聯(lián)合治療方案對晚期非小細(xì)胞肺癌患者預(yù)后及免疫功能的影響

鄭 樂, 陳 俊

(湘雅常德醫(yī)院 腫瘤科, 湖南 常德, 415000)

非小細(xì)胞肺癌是肺癌常見的類型，完全手術(shù)切除是目前最有效的治療方式，但由于肺癌起病隱匿，很大一部分患者在首次確診時(shí)已處于晚期，喪失了手術(shù)時(shí)機(jī)，僅可采取以化療為主的治療方式，但療效受限且不良反應(yīng)較多[1-3]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高及設(shè)備的不斷發(fā)展，研究人員提出了樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞(DC-CIK)療法，為晚期惡性腫瘤患者的治療提供了新的思路。作為生物免疫治療方式之一, DC-CIK具有增殖速度快、殺瘤活性高以及副作用低等優(yōu)勢[4-5]。為此，本研究以60例晚期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對象，在多西他賽聯(lián)合順鉑(DP)化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞過繼免疫治療，分析該療法的療效及安全性，并從改善機(jī)體免疫功能方面探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月收治的60例晚期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南中非小細(xì)胞肺癌[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 臨床分期為Ⅳ期者; ③ 存在可測量病灶者; ④ 預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月者; ⑤ 未接受過手術(shù)、化療、放療等抗腫瘤治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 自身免疫系統(tǒng)疾病患者; ② 合并其他惡性腫瘤者; ③ 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移患者; ④ 短期內(nèi)應(yīng)用過生物免疫抑制劑或化療藥物、生物免疫抑制劑過敏者; ⑤ 凝血功能異常者; ⑥ 嚴(yán)重精神疾病患者; ⑦ 哺乳期、妊娠期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為化療組(采用DP化療,n=30)及聯(lián)合組(采用DC-CIK細(xì)胞過繼免疫治療聯(lián)合DP化療,n=30)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 治療方案

化療組患者接受DP方案化療。第1天，給予靜脈滴注多西他賽注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093850) 75 mg/m2。第1～3天，靜脈滴注順鉑(云南植物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021740) 75 mg/m2, 21 d為1 個(gè)治療周期，連續(xù)治療4～6個(gè)周期，化療期間給予抗過敏、保肝、預(yù)防性止吐處理。聯(lián)合組采取DC-CIK細(xì)胞過繼免疫治療聯(lián)合DP化療方案, DP化療方案同化療組, DC-CIK細(xì)胞過繼免疫治療方案如下。① DC細(xì)胞的獲取與培養(yǎng): 化療前，采集患者外周血50 mL進(jìn)行抗凝處理，之后采用COM. TEC血細(xì)胞分離機(jī)(德國，費(fèi)森尤斯)采集單個(gè)核細(xì)胞。采用無血清RPMI 1640培養(yǎng)基(北京索萊寶科技有限公司)將濃度調(diào)整至3×106～4×109/L,加入干擾素-γ, 置于37 ℃、5% CO2條件下孵育2 h。收集懸浮細(xì)胞，采用無血清AIM-V培養(yǎng)基(上海廣邁生物技術(shù)有限公司)培養(yǎng)2 d, 加入DC培養(yǎng)液培養(yǎng)5 d; 加入腫瘤特異性抗原、腫瘤壞死因子- α培養(yǎng)至第8天時(shí)，收集成熟的DC 細(xì)胞，采用離心機(jī)進(jìn)行離心后以生理鹽水洗滌3 次; 重懸，并將體積調(diào)整至約125 mL。② CIK細(xì)胞培養(yǎng): 采用無血清AIM-V培養(yǎng)基重懸單個(gè)核細(xì)胞， 加入干擾素-γ，置于37 ℃、5%CO2條件下孵育24 h, 依次加入CD3單抗、白細(xì)胞介素-1α、白細(xì)胞介素-2, 培養(yǎng)11 d時(shí)收集CIK細(xì)胞，采用離心機(jī)離心后以生理鹽水洗滌3次; 重懸，并將體積調(diào)整至約125 mL。③ DC-CIK細(xì)胞的體外誘導(dǎo)與回輸: 按照1∶5的比例混合DC細(xì)胞與CIK細(xì)胞，以5×108/L的濃度接種傳代培養(yǎng)10～14 d; 采用生理鹽水洗滌3次后加入生理鹽水(含1%的人血紅蛋白)，首次化療結(jié)束后10 d進(jìn)行回輸，每個(gè)療程輸注4次，隨后再進(jìn)行1個(gè)周期的化療。以21 d為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程。

