腦小血管病與急性缺血性腦卒中的治療及臨床預后之間的關系

張元 張暉 付孟 劉慧

摘要：我國每年有110多萬人死于中風。由于急性腦卒中患者的神經癥狀和體征往往惡化，因此阻止神經功能惡化對改善預后尤為重要。腦動脈閉塞后血管再通和血流重建是急性缺血性腦卒中的首選治療策略，然而，患者對超早期血運重建和急性期處理的反應卻大不相同。造成這種差異的原因是多方面的，其中小血管的長期積累對中風的發(fā)生、發(fā)展、治療和預后的影響不容忽視。白質疏松、無癥狀性腦梗死和微出血是腦小血管?。∕CVD）的主要影像學特征，這些腦小血管病變常被認為是慢性癥狀，對腦卒中的治療、預后和復發(fā)有重要影響。

關鍵詞：腦小血管病;急性缺血性腦卒中;治療;預后;研究進展

缺血性卒中在我國占腦卒中的70%左右，發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高，給我國的公共衛(wèi)生和社會經濟帶來了沉重的負擔。腦小血管病（CSVD）是指各種病因引起的腦內小血管病的一系列臨床、影像學和病理改變的綜合征，其發(fā)病率與年齡呈正相關，主要依靠影像學檢查做出臨床診斷，包括近期皮質下梗死、腦白質高信號、腦微出、血管周圍間隙擴大、腔隙灶及腦微出血6種影像學表現。顱內血管共同構成腦的血管樹，受到相同的血流動力學影響，暴露在相同的血管危險因素下，并相互影響。因此，CSVD與缺血性卒中的治療及臨床預后有關。

1對缺血性腦卒中的影響

1.1 腦小血管病的存在影響缺血性腦卒中的急性期治療

靜脈溶栓或血管介入治療是急性缺血性腦卒中后血流重建和神經功能恢復的有效方法。血管再通策略不可避免地導致部分患者腦出血，腦小血管病的存在加重了急性缺血性卒中的療效和遠期預后[2]。白質疏松癥和微出血一直是該領域的研究熱點。研究表明，白質疏松的嚴重程度與良好的腦側支循環(huán)呈反比，而且白質疏松是急性和亞急性缺血性腦卒中臨床不良反應的預測因子。腦動脈閉塞后，白質疏松增加了梗死體積和不可逆梗死的數量。嚴重的白質疏松癥表現為腦缺血后24h、腦卒中后3個月療效差，神經損傷嚴重，功能預后差。此外，白質疏松癥是溶栓后腦出血風險增加[3]。多項研究表明，白質疏松與血管內治療后出血轉化風險增加及90d不良預后有關。

微血管密度降低、側支血流量不足、功能儲備減少，患者腦微循環(huán)受損，不僅導致腦缺血損傷的進一步發(fā)展，也增加了出血的風險。

腦微出血被認為是腦出血的獨立預測因子。然而，腦微出血是否會增加靜脈溶栓后癥狀性腦出血的風險仍然存在爭議。先前的研究表明，增加了長期服用阿司匹林或華法林患者發(fā)生出血性卒中的概率，2012年進行的一項薈萃分析表明，腦微出血在中風急性期治療后增加了2.3倍的腦出血概率[5]。2014年進行的兩項研究的結果表明，靜脈溶栓后，單個微出血與腦出血無關，而多個微出血的存在增加了腦出血地風險。這些結果表明，應注意腦微出血的數量而增加出血的風險。在另一項研究中，顯示微出血的數量與出血并發(fā)癥的發(fā)生無關。腦微出血患者靜脈溶栓后出現癥狀性腦出血的風險明顯高于無癥狀性腦出血患者;此外，高微出血（出血量≥10）患者的癥狀性腦出血風險顯著高于低負荷患者。由于多發(fā)性微出血會增加腦出血的風險，臨床醫(yī)生可能會放棄靜脈溶栓治療，其與血管內治療后癥狀性顱內出血之間的關系也尚未明確;而且，目前的指南并未將腦微出血本身判定為治療缺血性中風超早期再灌注的禁忌證，未來需要更多大樣本量設計良好的研究，對腦微出血與急性缺血性卒中患者接受血管再通治療后發(fā)生出血轉化及臨床預后之間的關系進一步探討。

1.2 腦小血管病的存在影響缺血性腦卒中的神經功能恢復

腦小血管病的存在可能會阻礙缺血性卒中后神經功能的恢復。缺血性腦卒中3個月和1年后，白質疏松癥的嚴重程度與改良Rankin量表評分的升高有關。有研究對5035例急性缺血性中風患者，根據病情分為大動脈粥樣硬化組、小血管閉塞組或心源性栓塞性中風組，并根據白質體積進行分析。結果表明，16.5%的患者早期出現神經功能損害，3.3%的患者再次發(fā)生腦卒中[6]。排除年齡、卒中嚴重程度、性別和溶栓狀態(tài)的影響，3個月后白質信號升高與改良rankin量表的低分無關。進一步的病情分析顯示：大動脈粥樣硬化性中風患者為39.0%;神經功能早期惡化為19.4%。白質疏松癥的增加與改良rankin量表的改善程度降低有關。腦小血管閉塞性腦卒中患者也表明，更嚴重的白質骨質疏松癥與較低的改良Rankin量表和國家衛(wèi)生研究所（NIHSS）地全國中風量表有關。心源性栓塞性腦卒中患者白質高信號無顯著性差異。研究還發(fā)現，在3個月的隨訪中，無論中風的類型如何，白質骨質疏松癥與中風復發(fā)無關[7]。總之，高白質信號與急性缺血性腦卒中的臨床表現無關。白質疏松癥對不同類型中風臨床療效的影響不同，有待進一步研究。

