáng)等[14]研究認(rèn)為，雖然FNA-C聯(lián)合FNA-Tg診斷盡管能夠提高診斷效能，但FNA-C聯(lián)合FNA-Tg的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值與FNA-Tg比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 這與本研究結(jié)果不同，可能與樣本對(duì)象有關(guān)，但同時(shí)也說(shuō)明FNA-Tg診斷效能略優(yōu)于FNA-C，特別是對(duì)淋巴結(jié)較小、局部浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞的診斷。

綜上所述, FNA-C聯(lián)合FNA-Tg能夠提高DTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值，可為臨床制訂DTC最佳治療方案提供參考。本研究為單中心回顧性分析，對(duì)FNA-Tg最佳診斷閾值未設(shè)定，也未分析FNA-C、FNA-Tg診斷方法可能造成的誤差，需要后續(xù)開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步進(jìn)行探討。