1.3 療效評估

根據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)[7]評估2組患者治療效果: 完全緩解(CR)為病灶完全消失且無新病灶，持續(xù)時(shí)間>4周; 部分緩解(PR)為原有病灶最長直徑減少>30%, 持續(xù)時(shí)間>4周; 病情穩(wěn)定(SD)為原有病灶最長直徑減少≤30%或增加<20%; 病情進(jìn)展(PD)為原有病灶最長直徑增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？陀^有效率(ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%, 疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.4 免疫功能指標(biāo)測定

采用免疫比濁法測定2組患者外周血免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)水平; 采用流式細(xì)胞儀(美國Beckman Coulter Inc. ，型號FC500MCL)測定2組患者T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、自然殺傷細(xì)胞(NK)水平，并計(jì)算CD4+/CD8+值。

1.5 不良反應(yīng)及生存分析

記錄2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)減少、皮疹、腹痛腹瀉、惡心、嘔吐、周圍神經(jīng)病變、疲勞、周圍神經(jīng)病變、發(fā)熱、骨髓抑制以及中性粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)分級參照美國國家癌癥研究所(NCI)制定的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE v3.0)[8]。通過電話、微信等方式對全部患者進(jìn)行隨訪，隨訪過程中無失訪患者，終點(diǎn)事件為全因死亡。統(tǒng)計(jì)總生存期及無進(jìn)展生存期，采用Kaplan-Meier 法繪制2組患者生存曲線。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

2組年齡、性別、臨床分期以及病理類型等臨床指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 2組治療效果比較

治療后，化療組CR、PR、SD、PD患者分別為3例、11例、8例、8例，聯(lián)合組分別為7例、15例、6例、2例。聯(lián)合組ORR為73.33%(22/30), 高于化療組的46.67%(14/30); DCR為93.33%(28/30), 高于化療組的73.33%(22/30), 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后免疫功能比較

治療前, 2組血清免疫球蛋白、T淋巴亞群水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD8+、NK水平均高于治療前，且聯(lián)合組高于化療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組血清CD4+水平以及CD4+/CD8+值均低于治療前，且聯(lián)合組低于化療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后免疫球蛋白、T淋巴亞群水平比較

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者WBC減少、皮疹、腹痛及腹瀉、惡心及嘔吐、周圍神經(jīng)病變、疲勞、周圍神經(jīng)病變、發(fā)熱、骨髓抑制以及中性粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 2組Kaplan-Meier生存曲線比較

化療組患者無進(jìn)展生存期為1～8個(gè)月(中位無進(jìn)展生存期為3.33個(gè)月)，總生存期為2～12個(gè)月(中位總生存期為6.37個(gè)月); 聯(lián)合組患者無進(jìn)展生存期為2～13個(gè)月(中位無進(jìn)展生存期為6.40個(gè)月)，總生存期為2～15個(gè)月(中位總生存期為8.40個(gè)月)。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，與化療組患者比較，聯(lián)合組患者生存情況較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見圖1。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線

