江蘇省鎮(zhèn)江地區(qū)妊娠期女性碘水平及甲狀腺疾病患病情況的研究

王濤濤, 曹曉霞, 劉煜洲, 劉艷秋, 潘麗娟, 高 琳, 夏 松, 周晶晶, 俞 力

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 臨床營養(yǎng)科, 2. 產(chǎn)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

碘是甲狀腺激素合成和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育必不可少的微量元素，對(duì)胎兒和嬰幼兒的大腦起重要作用。由于妊娠期甲狀腺激素合成增加，母體腎小球?yàn)V過率增加等因素，妊娠期對(duì)碘的需求高于非妊娠期。研究[1]表明碘的攝入量與甲狀腺疾病的關(guān)系呈“U”型曲線關(guān)系，妊娠期碘缺乏將影響母體及胎兒血清游離甲狀腺激素(FT4)形成，影響后代的認(rèn)知功能[2-3], 碘過量和碘超足量妊娠婦女的產(chǎn)后甲狀腺炎患病率明顯增加[4]。2011年9月，國家修改全民食鹽加碘(USI)法規(guī)，從全國統(tǒng)一的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)修改為各地制定本地的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)，自2012年3月15日起，江蘇省開始執(zhí)行新碘鹽標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬監(jiān)測調(diào)節(jié)碘鹽加碘量7年后，本地孕婦妊娠期間碘水平以及甲狀腺疾病的患病情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過分層整群抽樣法，選取2019年3—9月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潤州區(qū)蔣喬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行常規(guī)妊娠監(jiān)督的妊娠期女性467例，平均年齡為(28.29±3.90)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為: 年齡19～45歲，在鎮(zhèn)江市居住超過1年的單胎妊娠女性; 排除標(biāo)準(zhǔn): 妊娠期女性具有吸煙、甲狀腺疾病病史(包括甲亢、甲減、亞臨床甲減、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺腫、甲狀腺抗體陽性等)或家族史、其他慢性病史，或孕前使用任何影響甲狀腺的藥物，如糖皮質(zhì)激素，抗癲癇藥物、胺碘酮、碘造影劑等。孕早、中、晚期的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn): 孕早期(T1期)為8～12周; 孕中期(T2期)為13～27周; 孕晚期(T3期)為≥28周。本研究已通過江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有受試者均完成調(diào)查問卷，包括基本人口學(xué)信息和吸煙、飲酒、既往疾病史信息、人體測量信息等內(nèi)容。專業(yè)護(hù)士由肘部靜脈穿刺抽取受試對(duì)象禁食8 h以上的靜脈血作為血液標(biāo)本，分離血清，采用酶免疫化學(xué)發(fā)光法測定甲狀腺功能指標(biāo)[血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平，試劑盒均為美國貝克曼庫爾特公司]; 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)2007年碘缺乏病消除指南[5], 收集受試者清晨空腹尿液標(biāo)本10～20 mL(注意防止外環(huán)境碘污染)，尿碘含量檢測采用《尿中碘砷鈰催化分光光度測定法》(WS/T107-2006)檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

碘營養(yǎng)水平[5]: 依據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織/聯(lián)合國兒童基金會(huì)/國際控制碘缺乏病理事會(huì)(WHO/UNICEF/ICCIDD)提出的標(biāo)準(zhǔn)判定碘營養(yǎng)狀況，即妊娠期婦女: 尿碘濃度(UIC)<150 μg/L為碘不足, 100～150 μg/L為輕度碘缺乏, 50～<100 μg/L為中度碘缺乏, <50 μg/L為重度碘缺乏; 150～<250 μg/L為碘適宜, 250～<500 μg/L為超足量, ≥500 μg/L為碘過量; 妊娠期甲狀腺疾病的診斷: 參考2011年美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)頒布的妊娠期特異TSH參考范圍。T1期為0.1～2.5 mIU/L, T2期為0.2～3.0 mIU/L, T3期為0.3～3.0 mIU/L[6]。FT4標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(2019年第2版)[7], 早期采用普通成人標(biāo)準(zhǔn)，及7.86～17.41 pmol/L, T2期下限下降13%, T3期下限下降21%。妊娠期臨床甲減: 血清FT4小于妊娠期參考范圍下限，且血清TSH大于妊娠期參考范圍上限; 妊娠期亞臨床甲減: FT4正常但TSH大于妊娠期參考范圍上限; 低T4血癥: 僅FT4小于妊娠期特異參考范圍下限, TSH正常; 妊娠期抗體陽性: 根據(jù)貝克曼公司試劑盒所提供的參考范圍，即: TPOAb>9 IU/mL, TgAb>4 IU/mL為相應(yīng)抗體陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)表示，組間比較行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。分類變量比較行卡方檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法。采用多因素Logistic回歸方法分析尿碘水平和亞臨床甲減的患病關(guān)聯(lián),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 受試者一般資料