1.3 腦小血管病的存在影響認知功能

腦小血管病認知功能障礙和血管性癡呆的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。會出現36%～67%的癡呆（包括阿爾茨海默?。┦怯赡X小血管病引起的，50%的血管性癡呆是由腦小血管引起的。因此，腦小血管病是臨床預防和干預癡呆的關鍵環(huán)節(jié)，白質疏松癥與認知功能下降有著顯著的關系[8]。對患者進行5年隨訪，發(fā)現輕度認知功能障礙或癡呆的比例顯著增加。此外，嚴重白細胞減少癥患者認知功能下降的風險明顯高于輕中度白細胞減少癥患者。缺血性卒中和短暫性腦缺血患者的數據，發(fā)現腦卒中發(fā)生一年后基底節(jié)血管周圍間隙的擴大與認知功能障礙無關。大腦微出血的數量和部位與認知功能障礙有關，提示血管性認知功能障礙的早期發(fā)展[9]。

2形成急性缺血性腦卒中的病因

2.1 高血糖

在經血管內治療的急性缺血性腦梗死患者中，非高血糖患者與高血糖患者的血管再通率無明顯差異，而神經功能惡化和病死率卻有顯著差異[10]。國內外研究證實，急性缺血性腦梗死患者經動脈溶栓治療后，高血糖患者神經系統(tǒng)損害更嚴重，死亡率更高。近年來，一些研究證實，高血糖是急性缺血性腦梗死機械性血栓切除術后預后不良的獨立危險因素[11-12]。一項對200名高血糖患者進行的研究，分為糖尿病組和非糖尿病組，發(fā)現非糖尿病患者的不良反應風險大約是糖尿病患者的42倍。在沒有糖尿病病史的患者中，急性血糖升高通常與應激誘導的高血糖有關。研究表明，急性血糖升高對患者預后的影響大于長期慢性高血糖。這是因為應激引起的高血糖，通常與疾病的嚴重程度和不良預后地風險增加有關[13-14]。此外，應激引起的高血糖也可能反映嚴重的炎癥反應或神經內分泌紊亂，而內部環(huán)境因素的紊亂可能是導致臨床預后不良的原因。

2.2 血壓波動

極低或極高的血壓與急性缺血性卒中后的不良預后相關，尤其是在血流重建之前，這可能導致缺血區(qū)腦組織灌注不足。高血壓可導致再灌注損傷、繼發(fā)性腦水腫和出血。有研究發(fā)現，即使在藥物鎮(zhèn)靜期間血壓輕微下降，也會影響接受機械性血栓切除術的患者的臨床預后，與基線相比，平均血壓下降超過10%，術前<85 Hg與預后不良有關。對機械性血栓切除術后血壓對預后影響的研究表明，術后24h內收縮壓升高是術后3個月內死亡率升高和神經功能恢復的獨立危險因素。目前認為，急性缺血性腦卒中后血管內治療后收縮壓升高與顱內出血的轉化密切相關。出血轉化是血管內治療的并發(fā)癥之一，也是導致預后不良的原因之一。為了防止術后顱內出血的發(fā)生，國內學者[15]指出，血管內治療后血壓波動幅度對急性缺血性腦卒中患者的臨床預后有重要影響。研究發(fā)現，在成功的血液循環(huán)重建患者中，術后24小時內血壓波動較大與癥狀性顱內出血（SLCH）地風險增加顯著相關，血壓波動越大，CHS越高。

2.3 圍術期體溫升高

發(fā)燒可能會增加谷氨酸向腦組織的釋放，產生自由基，破壞血液和腦屏障，增加腦腫脹，增加腦組織的需氧量。大量臨床數據表明，在實驗室缺血性中風模型中，當亞低溫是腦保護時，高熱會加劇缺血性中風的發(fā)生率。急性早期中風、體溫升高和中樞藥物（甚至比感染性發(fā)熱更嚴重）是預后不良的預測因素。大約20%的患者在急性卒中后6小時內發(fā)熱，并且由于神經功能降低和影像學檢測擴大，在機械性血栓塞圍手術期可能發(fā)熱。目前需要進一步的研究來驗證在腦卒中治療中血管內缺血預測的相關因素，以便更好地篩選接受靜脈治療的患者，從而改善血管內治療后患者的良好預后。對于預后不良的患者，應充分、仔細地評估靜脈治療，以避免不良反應并發(fā)癥的發(fā)生和預后不良的風險。此外，檢查影響血管內治療預后的相關因素對于解釋臨床預后的可變性至關重要。

3結語

白質疏松癥、無癥狀中風和腦微出血是腦小血管疾病的神經癥狀。在血管再通治療、神經功能恢復、腦卒中復發(fā)和認知功能方面，腦小血管的存在導致腦卒中患者預后不良。深入了解腦血管病的發(fā)病機制，對腦卒中的治療、預后及二級預防具有重要意義。

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