3 討 論

機(jī)體正常情況下具有腫瘤免疫監(jiān)視功能，腫瘤細(xì)胞易被免疫細(xì)胞清除，但腫瘤患者機(jī)體內(nèi)具有識別及殺傷腫瘤細(xì)胞功能的淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，且功能下降[9-10]。免疫細(xì)胞療法通過對患者體內(nèi)T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤殺傷效應(yīng)進(jìn)行激活提升機(jī)體抗腫瘤能力，發(fā)揮治療效果[11]。DC-CIK療法是一種新型的細(xì)胞過繼免疫治療方式，主要通過體外誘導(dǎo)的方式混合培養(yǎng)具有相應(yīng)功能的DC以及CIK，產(chǎn)生一種具有更強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)的DC-CIK, 并以回輸入患者體內(nèi)的方式提升自身免疫功能，從而腫瘤細(xì)胞造成更有效的殺傷力[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者治療效果更優(yōu)、生存期更長，國外研究團(tuán)隊(duì)也得出了與本研究一致結(jié)論。ZHAO Y等[13]以135例晚期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DC-CIK療法有利于延長患者無進(jìn)展生存期及總生存期; TIAN L等[14]指出, DC-CIK聯(lián)合同步放化療有利于改善非小細(xì)胞肺癌患者的免疫指標(biāo)、近期療效以及生活質(zhì)量。DC-CIK同步化療提升治療效果的原因可能如下: 首先，DC是一種抗原遞呈細(xì)胞，能夠?qū)Τ跏夹蚑細(xì)胞抗原呈遞過程起到誘導(dǎo)作用，將信息傳輸至CIK細(xì)胞，并指導(dǎo)CIK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行有效殺傷，該療法在很大程度上提升了抗腫瘤的靶向性; 其次，當(dāng)CIK細(xì)胞的增殖能力明顯提升時(shí)，效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量也隨之上升，進(jìn)一步提升了對腫瘤細(xì)胞的殺傷能力，最終提升治療效果。

惡性腫瘤患者多呈免疫抑制狀態(tài)，且放化療、手術(shù)等應(yīng)激均可加重免疫抑制效應(yīng)。免疫球蛋白是一類重要的免疫效應(yīng)分子，主要包括IgG、IgA、IgM等[15]。T淋巴細(xì)胞是來源于骨髓的多能干細(xì)胞，其亞群CD4+的主要功能為誘導(dǎo)及輔助免疫, CD8+屬于細(xì)胞毒性T細(xì)胞，在機(jī)體免疫中起殺傷靶細(xì)胞的作用，通常根據(jù)CD4+/CD8+水平衡量機(jī)體免疫功能狀態(tài)，其比值過低提示機(jī)體處于“免疫抑制”狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 2組治療后血清IgG、IgA、IgM、CD3+、CD8+、NK提高, CD4+水平以及CD4+/CD8+值降低，提示2組治療后免疫功能均得到了改善，且聯(lián)合組患者改善幅度更大。分析原因可能為: 非小細(xì)胞肺癌患者機(jī)體存在DC細(xì)胞缺乏情況，導(dǎo)致其T細(xì)胞水平降低，免疫功能下降，而DC-CIK療法中外源性DC細(xì)胞的補(bǔ)充有利于促進(jìn)效應(yīng)T細(xì)胞增加。此外, CIK細(xì)胞作為機(jī)體外周血單核細(xì)胞中的T淋巴細(xì)胞，具有殺滅腫瘤細(xì)胞的能力，因此該療法通過增加T細(xì)胞水平，改善進(jìn)一步改善患者免疫功能[17]。曲雅靜等[18]提出，在紫杉醇聯(lián)合順鉑化療方案的基礎(chǔ)上采用DC-CIK療法可通過提升非小細(xì)胞肺癌患者免疫球蛋白水平增強(qiáng)治療效果。陸婉玲等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在放化療基礎(chǔ)上聯(lián)合DC-CIK免疫療法有利于改善患者CD4+、CD8+等免疫因子水平和提高生活質(zhì)量。XIAO Z等[20]指出, DC-CIK療法可通過增加外周血T淋巴細(xì)胞亞群、CIK細(xì)胞以及NK細(xì)胞水平來提升機(jī)體免疫功能及抗腫瘤能力，與本研究結(jié)果一致。此外, 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示DC-CIK細(xì)胞過繼免疫療法是安全可行的。但本文為小樣本單中心研究，后續(xù)仍需更大樣本量的前瞻性研究進(jìn)行探索。

綜上所述, DC-CIK細(xì)胞過繼免疫治療聯(lián)合DP化療方案有利于提高晚期非小細(xì)胞肺癌患者治療效果，改善免疫功能，延長生存期，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。