不同妊娠期女性在年齡、文化程度等基本人口學(xué)信息、身高、孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量指數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同妊娠期女性一般資料

2.2 本地孕婦不同孕期尿碘分布

共收集467例孕婦尿液及血清樣本, UIC為124.1 μg/L，其中T1、T2、T3期UIC分別為135.6 μg/L、112.0 μg/L、129.3 μg/L。本地孕婦在不同孕期均處于輕度碘缺乏狀態(tài), T1期UIC高于T2期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同孕期碘營養(yǎng)水平分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同碘營養(yǎng)狀態(tài)分布頻數(shù)見表2。

表2 不同妊娠期孕婦尿碘水平分布[n(%)]

2.3 不同孕期甲狀腺疾病的患病情況

本地區(qū)孕婦在T1期亞臨床甲減患病率高于T2、T3期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。T2、T3期低T4血癥患病率高于T1期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同孕期甲減及TPOAb、TGAb患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同孕期孕婦甲狀腺疾病的患病情況[n(%)]

2.4 不同碘營養(yǎng)水平對(duì)孕期甲狀腺疾病和甲狀腺功能的影響

UIC 150～<250 μg/L亞臨床甲減患病率最低, UIC 250～<500 μg/L (碘超足量) 亞臨床甲減患病率為22.73%, UIC≥500 μg/L(碘過量) 亞臨床甲減患病率為38.46%, 高于UIC 150～<250 μg/L(碘適宜)的11.11%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同碘營養(yǎng)水平孕期甲狀腺疾病的患病情況[n(%)]

多因素Logistic回歸分析排除年齡、孕周等因素影響后, UIC 250～<500 μg/L的亞臨床甲減患病風(fēng)險(xiǎn)是150～<250 μg/L的2.65倍(95%CI=1.07～6.42,P=0.025); UIC≥500 μg/L的亞臨床甲減患病風(fēng)險(xiǎn)是150～<250 μg/L的4.97倍(95%CI=1.32～17.46,P=0.007); UIC≥500 μg/L的亞臨床甲減患病率高于UIC 50～<100 μg/L及100～<150 μg/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), UIC≥500 μg/L亞臨床甲減患病風(fēng)險(xiǎn)是UIC 50～150 μg/L組的3.65倍(95%CI=1.12～11.64,P=0.020); 不同尿碘水平甲減、TPOAb及TGAb抗體陽性率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外, UIC≥250 μg/L組孕婦的FT4水平低于UIC 150～<250 μg/L、100～<150 μg/L及50～<100 μg/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 妊娠早期不同UIC水平血清FT3、FT4、TSH比較

3 討 論

2014年江蘇省疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查研究[8]顯示，鎮(zhèn)江市學(xué)齡兒童UIC為265.83 μg/L。2016年鎮(zhèn)江市疾病預(yù)防控制中心的調(diào)查研究[9]顯示，鎮(zhèn)江市8～10歲兒童UIC為225.0 μg/L, 孕婦UIC為156.1 μg/L, 表明該市人群碘營養(yǎng)狀況已達(dá)到較高水平，但與2015年UIC(156.1 μg/L)相比, 2016年度孕婦UIC(169.25 μg/L)顯著降低(P<0.01)。本研究結(jié)果顯示，本地孕婦妊娠期UIC為124.1 μg/L, 其中T1、T2、T3期UIC分別為135.6 μg/L、112 μg/L和129.3 μg/L, 均處于輕度碘缺乏狀態(tài)，同2016年該市的調(diào)查結(jié)果相比, 5年間本地孕婦碘營養(yǎng)水平明顯下降。江蘇省自2012年開始執(zhí)行新碘鹽標(biāo)準(zhǔn)，隨著新碘鹽強(qiáng)化政策實(shí)施的進(jìn)程，孕婦碘營養(yǎng)狀況發(fā)生顯著變化。

碘是甲狀腺激素合成和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育必不可少的微量元素。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，母體及胎兒碘缺乏對(duì)后代的認(rèn)知功能存在不利影響，孕期低碘營養(yǎng)水平與低出生體質(zhì)量及低新生兒頭圍相關(guān)[10]。在嚴(yán)重缺碘地區(qū), 30%妊娠期婦女被發(fā)現(xiàn)存在甲狀腺結(jié)節(jié)[11], 且嚴(yán)重碘缺乏與流產(chǎn)、死胎及圍產(chǎn)期、出生后嬰兒死亡率增高相關(guān)[12]。碘過量和碘超足量妊娠婦女的產(chǎn)后甲狀腺炎患病率明顯增加[4], 妊娠期間保持適宜碘水平對(duì)維持母體正常的甲狀腺功能水平，以及胎兒生長發(fā)育、降低不良妊娠結(jié)局有重要意義。根據(jù)2007年WHO/UNICEF/ICCIDD提出的碘營養(yǎng)范圍，孕期UIC處于150～<250 μg/L為碘適宜狀態(tài)。妊娠期間由于生理變化，應(yīng)制定妊娠特異性甲狀腺功能參考范圍，美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)[1]指出，若無條件制定本實(shí)驗(yàn)室的妊娠特異性TSH 參考范圍，推薦使用經(jīng)驗(yàn)性參考范圍。本研究采用ATA2012年標(biāo)準(zhǔn)，即T1期TSH切點(diǎn)為2.5。但ATA2017年標(biāo)準(zhǔn)[12]及中國妊娠甲狀腺疾病診治指南(2019年第2版)[7]中推薦將4.0作為TSH上限值，原因是較多研究發(fā)現(xiàn)在妊娠7周以前，孕婦的TSH值和正常成人并無明顯差異, TSH值在8～14周才開始下降[13], 10～12周是TSH下降的最低點(diǎn)，因此將整個(gè)T1期的TSH切點(diǎn)定為2.5將增加亞臨床甲減及甲減的誤診率。本研究納入的T1期孕婦均處于孕8～12周階段，中國妊娠甲狀腺疾病診治指南(2019年第2版)中提出, T1期亞臨床甲減患者啟動(dòng)左旋甲狀腺素(L-T4)治療的指征為TSH高于2.5聯(lián)合TPOAb陽性，而非僅僅TSH高于4, 因此本研究將T1期亞臨床甲減的切點(diǎn)定為2.5, 雖增加了T1期亞臨床甲減患病率，但不會(huì)導(dǎo)致T1期亞臨床甲減或甲減的過度治療。

研究[14]發(fā)現(xiàn)，在膳食碘充足地區(qū)，母親碘營養(yǎng)水平的變化對(duì)子代身體發(fā)育的影響較小，本研究結(jié)果顯示, UIC 150～<250 μg/L亞臨床甲減患病率最低，排除年齡、孕周等因素影響后, UIC 250～<500 μg/L的亞臨床甲減患病風(fēng)險(xiǎn)是150～<250 μg/L的2.65倍(95%CI=1.07～6.42;P=0.025); UIC≥500 μg/L的亞臨床甲減患病風(fēng)險(xiǎn)是150～<250 μg/L的4.97倍(95%CI=1.32～17.46;P=0.007), 而UIC≥500 μg/L亞臨床甲減患病風(fēng)險(xiǎn)是UIC 50～150 μg/L(輕中度碘缺乏)的3.65倍(95%CI=1.12～11.64,P=0.020)。UIC 50～150 μg/L的亞臨床甲減患病率雖略高于150～<250 μg/L, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 不同尿碘水平在甲減、TPOAb及TGAb抗體陽性率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，在本地區(qū)碘過量對(duì)妊娠期亞臨床甲減患病的影響遠(yuǎn)高于輕中度碘缺乏，與SHI X G等[15]研究結(jié)果相似。SHI X G等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在T1期, UIC 100～<150 μg/L并未增加妊娠期甲狀腺功能異常及抗體陽性風(fēng)險(xiǎn), UIC處于100～<250 μg/L時(shí)甲減及亞臨床甲減患病率最低。

在妊娠早期，胎兒的甲狀腺功能尚未建立，大腦發(fā)育所需要的甲狀腺激素主要來自母體[16-17], 此時(shí)母體甲狀腺激素缺乏將對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。本研究結(jié)果顯示，在T1期, UIC<50 μg/L(重度碘缺乏)的FT4水平最低, UIC≥250 μg/L的FT4水平顯著低于50～<100 μg/L、100～<150 μg/L及150～<250 μg/L(P<0.05)。本研究表明，在碘充足地區(qū), UIC≥250 μg/L尤其UIC≥500 μg/L孕期亞臨床甲減的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，孕早期FT4水平降低，輕中度碘缺乏并未顯著增高妊娠期間甲狀腺疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)及降低FT4水平。但研究存在局限，不同碘營養(yǎng)水平樣本量相對(duì)較小，且本研究采用橫斷面研究方法，無法確定碘水平和甲狀腺患病之間的因果關(guān)系，尚未開展前瞻性研究探討在碘充足地區(qū)，輕中度碘缺乏對(duì)子代生長發(fā)育的影響，仍需要深入研究。